ANATOMIE PATHOLOGIQUE

La guérison étant la règle dans l'immense majorité des cas, ce n'est que tout à fait exceptionnellement que l'examen cadavérique des lésions a pu être pratiqué. Dans le nombre assez considérable de faits que nous avons pu recueillir, nous ne trouvons que deux autopsies à la suite de tumeurs phlegmoneuses idiopathiques de la cavité de Retzius. Ce sont les cas extraits par M. Const. Paul des Archives de Virchow. Les détails y sont donnés avec tant de soin au point de vue du siège exact des lésions, que nous ne pouvons mieux faire que de rapporter in extenso le^ résultats de ces examens cadavériques (2).

Observation I.

Fièvre typhoïde. Phlegmon prévésical. Suppuration. Mort. Autopsie.

Chez un homme de 24 ans qui fut reçu le 4 juillet 1861 à l'hôpital de Marie-Magdeleine, à Saint-Pétersbourg, il survint le 31 juillet, pendant le cours d'une fièvre typhoïde, une douleur dans le ventre au-dessus de la symphyse. La paroi abdominale semblait en cet endroit être soulevée par la vessie distendue. La tumeur était douloureuse, dure et donnait à la percussion un bruit sourd. Le malade pouvait uriner sans difficulté et l'exploration de la

(1) Larrey. Clinique chirurgicale, 1829, t. II, p. 585.

(2) Wenzel Gruber, de St-Petersb. Wirchows, arch. Band XXIV, l" et 2« heft, 1862. Uber abcess in cavum preperitonale Retztiiet C. Paul. Soc. anat. de Paris, 1862, t. VU, p. 318.

vessie par un cathéter la montra libre et ne fit rien constater d'anormal. Les forces du malade diminuèrent, il apparut des traces de scorbut.

Jusqu'au 25 août la tumeur varia de grosseur et de sensibilité.

Les accès fébriles ne survinrent pas du 13 juillet jusqu'au dernier jour. Il y avait des jours où le malade se sentait mieux et pouvait même se promener.

A partir du 25 août la tumeur devint fluctuante, l'état du malade redevint mauvais, les forces diminuèrent de plus en plus.

Le 7 septembre. On trouva la tumeur affaissée, le malade tout à fait épuisé, sans connaissance. La mort survint le soir du même jour.

A l'autopsie, on trouve une tumeur singulière, clairement limitée, ovale, située dans la paroi antérieure du ventre au-dessus de la symphyse du pubis.

La peau a sur les extrémités inférieures des taches de scorbut. La tumeur située au-dessus do la symphyse qui la veille était considérable, est affaissée vers le haut.

Le crâne n'a pas été ouvert.

Le cœur n'est pas altéré. Le poumon droit est soudé à la paroi thoracique : il est le siège d'une hépatisation rouge dans la partie postérieure et inférieure du lobe inférieur ; dans le reste il y a de l'œdème aigu.

Dans la plèvre gauche il a plusieurs livres de liquide séreux.

L'abdomen est gonflé. Dans la cavité abdominale il y a une grosse quantité d'un exsudât séreux jaune-rouge. Sur les intestins par places, et sur les parois abdominales, il y a une couche de fibrine coagulée qui colle les intestins les uns contre les autres et contre la paroi abdominale. Dans la cavité du bassin il y a du pus véritable qui provient de la tumeur placée dans la paroi abdominale antérieure. Le péritoine a partout des marques inflammatoires. Les intestins sont dilatés par des gaz et des fèces, l'S iliaque est soudé fortement par sa convexité avec un point de la paroi abdominale qui correspond à peu près au milieu de la tumeur susdite. Au niveau et au-dessous de cette place, on fait sourdre à la pression du pus de l'abcès. Par des tractions plus fortes on peut décoller rS iliaque de la paroi abdominale, et alors on a sous les yeux la petite ouverture qui laissait passer le pus. Sur la

muqueuse de la fin de l'iléon, il y a trois ou quatre ulcérations typhoïdes en voie de guérison. La vessie qui contenait une médiocre quantité d'urine est complètement normale, mais elle est soudée à presque toute la partie inférieure de la symphyse et des branches descendantes du pubis.

Pour faire un examen plus complet de la tumeur, on fit une section sur la partie moyenne abdominale antérieure à partir de l'ombilic et sur la paroi antérieure du bassin en y comprenant les organes du bassin.

La tumeur affaissée aussitôt par l'écoulement de la majeure partie du pus dans la cavité du bassin, peut se clairement limiter.

Elle se trouve en partie au devant de la symphyse dans la région hypogastrique et en partie dans la région ombilicale. Elle s'étend jusqu'à 2 pouces 1/2 au-dessous du cordon et en bas jusqu'au milieu de la hauteur de la symphyse et devient petit à petit plus large à sa terminaison supérieure. Au niveau du bord supérieur de la symphyse, elle s'étend jusqu'aux tubercules du pubis. Plus loin, au niveau de la paroi abdominale elle s'étend transversalement aussi loin que les muscles droits de l'abdomen. Elle a nne hauteur de 5 pouces, dont 3 pouces 3/4 se trouvent au-dessus de la symphyse, et 1 pouce 1/4 au devant d'elle.

Sa largeur est à son extrémité inférieure au devant de la symphyse de 3/4 de pouce à un pouce, et à son extrémité supérieure ie 3 pouces .3/4 à 4 pouces. Elle a la forme d'un ovale à petite •:-itrémité inférieure. La peau qui recouvre la tumeur est normale, la couche superficielle du tissu conjonctif sous-cutané est intacte La couche profonde a par ci par là des points hémorrhagiques. Elle est amincie sur la ligne médiane, et sur les côtés elle est ■paissie et fortement unie à la gaine des muscles droits ouverts -ar la ligne médiane.

L'adminiculum de la ligne blanche manque entre ces deux muscles et se trouve dans une cavité purulente qui occupe la partie inférieure de la gaine des muscles droits et la cavité prépéritoléale.

La cavité a en avant 4 pouces de haut, dont une partie de 3 pouces est située au-dessus de la symphyse, et une partie de 1 pouce an devant de cette symphyse. En arrière elle a 3 pouces de haut Hur lesquels 2 pouces 3/4 sont au-dessus de la symphyse et 3/4 de

pouce derrière la symphyse. Elle s'étend en arrière jusqu'aux replis semi-lunaires de Douglas. Comme largeur elle a au devant de la symphyse 1/2 pouce. Au bori supérieur de la symphyse 1 pouce 1/4, et au-dessus elle prend petit à petit 2 pouces 3/4, puis 3 pouces. La profondeur la plus grande au-dessus delà symphyse donne 1 pouce 1/2 à 2 pouces ; on y trouve une quantité de pus rouge gris décoloré; le tissu conjonctifde la cavité prépéritonéale csten train de se transformer en pus aussi bien que la partie interne des muscles droits qui sont détruits tous deux dans une longueur de 1 pouce 1/4 et une largeur de 4 pouces 1/4.

Dans le haut c'est surtout la gaine et dans le bas les muscles que le pus aminés. Le périoste qui recouvre le pubis et la symphyse est encore conservé. La paroi antérieure était formée sur la ligne médiane, par le tissu cellulaire sous-cutané, sur le côté par la partie interne du feuillet antérieur de la gaine des muscles droits. La paroi postéro-inférieure était formée par la cavité prépéritonéale, par le sommet de la vessie, le sommet de la sj-raphyse et les pubis, depuis leur symphj^se jusqu'à leurs tubercules. Le prolongement placé au devant de la symphyvse était limité en avant par la portion externe des muscles droits et des muscles obliques externes de l'abdomen.

Du côté gauche, aune certaine distance de la ligne médiane, dans le tiers supérieur de la paroi postérieure de la cavité prépéritonéale, il y a une petite ouverture large de 2 lignes par où l'abcès communiquait avec la cavité du ventre, et le pus se vidait dans la cavité du bassin. L'ouverture se trouve dans le milieu d'uue petite dépression qui s'était faite avant la rupture du péritoine par ulcération du fascia transverse qui forme la paroi postérieure de la cavité prépéritonéale .

Observation II.

Phlegmon prévésical. Mort. Autopsie. Fusées purulentes vers le bassin et le périnée.

Dans l'hôpital de Marie-Magdeleine, à Saint-Pétersbourg, mourut, en septembre 1860, un homme atteint d'un abcès de la région

lUio-périncale iiui s'était fait jour par le rectum, et qu'on avait pris pour uu iléus. A l'autopsie on ne trouva aucun exsudât liquide dans la cavité abdominale, pas de pus provenant de la cavité prépéritonéale, seulement une légère couche d'un exsudât fibrineux sur les intestins et quelques prolongements fins, se rompant facilemont, qui unissent la paroi postérieure de la cavité prépéritonéale à rS iliaque et à la partie terminale de l'iléon.

Au-dessus de la vessie, dans la paroi postérieure de la cavité prépéritonéale, il y avait un grand trou ayant transversalement 2 pouces et verticalement 1 pouce 1/3, qui faisait communiquer la cavité prépéritonéale avec la cavité péritonéale. La cavité prépéritonéale se prolongeait dans une cavité située entre la paroi antérieure du bassin et la vessie, et descendait jusqu'à la prostate. Delà cavité commune partaient deux foyers sous le péritoine.

L'un d'eux se portait à droite et se partageait en deux prolongements dont l'un antérieur, s'étaii frayé un passage dans le canal crural, le postérieur dans la fosse iliaque entre le péritoine et le fascia iliaca, jusqu'à l'union du csecum avec le péritoine. L'autre prolongement se portait à gauche, passait par la grande échancrure sciatique dans la région fessière jusqu'au grand trochanter. Au fond de la cavité, de chaque côté contre la prostate, dans le diaphragme fibro-charnu du bassin, il y avait un trou plus grand. Ces deux trous conduisaient dans une cavité située dans la région ano-périnéale et comprenant le creux ischio-rectal et le triangle périnéal. De cette cavité il y avait une communication avec le rectum à travers la région prostatique de cet intestin. La cavité commune était vide. La contre-cavité droite contenait seulement un peu de pus. Le prolongement di'oit et le prolongement gauche dans la partie en dehors du bassin, et la contre-cavité gauche, étaient remplis dé pus. La vessie était rétractée, mais pas altérée. La prostate et le rectum au-dessus de la perforation étaient normaux ; l'épine iliaque gauche était dépourvue de son périoste.

Nous n'insistons pas sur les détails si précis de cet examen, oîi l'auteur a noté avec le plus grand soin les dimensions du foyer, ses rapports, les parois qui le circonscrivent, les fusées purulentes dont il est le point de départ.

La lecture de ces observations en apprend plus que toutes les descriptions possibles.

Dans les deux cas, la complication mortelle a été l'envahissement par le pus de la cavité péritonéale, et, dans chaque fait, la perforation s'est produite au même point sans que nous puissions trouver une raison anatomique suffisante du siège de la lésion ; elle existait au-dessus de la vessie, dans la paroi postérieure de la cavité prépéritonéale, large dans une observation, étroite dans l'autre.

Nous rapprocherons ici, pour l'unité de la description, les lésions constatées à l'autopsie chez les sujets atteints de tumeurs phlegmoneuses prévésicales symptomatiqucs d'une lésion de voisinage. Les désordres sont trop analogues à ceux que nous avons observés dans le phlegmon idiopathique pour que leur description ne soit pas rapprochée.

Chez une malade (1) présentant, à l'autopsie, les diverses lésions de la fièvre puerpérale, on constate « en dehors de la cavité péritonéale et seulement séparée par le péritoine et une membrane propre, une cavité donnant issue à 200 grammes de sanie noirâtre, dans laquelle on trouve des caillots sanguins volumineux, 150 grammes environ. La surface intérieure de la cavité est inégale, comme plissée ; on y voit des élevures analogues aux colonnes charnues du cœur. La partie inférieure de cette cavité s'avance sous le pubis, règne sur la face antérieure de la vessie; la matrice y proémine en arrière et à gauche ; un infundibulum s'étend jusqu'au rectum. »

Chez un vieillard atteint d'hypertrophie prostatique (2) et de prostatite suppurée, le tissu cellulaire sous-péritonéal

(1) Desgranges. Gaz. hopit, 1848, p. 376.

(2) Gaz. hop., 1864, p. 242.

était épaissi et induré par places et renfermait une dizaine de poches remplies de pus bien lié qui le séparaient de la vessie, près du col vésical, à la partie antérieure.

Les mêmes lésions prévésicales et périvésicales sont signalées dans le câs de perforation, soit calculeuse (Prescott Hewett), soit spontanée (Duplay) de la vessie. Je rapporte l'autopsie intéressante due à ce dernier observateur :

La paroi abdominale est divisée par deux incisions, l'une verticale, l'autre horizontale.

On pénètre alors dans une vaste cavité occupant toute la région hypogastrique, contenant des gaz infects et une petite quantité d'un liquide brunâtre, foncé. Cette cavité est limitée en avant par les muscles abdominaux en partie détruits et réduits à un putrilage noirâtre, gangréneux.

En arrière et en haut, par une membrane épaisse, de couleur brunâtre, grisâtre par places, recouverte d'un pus épais et adhérent, présentant une surface inégale, ramollie. Celte membrane, qui isole complètement la collection purulente des intestins et de la cavité péritonéale absolument saine, paraît être constituée par le péritoine lui-même séparé des muscles abdominaux.

Le fond de cette vaste collection répond à la vessie, et en insufflant celle-ci par l'urèthre, on s'assure immédiatement de l'existence d'une perforation établissant une communication entre la cavité anormale et la vessie .

La collection purulente présente en outre des prolongements considérables le long des parois postérieure et latérale de l'abdomen. En arrière et à gauche, le péritoine est décollé depuis la fosse iliaque jusqu'au diaphragme et depuis la colonne vertébrale jusqu'au niveau du flanc gauche.

La collection purulente a fusé sous le rein gauche, dont la face antérieure est saine. Au niveau des ouvertures costales du diaphragme, le muscle présente en plusieurs points, la même altération gangréneuse qui existait au niveau des muscles de la région abdominale antérieure ; le tissu musculaire est noirâtre, ramolli au point de se déchirer sous le moindre effort, et, sans que l'on

puisse nettement constater le siège d'une perforation, on peut admettre qu'elle existait, car la plèvre du côté gauche renfermait une certaine quantité du même liquide brunâtre gangréneux qui formait la collection hypogastrique.

Du côté droit, même décollement du péritoine, remontant le long de la fosse iliaque, passant au-dessous du caecum, du rein droit et arrivant jusqu'au voisinage du diaphragme, mais sans l'atteindre. De ce côté le même liquide brunâtre a fusé en petite quantité par le canal inguinal et commençait à s'infiltrer le long du cordon spermatique.

Dans la plèvre gauche, on constate un épanchement brunâtre. La plèvre droite est saine ainsi que le poumon. L'urèthre ne présente aucune lésion. La prostate est volumineuse. Pas de suppuration du tissu prostatique. La vessie offre les lésions habituelles de la cystite chronique.

Enfin en haut et à droite de la vessie se trouve une perforation large comme une pièce de cinquante centimes, assez régulièrement arrondie, à bords amincis, et ulcères du côté de la muqueuse. Cette perforation communiquait avec la cavité anormale développée à la région hypogastrique.

Les désordres sont loin d'être, en général, aussi étendus que dans ce cas où la présence d'une urine altérée imprima aux lésions un caractère de gravité et d'extension tout particulier. Le phlegmon peut s'arrêter pour ainsi dire à sa première période, et le désordre ne consiste alors que dans un engorgement et un épaississement du tissu cellulaire pariétal formant une couche indurée, qui peut acquérir jusqu'à 3 centimètres d'épaisseur (1).

^1) Petrequin. (Exam. medic., 1842, in th. Pouliot, 1868, p. 29.)