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les voies d'écoulement du liquide céphalo-rachidien (fosse cérébrale et base).

20 Mais, dans ce dernier cas, c’est une autre lésion qui apparaît, l’atrophie optique primitive. Suivant que le faisceau maculaire est touché ou intact, elle est ou non précédée de diminution de l’acuité visuelle.

Tantôt il s’agit de simple pâleur localisée ou généralisée avec atrésie des vaisseaux ; tantôt, à un stade avancé, de l’atrophie « en pain à cacheter», avec ou sans accentuation de l’excavation physiologique. On peut voir alors, mais rarement, une hypertension tardive donner de l’œdème secondairement suraJouté.

Atrophie optique est pratiquement synonyme de lésion directe des voies optiques avant le relai du corps genouillé et du chiasma en particulier : sa valeur hautement localisatrice nous amène à parler des hémianopsies qui l’accompagnent souvent et de l’examen du champ visuel.

B) Examen du champ visuel.

Nous avons vu, à propos des tumeurs supra-sellaires, - la valeur révélatrice du syndrome chiasmatique et les principes qui doivent guider la campimétrie et la périmétrie.

Mais, en raison de la longueur de leur trajet, les fibres optiques sont susceptibles d’être touchées en des points très divers, ce qui réalise les différents syndromes hémianopsiques auxquels l’anatomie confère une valeur localisatrice. Rappelons, avant de les énumérer, qu'ils peuvent être difficiles à interpréter, car mal systématisés ou incomplets.

19 L’hémianopsie temporale, le plus souvent bila-

térale mais non symétrique, parfois seulement en cadrant ou en encoche, ou englobant au contraire la vision centrale, fait partie du syndrome chiasmatique et des tumeurs de la région supra-sellaire. (Thèse de FAvoRY).

20 L’hémianopsie latérale homonyme signifie en principe lésion rétrochismatique. Comme y insistent MM. le Professeur BonneT, DECHAUME et BLANC (Journ. de Méd. de Lyon, 1934) et GAILLARD dans sa thèse, ce sont surtout ses modalités multiples qui permettent d’arriver à une précision plus grande :

L’atrophie associée doit faire penser à une lésion de la bandelette ou du corps genouillé externe (craniopharyngiome).

En cadrant, accompagnée d’hallucinations complexes ou de sensations olfactives, elle évoque une tumeur temporale.

Compliquée parfois de troubles sensitifs, on la rencontre alors surtout dans les localisations pariétales.

Précoce, diffusant plus ou moins sur le champ opposé et surtout s’il existe des hallucinations élémentaires, elle serait caractéristique de lésions corticales occipitales au niveau de la scissure calcarine.

La chronologie des symptômes a, en effet, son importance : s'ils sont tardifs et si l’hyperténsion est marquée, leur valeur localisatrice devient beaucoup plus discutable.

30 L’hémianopsie binasale est, par contre, exceptionnelle : elle est rarement tumorale et il faut, en général, des lésions multiples pour la produire.

40 Enfin, l’hémianopsie horizontale homonyme, en

cadrants droit et gauche, a été signalée dans les tumeurs des régions où les voies des deux côtés sont proches (calcarine, corps genouillés).

En terminant, qu'il nous soit permis d’insister sur la difficulté de tels examens, sur la précision et la patience qu'ils nécessitent, surtout chez l'enfant, et sur l’allure souvent atypique des résultats qu'il fournissent. |

C) L'examen sera toujours complété par d'autres recherches moins importantes, 1l est vrat.

19 Troubles moteurs : la paralysie du VI est fréquente, mais sans valeur, à moins qu'elle ne soit très précoce ou en dehors de toute hypertension marquée.

De même celle du [IT, quin’est le plus souvent que parcellaire.

Celle du IV est exceptionnelle.

Les modifications pupillaires sont fréquentes maus, en dehors même de la cécité qui s'accompagne de mydriase, donnent des indications peu précises : les troubles des réflexes seraient en faveur de l'atteinte des tubercules quadrijumeaux.

Pour cette même localisation, plaide également l'existence d’une paralysie des mouvements de convergence ou de verticalité (syndrome de PARINAUD).

Mais parmi les paralysies de fonction, seule celle des mouvements de latéralité (syndrome de FoviLLe) est relativement fréquente : elle doit faire penser à une tumeur du tronc cérébral dans sa partie inférieure (région des noyaux du VI et de la bandelette longitudinale postérieure).

Rappelons enfin que l'interprétation du nystagmus est plutôt du domaine de l’oto-rhino-laryngologie, sur laquelle nous nous excusons de ne pas insister.

2° Troubles sensitifs : l’anesthésie cornéenne signe en principe l'atteinte du V ; sauf névralgie faciale ou kératite neuro-paralytique associée, ce qui est exceptionnel, il ne faut pas se faire trop d’illusion sur sa valeur.

30 L’exophtalmie enfin, d’origine simplement hypertensive si elle est bilatérale, serait assez fréquemment rencontrée, unilatérale, dans les tumeurs de la base au voisinage de l'orbite (craniopharyngiome à développement antérieur, méningiome de la petite aile du sphénoïde).

D) Conclusions.

Les signes ophtalmologiques sont multiples et de signification variable. Seul un spécialiste entrainé peut les interpréter en faveur d’une origine tumorale ou d’une localisation précise.

Mais il en est au moins un dont la fréquence et la valeur révélatrice sont essentielles et que chacun doit connaître : l’œdème papillaire. C’est pour ce symptôme que plus du quart des enfants ont été dirigés sur le centre neuro-chirurgical.