INDICATIONS PARTICULIÈRES

Nous les étudierons rapidement suivant les diftérents types anatomo-cliniques et seulement dans Îles cas où l’exérèse peut au moins être tentée. Il reste

Es HO

bien entendu qu'à celle-ci sera toujours associée la libération des voies d'écoulement du liquide céphalorachidien lorsque son transit est troublé.

19 Les tumeurs malignes de la ligne médiane.

Évidentes à l'ouverture de la dure-mère ou à rechercher plus profondément par incision longitudinale du vermis, elles sont le plus souvent molles et infiltrantes. De ces deux caractères essentiels découlent l’utilisation possible de l’aspiration («suckable tumors » des Américains) et l’impossibilité fréquente d’une ablation complète.

- La roentgenthérapie peut alors intervenir : l’expérience a montré que ces tumeurs embryonnaires étaient nettement radio-sensibles.

20 Les tumeurs «lentes» de la fosse postérieure, médianes ou latérales, peuvent être solides ou kystiques.

Dans le premier cas, l’exploration douce, au tampon, permettra souvent de trouver une sorte de plan de clivage avec le tissu sain : opératoirement tout au moins, elles représentent en quelque sorte un type plus proche du méningiome Cextra-cérébral » que du gliome jeune infiltrant « en pleine chair ».

Dans le second, le kyste sera évacué par ponction et c’est la «tumeur murale » dont il faudra tenter l’exérèse aussi complète que possible.

30 Les craniopharyngiomes, eux aussi, sont en général kystiques. Après évacuation, 1l sera procédé au curettage des parois et à l'injection d'un liquide fixateur. Les rapports anatomiques de la tumeur avec le chiasma, les vaisseaux du polygone de WiLLis

et surtout le plancher du IIIe ventricule, peuvent obliger à laisser en place quelques fragments néoplasiques. Les récidives alors possibles, souvent tardives car l’évolution est lente, peuvent être justiciables de réintervention.

40 Quant aux autres variétés anatomocliniques plus rares, nous ne saurions évidemment toutes les passer en revue ; quelques-unes cependant offrent certaines particularités dignes d'intérêt. ë

a) Les méningiomes, rares chez l'enfant, sont favorables en ce sens qu'ils compriment le cerveau sans l’infiltrer. Toutefois, si l’exérèse complète est le plus souvent possible, le chirurgien sera parfois gêné par le siège ou le volume de la tumeur, surtout par sa vascularisation importante. L’ablation ne peut guêre être tentée en général dans les angiomes des méninges en raison du danger hémorragique.

b) Les tubercules dont le diagnostic n’est souvent qu'opératoire ou même histologique, peuvent être enlevés mais doivent, pour certains, être laissés en place en raison du risque important de méningite bacillaire dans les mois qui suivent. On se contentera alors d’une simple décompressive : c’est même la seule indication en cas de localisation bulbo-protubérantielle.

c) Les adénomes hypophysaires sont plus exceptionnels encore chez les jeunes : pour eux c’est la question de l'intervention ou de la radiothérapie qui se pose. Cette dernière, en effet, semble pour BÉCLÈRE «la meilleure arme dont on dispose » et lui a donné des succès prolongés ; c’est par elle que BAILEY com-

mence systématiquement. Mais, aussi bien dans ce cas spécial, nous avons vu les risques surtout hypertensifs que comportait la physiothérapie, d’où la règle actuellement bien établie de ne pas l’utiliser sans décompressive préalable ; par ailleurs, elle est inefficace sur le néoplasme lui-même, sauf s'il s’agit, en dehors de l’adénome, de formes histologiques très jeunes (neurospongiome, glioblastome) : encore ne sera-t-elle utilisée pour celles-ci qu’à titre complémentaire après intervention.

d) Les arachnoïdites, enfin, en faveur desquelles la clinique seule donne rarement une certitude absolue, bénéficieront de l’intervention qui non seulement vérifie le diagnostic mais permet, grâce à la hbération de brides, et au rétablissement de la circulation du liquide céphalo-rachidien, des guérisons parfois définitives.

Mais là encore une restriction est à faire et l’expérience clinique doit faire isoler des arachnoïdes séquellaires, stabilisées, l’arachnoïdite-maladie, d’origine souvent mal déterminée, évolutive, et susceptible de donner de nouvelles poussées même après intervention.