LA PONCTION LOMBAIRE

Tout au long du précédent chapitre il n’en a pas été question : si nous la plaçons ici au premier rang, c’est pour l’éliminer. Quelque précieuse qu’elle puisse être dans certaines affections, c’est une méthode dont il faut savoir se passer lorsque la tumeur cérébrale est

- certaine ou même seulement possible.

A) Les renseignements qu’elle donne ne sont pas absolus.

19 La réaction hypertensive type est caractérisée par la dissociation albumino-cytologique du liquide céphalo-rachidien classique depuis les travaux de BaBinski, NAGEOTTE et la thèse de MESTREZAT, avec accessoirement une légère augmentation du sucre.

AYALA, de Rome, qui fait systématiquement la ponction lombaire dans les tumeurs qu'il observe, a publié ses résultats à propos de 157 cas dans la Revue de Neurologie en 1928 : l’albuminorachie ne serait augmentée que dans 60 % des cas, la réaction cellulaire classiquement absente se verrait dans 30 % des cas. On est donc loin du schéma habituellement cité.

Par ailleurs, 1l signale la xanthochromie une fois sur cinq et donne un coefficient, le « quotient rachidien ».

volume extrait X pression finale

pression initiale

qui permet de différencier arachnoïdite et tumeur. Ces conclusions paraissent assez personnelles et, comme l'indique RoGEr dans la Revue de Neurologie de 1934, si la réaction cytologique est assez fréquente elle est le plus souvent discrète — sauf pour les neurospongiomes ayant envahi les méninges (thèse de VERDUN) ou les tumeurs irradiées (Roussy). Dans celles de nos observations où ces examens ont été pratiqués avant l'entrée, le taux de l’albumine s’est montré le plus souvent autour de 50 à 60 centigrammes (une seule fois 2 grammes : obs. 14, glioblastome

DS

de l’hémisphère cérébral) ; assez souvent existaient quelques éléments blancs, de 3 à 10 (une seule fois 200 : obs. 31, neurospongiome du trone cérébral).

20 Par contre, le chiffre de la tension au manomètre de CLAUDE possède une valeur certaine. M. BÉRIEL, dans la thèse d’Asrruc en particulier, a bien montré que, sensiblement normale dans les méningiomes, la pression s'élevait dans les gliomes à des chiffres considérables : 40, 60, 90 ou même plus.

Mais le méningiome est exceptionnel chez l’enfant et ce qui compte chez lui, c’est la localisation de la tumeur autant que sa nature presque toujours gliomateuse.

Nos observations personnelles sont, à ce point de vue, en accord avec les données classiques : ce sont les tumeurs de la fosse postérieure et, en particulier, de la ligne médiane qui donnent les taux les plus élevés (50 à 60 le plus souvent) ;-par contre, la pression est sensiblement normale dans les tumeurs du tronc cérébral (seule l’obs. 256 fait exception). Enfin un chiffre élevé n’est pas caractéristique du néoplasme : le plus élevé (90) concerne une arachnoïdite du IVme ventricule (obs. 59).

B) Mais surtout la ponction lombaire peut entraîner

des accidents graves et même mortels.

Telle est la cause de sa défaveur croissante.

AyYALA seul n’aurait jamais eu d’accident ; mais ceux-ci signalés par KrônIG dès 1900, sont bien étudiés dans la thèse d’Asrruc : troubles bulbaires, accidents de blocage dans l’étiologie desquels les Américains ont mis en lumière le mécanisme de l’engage-

ment dans le trou occipital des amygdales cérebelleuses le plus souvent.

Aussi, M. Bériez, en 1920, conseille-t-1l de multiples précautions : mettre toujours le malade en position couchée, adapter le manomètre avant perforation de la dure-mère, ne rien évacuer si la tension est au-dessus de 50. Pratiquement, l’opinion générale actuelle est plus prudente encore et proscrit formellement la ponction lombaire.

C) L'utilisation de la ponction sous-occipitale n’apporte aucun avantage; elle est susceptible de provoquer les mêmes accidents et, dans les blocages, le chiffre tensionnel qu'elle donne, comme celui de la ponction lombaire, peut ne pas répondre à la pression intra-ventriculaire vraie.

Reste donc la ponction ventriculaire, précise, et à laquelle les mêmes reproches ne sauraient être adressés : mais la voie transorbitaire de M. BÉRIEL n'est guêre utilisée, la trépanation occipitale habituelle en fait une véritable intervention chirurgicale qui ne sera le plus souvent que le premier temps de la ventriculographie.

$ 2. L'EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE

Il est, par contre, capital; ses indications ne demandent pas à être précisées : on doit le faire dans tous les cas, en dehors même de troubles subjectifs tels que baisse de l’acuité ou plus exceptionnellement hallucinations.

Nous ne pouvons citer ici les innombrables travaux

parus sur la question : on trouvera dans la Revue de Neurologie de 1928 les deux rapports fondamentaux de BozLak sur « Les troubles oculaires des tumeurs cérébrales », et d’HarrTMAx sur leur « valeur localisatrice ».

À) L'examen du fond d'œil est certainement le plus important.

19 Il décèle un signe qui doit immédiatement

orienter vers la tumeur et qui existe dans 91 % des cas pour CUSHING : c’est la stase papillaire découverte par DE GRAErFE en 1860. Discrète au début, soit centrale (disparition de l’excavation), soit périphérique (affaiblissement des limites, aspect flou des bords), accompagnée de dilatations veineuses, elle devient | rapidement marquée sous forme d’un « champignon » gélatineux, blanchâtre, plus ou moins saillant et débordant parfois sur les régions rétiniennes avoisinantes. Dans certains cas existent des exsudats périvasculaires, de petites hémorragies en flammèches. Mais l’atrophie secondaire n’est que très tardive et, fait capital sur lequel on ne saurait trop insister, ces lésions pourtant considérables ne s’aécompagnent longtemps d’aucun trouble subjectif.

Marchant en général de pair avec la tension de l’artère rétinienne (BaïLLarT, 1917), la stase et l’œdème papillaires, bien que leur pathogénie soit discutée, restent presque toujours des témoins fidèles de l’hypertension intracranienne. Aussi est-ce dans les tumeurs où celle-ci est peu marquée que la stase manque : tumeurs à évolution lente (astrocytomes kystiques, méningiomes) et surtout ne bloquant pas