LES TUMEURS PHLEGMONEUSES DE LA CAVITÉ PRÉVÉSICALE

Le phlegmon prévésical ou prépéritonéal, ou phlegmon de la cavité de Retzius, est l'inflammation du tissu ceJluIaire situé en avant et autour delà vessie, dans les points où elle est dépourvue de péritoine. Les lignes semi-circulaires de Douglas en haut, leur adhérence partielle sur les côtés avec le bord externe de la gaine des muscles droits, impriment de bonne heure à cette inflammation les caractères d'une tuméfaction assez bien limitée en général, faisant saillie à l'hypogastre, dans une région accessible à l'exploration, étendue depuis les branches du pubis en bas, les bords externes des muscles droits en dehors, et la partie inférieure de la région ombilicale en haut.

Cette affection est rare : en additionnant tous les cas que j'ai pu recueillir dans les différentes publications, les observations qui ont été obligeamment mises à ma dispositon, j'arrive seulement à un total de 43 cas, comprenant des faits très-différents les uns des autres et que j'ai soin de ranger par séries distinctes.

Ils peuvent se décomposer de la manière suivante :

1° Phlegmons idiopathiques, 27.

2" Phlegmons symptomatiques ou propagés, 16.

Ce nombre est fort peu considérable, comparé à la fréquence des inflammations péri-utérines ou péri rectales; l'influence de la vessie sur le développement des phénomènes inflammatoires paraît beaucoup moins grande que celle de l'utérus ou du rectum,

ETIOLOGIE.

A.. — DES TUMEURS PHLEGMONEUSES IDIOPATHIQUES.

L'âge et le sexe paraissent exercer une influence non douteuse sur le développement spontané du phlegmon prévésical. C'est dans la jeunesse et la première partie de la vie que sa fréquence est surtout marquée : le plus jeune de nos sujets avait 8 ans, et le plus âgé 31 ans. Entre ces deux extrêmes on trouve tous les âges intermédiaires, avec une majorité accentuée entre 22 et 25 ans. Dans les cas où l'âge exact n'est pas noté, l'observation commence toujours par ces mots : jeune Ixomme^ jeune soldat, etc.

Le sexe joue sans doute aussi un rôle considérable, car sur27cas, nous ne relevons que 4 femmes, dont une petite fille de 8 ans, chez lesquelles l'inflammation semble s'être primitivement développée dans l'espace prévésical, sans avoir été précédée d'un phlegmon de la fosse iliaque.

Quatre fois l'affection s'est développée chez de jeunes soldats; l'observation si souvent citée de de La Motte a été prise sur un soldat.

L'influence des autres professions est fort douteuse.

On trouve un traumatisme nettement indiqué dans les antécédents de plusieurs malades ; dans une observation douteuse de Bourrienne, un soldat, voulant soulever une caisse pesante qu'il ne put maintenir, eut la paroi abdominale froissée, et vit à la suite de cette contusion se développer un vaste abcès. Une femme de 26 ans, observée par Boyer, fit une chute de 6 pieds de haut au deuxième mois de sa grossesse, et éprouva à la région hypogastrique, six

semaines après son accident, les premières douleurs annonçant la formation de deux abcès qui donnèrent issue à de l'urine. — Un jeune homme de 20 ans(obs. XXVII) avait reçu, dans la région hypogastrique, trois ans avant la formation de son abcès, un coup qui l'avait arrêté pendant quelque temps. — Un dragon (obs. XXVI) éprouvait quelque temps avant les signes du phlegmon, des douleurs sourdes dans le bas-ventre, qui s'exagéraient par les exercices de l'équitation et du gymnase.

M. Dumas (1) invoque comme cause les bains de mer, soit parla fatigue de la natation, soit par le choc direct des vagues, chez un garçon de 11 ans qui passait journellement plusieurs heures dans l'eau.

Dans un cas le malade attribuait le développement de sa tumeur hypogastrique à une chute qu'il avait faite huit mois auparavant. Ce même malade, observé en 1877, avait reçu pendant la guerre de 1870 une balle qui avait pénétré au niveau de la fesse, dans l'intérieur du bassin, et s'y était perdue.

Il me semble bien difficile d'admettre, comme un traumatisme, « une sorte de contusion du tissu cellulaire prépéritonéal, contusion produite par la contraction brusque et désordonnée des muscles abdominaux dans les atteintes de coliques violentes» (2) (Gérardin).

Dans un grand nombre de cas, en effet, des troubles digestifs variés semblent avoir précédé l'explosion du phlegmon, et plusieurs observateurs ont signalé cette coïncidence et cherché même à établir entre les accidents une

(1) Du phlegmoa profond des parois abdominales, (Montpellier médical, 1877, t. XXXVIII, p. 97.)

(2) Recherches sur la cavité prépéritoniale de Retzius et sur son inflammation, th. de Paris, 1879, p. 31.

relation de cause à effet. Dans son mémoire, M. Bernutz écrit : « Faut-il nier tout rapport de causalité entre les affections intestinales et le développement du phlegmon, ou admettre entre eux une corrélation dont la cause reste inconnue. Cette dernière opinion nous paraît la plus admissible, parce qu'il semble y avoir plus qu'une simple coïncidence dans cette fréquente succession d'actes morbides, siégeant dans des organes qui appartiennent au même système, et parce qu'il n'y a pas nécessité absolue de comprendre le mécanisme d'actes pathologiques pour qu'on puisse les admettre, lorsqu'ils reposent sur des faits assez nombreux. » (1).

Ces troubles digestifs semblent avoir surtout pour siège l'intestin : on trouve notée une dysentérie ancienne suivie pendant longtemps de coliques passagères et violentes (obs. XVIII), de la constipation (obs. XIV), des coliques violentes sans cause connue ; une dyspepsie ancienne (obs. XXIV), une indigestion et un embarras gastrique (obs. XXIII). C'est peut-être aussi le voisinage du tube intestinal altéré qui motive et explique la fréquence du phlegmon prévésical dans le cours ou le déclin de la fièvre typhoïde (obs. I et IX).

Nous avons cherché, dans l'analyse de ces dernières observations, à ne pas confondre les phlegmons développés dans la game des muscles grands droits de l'abdomen à la suite d'épanchements sanguins, avec les phlegmons plus profonds qui ont leur siège en arrière de ces mêmes muscles, dans le tissu cellulaire sous-jacent. Or, en laissant de côté ces faits d'inflammation de la paroi par des hémorrha-

(IJ Phlegmons de la paroi antérieure de l'abdomen, archiv. gén. de méd., juin 1850, p. 129-290.

Bouilly. 2

gies suppurées, il existe à mon avis de véritables phlegmons de la cavité de Retzius, survenant dans le cours ou au déclin de la fièvre typhoïde, par un mécanisme qui ne nous est pas connu.

M. Arnould (1) est disposé à rapporter les inflammations du tissu cellulaire abdominal à des troubles digestifs survenant chez les jeunes soldats par le changement de régime, et il admettrait volontiers que l'irritation part du cœcum pour se propager de là au tissu voisin par continuité de tissu. Il invoque dans un cas, à l'appui de cette pathogénie, la constipation opiniâtre qui aurait précédé le phlegmon prévésical, et le siège d'une plaque d'induration plus étendue à droite qu'à gauche. Cette explication ne peut, à mon sens, s'appliquer que dans un petit nombre de cas, les faits sur lesquels elle repose, c'est-à-dire la constipation et le siège plus étendu de la tumeur du côté droit étant eux-mêmes exceptionnels.

Le professeur Guyon (2), sans s'expliquer sur la pathogénie des accidents, constate aussi la fréquence des troubles digestifs, et se montre disposé à reconnaître leur influence sur la production des phlegmons prévésicaux.

On ne s'explique guère mieux comment la blennorrhagie peut être cause de l'inflammation de cette région, à moins d'admettre (Reliquet (3) qu'il s'agit d'une inflammation de la vésicule séminale ayant déterminé une péricystite, ou d'une épididymite (Faucon (4) ayant enflammé le tissu cellulaire sous-péritonéal par propagation au cordon. Il s'agit véritablement dans ces faits de phlegmons secon-

(1) Bulletin médical du Nord, 1877, n" 6.

(2) Gaz. des Hôpitaux, juillet 1879.

(3) Union médicale, 26 janvier et 5 mars 1878.

(4) Archives génér. de médecine, 1877,

daires ayant succédé à l'inflammaLion primitive d'un organe voisin, et n'ayant pas du reste pour siège originel la cavité prévésicale.

Mais, d'après M. Duplay (1), la blennorrhagie pourrait avoir une véritable influence générale sur l'organisme, et favoriser ainsi la production du phlegmon sous-péritonéal. «J'ai souvenir d'avoir vu un malade atteint, dans le cours d'une blennorrhagie, d'une inflammation suppurative du tissu cellulaire sous-péritonéal, exactement limitée à la région hypogastrique, et qui ne présentait aucune autre complication inflammatoire, si ce n'est une légère cystite du col. Quoique le développement du phlegmon sous-péritonéal puisse encore, dans ce cas, s'expliquer par la propagation de l'inflammation de la vessie au tissu cellulaire prévésical, cependant on ne saurait se refuser à admettre une sorte d'influence générale qu'on est bien forcé d'accepter pour expliquer certaines manifestations éloignées de la blennorrhagie s (Follin et Duplay).

Dans une observation déjà ancienne (2), Castéro, chirurgien de l'hôpital civil et militaire de Lunéville, voyant chez un soldat porteur d'un chancre et d'un bubon à droite se développer une douleur et une tuméfaction hypogastrique, augmentant à mesure que le bubon se dissipait et proportionnellement, se demande si l'abcès qui était situé autour de la vessie n'était pas venu par sympathie à la disparition du bubon ou par propagation de l'inflammation de la essie au tissu voisin (?).

Pour ma part, je serais disposé à croire que dans ces faits (Castéro, Duplay), il n'y a qu'une simple coïncidence entre les deux affections, étant donnée la grande fréquence

(1) Traité élément, de pathol. ext., t. V, p. 758.

(2) Archives générales médecine, 1'-° série, t. XX, p. 262.

de la blennorrliagie et du bubon, et l'extrême rareté du phlegmon prévésical compliquant l'inflammation de l'urèthre ou des ganglions.

L'état puerpéral semble aussi prédisposer à cette même maladie; nous rapportons deux cas dans lesquels l'affection semblait bien limitée dès le début au tissu prévésical et s'était comportée avec toules les allures des collections de cette région. Dans un cas les accidents éclatèrent au huitième jour, après un heureux accovichement, par une diarrhée laiteuse (1); dans le second, la tumeur hypogastrique se développa quelque temps après un avortement et s'ouvrit à l'ombilic et dans la vessie (2).

Le phlegmon semble pouvoir^ bien que rarement, marcher des parties superficielles vers les couches profondes : chez un adulte (Dumas, loc. cit.), un intertrigo de l'ombilic ayant déterminé de violents grattages aurait enflammé de proche en proche le tissu cellulaire profond de la région.

Enfin, la cavité de Retzius, comme les cavités séreuses et le tissu cellulaire en général, peut être aussi le siège de dépôts métastatiques dus à l'infection purulente. Je dois à mon ami, le D' Budin, la relation d'un fait de ce genre, que je rapporte plus loin.

Souvent la cause du phlegmon prévésical nous échappe tout à fait et l'on ne sait à quoi rattacher sa production.

(1) Lepelletier. Journal de médecine, 1875. p. 496.

(2) Sainz-Blaquez. Gaz. médic, 1848, p. 55.

B. — DES TUMEURS PHT.EGMONEUSES SYMPTOMATiQ.UES d'uNE LÉSION DE VOISINAGE OU PROPAGÉES d'uNE RÉGION ADJA- CENTE.

Les rapports intimes qui existent entre le tissu cellulaire prévésical et une partie des voies urinaires, la communication facile de ce tissu avec celui qui tapisse les fosses iliaques expliquent la fréquence assez grande des tumeurs phlegmoneuses de la cavité de Retzius symptomatiques d'une lésion de voisinage ou propagées d'une région adjacente. Nous aurions pu. à la rigueur, négliger ce côté de la question et ne considérer ces faits que comme une complication d'affections voisines; mais, dans bon nombre de cas, la tumeur hypogastrique prend un développement si considérable, impose à l'affection une physionomie si particulière et entraîne par elle-même des indications thérapeutiques si nettes, qu'il nous a semblé impossible de distraire ces faits de notre étude. L'examen détaillé des observations justifiera amplement cette manière de voir,

L'âge et le sexe perdent ici complètement le rôle important qu'ils jouent dans la prédisposition au développement du phlegmon prévésical d'origine spontanée . L'analyse des faits nous montre, en effet, que sur 20 cas que nous avons pu recueillir, 11 ont trait à des hommes et 9 à des femmes, c'est-à-dire que la proportion est à peu près égale. Le sexe n'a plus d'influence qu'au point de vue de l'organe primitivement affecté ; chez l'homme, les lésions primitives de la vessie sont en majorité , chez la femme, les inflammations primitives utérines ou péri-utérines prédominent.

La cystite chronique compliquant l'hypertrophie prostatique ou le rétrécissement de l'urèthre donne lieu à une inflammation prévésicale, à une péricystite qui peut, dans nombre de cas, n'entraîner que l'induration avec épaississement et adhérences du tissu cellulaire, mais peut aussi devenir suppurative et être suivie de la formation de volumineux abcès. Le tait avait déjà été observé par Chopart (1) : « Le pus qui provient de l'irritation et de l'inflammation de la tunique externe de la vessie s'amasse le plus ordinairement dans le tissu cellulaire voisin. L'abcès ou le dépôt qu'il forme peut, suivant le siège qu'il occupe, s'élever da côté du pubis et même de l'ombilic, se porter vers le périnée ou même se montrer en même temps dans ces deux régions, quand la collection purulente est considérable. »

Lassus (2) indique aussi que les abcès phlegmoneux qui se forment dans la partie antérieure du tissu cellulaire du péritoine ont ordinairem'ent pour origine une violente inflammation du rectum ou de la vessie, et il donne le conseil de les ouvrir de bonne heure.

A fortiori^ en sera-t-il de même quand la vessie ulcérée spontanément (Duplay, ou par des calculs verse dans tissu cellulaire ambiant l'urine ouïes corps étrangers ? Ceux-ci deviennent eux-mêmes cause d'irritation, déterminent un travail d'élimination, et peuvent être expulsés spontanément ou retirés au milieu du pus, à travers la paroi abdominale antérieure perforée.

Les inflammations de la prostate se propagent beaucoup

(1) Traité des maladies des voies urinaires, t. 1, p, 454.

(2) Pathologie chiiuigicale. Paris, 1806, t. I. p. 143.

plus rarement à la région prévéaicale et les raisons en sont faciles à saisir : bridée en haut par les ligaments pubiovésicaux, sur les côtés par les replis pubio-rectaux, l'inflammation se porte en arrière du côté du rectum, et n'a que peu de tendance à franchir les limites latérales et supérieures de la loge prostatique. Nous ne trouvons que deux cas où cette étiologie puisse être nettement invoquée.

Même remarque pour la séminalite développée dans le cours d'une blennorrhagie mal soignée (Reliquet), et pour l'épididymite de même origine (Faucon), où le tissu cellulaire prévésical n'est envahi que tout à fait secondairement.

Chez la femme, la tumeur phlegmoneuse de la cavité de Retzius n'est souvent autre chose que la propagation d'un phlegmon du ligament large ou plutôt du tissu cellulaire de la fosse iliaque, se développant dans les mêmes conditions que ce dernier, c'est-à-dire après l'accouchement. En général, les phénomènes inflammatoires éclatent dans les premiers jours qui suivent celui-ci (au 12® jour, Boyer, Degranges) (1) ; ils peuvent aussi éclater à longue échéance lorsque la pelvi-péritonite a laissé dans le petit bassin un feu qui couve sous la cendre et qu'une faible excitation peut attiser. Chez une malade observée par M. Marotte et à qui M. Gosselin dut ouvrir un abcès prévésical, une pelvi-péritonite, suite de couches, avait laissé longtemps dans la fosse iliaque une tuméfaction dure et appréciable au toucher, et dix-huit mois plus tard éclata le phlegmon prévésical (2).

(1) Boyer. Traité des maladies chirurgicales, 1824, t. VII, p. 519. Degranges. Gaz. des hôpitaux, 1848, p. 376, (2) Union médicale, 2 juin 1864.

Je laisse de côté à dessein les diverses opinions relatives à la pathogénie de ces tumeurs phlegmoneuses consécutives à l'accouchement; je ferai remarquer seulement que, dans l'adéno-phlegmon juxta-pubien, décrit par M. Alph. Guérin, les signes cliniques répondent en partie à ceux du phlegmon de la cavité prévésicale ; on y constate une tumeur semblant faire corps avec la paroi abdominale profonde, pouvant remonter environ jusqu'à l'ombilic et, par sa partie inférieure, s'enfonçant dans le petit bassin.

Mais, dans tous ces cas, la tumeur est primitivement latérale ; elle a manifestement son point de départ, quel qu'il soit, au-dessus de l'arcade crurale, et si elle vient se placer au devant de la vessie, ce n'est que tout à fait d'une manière secondaire.

En outre, le toucher vaginal ne permet pas de méconnaître l'origine para-utérine de l'inflammation.

Une autre conséquence de la grossesse et de l'accouchement, l'inflammation de la symphyse pubienne peut aussi donner lieu à la formation d'un abcès dans la cavité adjacente et se révéler par une tumeur, qui peut acquérir le volume d'une noix de coco (1) ; de même la nécrose spontanée du pubis (2) et la fracture du bassin avec écartement des surfaces articulaires de la symphyse pubienne (3).

Enfin je mentionne à titre exceptionnel un cas de tumeur phlegmoneuse symptomatique de la présence d'un corps étranger (un projectile de guerre) venu se loger au devant

(1) Dr Gordon. Boston médical and surgical journal.

(2) D' Ercole Galvagni. Riv. Clin., t. VU, 1868; et Schm. Jahrb, 1869, Heft. I, p. 56.

(3) Gueneau de Mussy. BuUet. Soc. anat., t. XIV, p- 10, mars 1839. Id. BuUet. Soc. anat., 2» série, t. X, pp. 263, avril 1865.)

de la vessie, et qui plus tard tomba dans la cavité de ce réservoir et en fut extrait par la taille latéralisée (1).