EXAMEN RADIOGRAPHIQUE SIMPLE

Il apparaît aussi capital que l’examen ophtalmologique : telle est l'impression qui ressort de l'immense majorité des observations, des publications de Korn- BLUM en Amérique, de SCHORCHER en Allemagne,

du rapport de BÉCLÈRE à la [IXME Réunion neurologique internationale annuelle.

Ses données et ses limites ont été récemment précisées par MM. Japror, WERTHEIMER, DECHAUME et Lévy dans le Bulletin de la Société de Radiologie médtcale de France (1936, p. 347).

D'une façon générale, seront pratiqués quatre clichés : deux de face (front-plaque et occiput-plaque) et deux de profil (droit et gauche). Les stéréo ou tomographies, les clichés en position spéciale, centrés sur le canal optique, le conduit auditif interne, le trou occipital, ne seront demandés que sur indication particulière. Quant à leur interprétation définitive, elle sera faite soit «en équipe », soit comme en Amérique surtout par certains spécialistes à la fois «neuro-ophtalmoradio-chirurgiens ».

Dans l’ensemble deux ordres d'images peuvent être observés : les modifications de l’enveloppe osseuse et les calcifications intracraniennes.

A) Modifications osseuses.

Dans son article de l’Américan Journal of Roentgentherapie, KorNBLUM place au premier plan (64,6 %) les modifications de la selle turcique. Mais, à s’en tenir aux observations d’enfants, ce sont, au contraire, la disjonction des sutures et les impressions digitales qui paraissent occuper la première place.

19 Signes d’hypertension sans valeur localisatrice nt éliologique.

a) Les « impressions digitales » correspondent à l’aspect «cérébriforme », (en ondes », des os de la voûte en particulier, sur lesquels l’encéphale hypertendu

marque, en quelque sorte son empreinte. Leur présence est notée dans presque toutes nos observations : encore faudra-t-il tenir compte dans leur interprétation des variations individuelles et de ce fait qu'il s’agit seulement de l’exagération d’un aspect physiologique.

b) La disjonction des sutures et parfois la persistance des fontanelles lui sont presque toujours associées, et cela d’autant plus souvent que l’enfant est plus jeune.

c) L’amincissement des os du crâne et l’élargissement des veines du diploë sont des signes parfois concomitants mais dont la valeur est moindre.

d) Enfin, il est maintenant classique que la simple hypertension même non tumorale puisse donner des modifications importantes de la selle turcique et nous n’en voulons pour nouvelle preuve que les observations 122, 205, 256, 307, 318, 452, 464... pour ne citer que les plus nettes. Il s’agit là d’un fait important à retenir en raison des erreurs à la base desquelles il peut se trouver.

20 Modifications localisées.

a) De la région sellaire : elles ont été étudiées en particulier par Camp en Amérique {Amér. Journ. of Roentgentherapie, 1924), par BÉCLÈRE, PueEcx et STUHL, en France.

I s’agit surtout de déformations de la selle, d’érosion des clinoïdes, de décalcification de la partie haute de la lame basilaire. Mais avant de conclure à une tumeur de la région hypophysaire, il faudra tenir compte non seulement de l'hypertension possible, mais encore des variations physiologiques (selle ova-

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laire, en coupe ; selle arrondie, en gourdé ; selle aplatie, en assiette) et, comme l’a montré LE CouLm dans sa thèse, de l’évolution de l’aspect avec l’âge.

b) De la convexité : CusHiNG et SosMAN, DELHERM ont insisté sur les réactions osseuses, au voisinage d’un méningiome en particulier, de type soit érosif, soit constructif, au contraire : aspect d’ostéome, hémicraniose avec stalactites en dents de peigne.

B) Calcifications intracraniennes.

19 Elles peuvent être tumorales.

a) Chez l'enfant, on les rencontre à l'intérieur ou surtout au-dessus de la selle, dessimant alors le pourtour d’un craniopharyngiome. Elles existaient dans toutes nos observations de cet ordre et le pourcentage habituellement donné est de 70 à 80.

b) Certains angiomes méningés se calcifient également de façon élective, donnant ces images parfois à double contour et suivant le trajet des sillons hémisphériques, décrites par Knun KRABBE.

c) Enfin, mais plus rarement, des calcifications peuvent apparaître dans certaines tumeurs à évolution lente : méningiomes, astrocytomes fibrillaires kystiques ou non:

20 Mais il est des causes d'erreur avec lesquelles il faudra compter : calcification des corpuscules de PAccHioni, de la faux du cerveau, des plexus choroïdes même... beaucoup plus rares, il est vrai, chez l'enfant que chez l'adulte.

Signalons enfin que la calcification physiologique de l’épiphyse peut prendre de la valeur lorsqu'elle est déviée par une tumeur de voisinage.

C) Conclusions.

Nous n’insisterons pas sur les radiographies spéciales destinées à préciser la localisation d’une tumeur indiscutable, ni sur la difficulté de certaines interprétations. |

Mais chacun doit connaître la valeur d'alarme d’empreintes digitales, de la disjonction des sutures, de déformations de la selle turcique et c’est à juste titre que KoRNBLUM a pu parler de la « responsabilité du radiologue dans le dépistage des tumeurs cérébrales ».

Leur constatation, celle d’œdème papillaire, ne laisse aux présomptions du clinicien aucune hésitation : c’est au Centre neuro-chirurgical que doivent maintenant être pratiquées, si besoin est, les examens complémentaires.

$ 4 MÉTHODES ENCÉPHALOGRAPHIQUES

Leur but est d'étudier l’état des ventricules et la perméabilité des voies d'écoulement du liquide céphalo-rachidien ; leur principe est l’injection de substances opaques : exceptionnellement thorium colloïdal (Rapovrcr) ou lipiodol (SicARD et FORESTIER) — le plus souvent injection d’air.

A) La ventriculographie.

Depuis sa découverte par Danpy, en 1918, elle prend un essor croissant : quinze ans plus tard, CI. VincenT avec Mile RappoporrT, avec Davip et PuEcH lui consacrait deux rapports importants ; DE MARTEL et GUILLAUME, MM. WERTHEIMER et DECHAUME ont pris part à leur discussion.

En général, elle ne sera pas pratiquée systématiquement par le neuro-chirurgien, mais seulement lorsque l'existence ou la localisation de la tumeur n’ont pas obtenu sans elle toute la certitude désirable. Après trépanation occipitale double, les cornes postérieures des ventricules latéraux seront ponctionnées ; on retirera le maximum de liquide avant d’injecter une quantité d’air équivalente. La mort est exceptionnelle (5 sur 250, CI. ViNcENT) mais les incidents ne sont pas rares dans les hypertensions tardives accentuées, surtout si l'évacuation (ou l'injection) est trop rapide : il faut insister d’autre part sur la nécessité d’une intervention immédiate lorsqu'elle est indiquée d’après l'examen.

Au cours de celui-ci et sur les radiographies, les points suivants seront étudiés :

19 Perméabilité des communications normales (trou de Monro...)

20 Distension du système ventriculaire (parfois plusieurs centaines de centimètres cubes).

30 Déplacement et déformation des ventricules latéraux.

40 Visibilité du IVME ventricule.

50 État du ITIMe ventricule et, lorsqu'il est injecté, aspect des recessus pré et rétro-chiasmatiques, des cornes sus et sous-épiphysaires. Sa visibilité seule est en effet capitale et peut commander la voie d’abord supra ou infra-tentoriale.

Cette exploration est particulièrement précieuse : dès 1933, ayant pratiqué sur 65 tumeurs 24 ventriculographies, MM. WERTHEIMER et DECHAUME signa-

lent que 11 fois c’est elle qui précisa localisation et qui, 6 fois, la confirma.

D'une façon plus générale, DANDY rapporte que la localisation par la clinique seule n’est possible que dans 56 % des cas, mais que, par la ventriculographie, ce pourcentage monte à 80.

Voici d’ailleurs les résultats de la statistique qu’il publia en 1935 avec F.-J. Honces et V.-C. Jonnson dans l’American Journal of Roentgentherapie :

Sur 47 tumeurs de l’enfant :

27 localisées par l’examen clinique seul, soit 56 %.

9 — par la radiographie simple, soit 11 %.

13 — par la ventriculographie, soit 28 %.

2 seulement non localisables, soit DHOÉS

B) L’encéphalographie gazeuse lombaire.

Lorsqu'elle est pratiquée, elle donne en général des renseignements moins complets sur les ventricules mais précise la perméabilité du toit du IVMe ventricule et : dessine les citernes arachnoïdiennes: cérébello-bulbaire, basale, citerne ambiante, lacs sylviens, sillons de la convexité. L'image obtenue dépend, par ailleurs, de la: position donnée à la tête au cours de l'injection et de la prise du cliché.

Cette méthode a fait l’objet d’articles de KRAMER en Amérique et de ComBy dans les Archives de Médecine des Enfants en 1933.

C) Le repérage ventriculaire.

Prôné dans la Revue de Neurologie de 1933, par LARUELLE, 1l n’a donné à cet auteur aucune mort et même aucun accident sur 300 cas.

L’injection par ponction lombaire de 5 cc. d'air

qui iront dessiner deux petites bulles au sommet des ventricules latéraux fait l'épreuve du transit ascendant ; l’inclinaison de la tête fera l’épreuve du transit latéral. I s'agirait là d’un procédé d'exploration inoffensif, utilisable dans les suites de traumatisme, les épilepsies, les encéphalopathies, mais qui, de l’aveu même de l’auteur, ne doit pas, dans les tumeurs cérébrales, être comparé à la ventriculographie de DAND y.

Cependant, il ne faudrait pas oublier que le repérage simple comme l’encéphalographie lombaire ne sont que des dérivés de la ponction lombaire ellemême, et comme tels doivent en comporter tous les dangers. Aussi, ne seront-ils pratiquement utilisés comme moyen d'exploration que lorsqu'il n'y a pas d’hypertension intracranienne et si la possibilité d’une tumeur est formellement éliminée.

$ 5. ARTÉRIOGRAPHIE CÉRÉBRALE

EGaz Moxiz eut l’idée de rendre visibles les vaisseaux des hémisphères cérébraux afin d'étudier leurs modifications par injection intra-carotidienne d'odure de sodium. Malgré son importante monographie, malgré ses publications multiples avec ALMEIDA Lima, PEREIRA CALDAS, et les belles images radiographiques qu'il a présentées, 1l s’agit là d'un procédé d’exploration rarement utilisé, en France tout au moins.

C’est pourquoi nous n’y insisterons pas, bien que l'emploi du thorothrast ait rendu les accidents moins fréquents, que les radiographies en série aient permis d'étudier successivement les circulations artérielle,

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capillaire et veineuse, et enfin, bien que l'injection dans la sous-clavière ait réalisé l'extension de la méthode à l'exploration de la fosse postérieure.

Enfin, nous rappelons seulement que BALADO a proposé l’endoscopie des ventricules latéraux et que Forsrer (Rev. de Neurol., 1931) utilise, après trépanation, la biopsie d’un « cylindre cérébral » avec une aiguille de 12 em. au besoin pour ponction de l’hypophyse. Si utile que puisse être une certitude anatomopathologique, on recule cependant devant les dangers que ne doit pas manquer de comporter une telle manœuvre.

Au reste, elle n’est pas nécessaire : les ressources d’exploration de l’équipe neuro-chirurgicale et de ses collaborateurs ophtalmologistes et radiologistes, sont le plus souvent suffisantes pour dresser un faisceau d'arguments en faveur d’une tumeur dont la localisation mais aussi le type histologique sont prévus avant l'intervention.

Nous allons voir maintenant l'importance de ces précisions dans la mise en œuvre des moyens thérapeufigues.