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osseuse soit accomplie d’un côté avant de l’être tout autour ; si le fait passe inaperçu, on s’expose alors à faire une échappée dans le cerveau à travers la dure-mère. Toutes ces précautions prolongent l'opération, si bien que l'ablation d’une simple rondelle osseuse, demande toujours un temps assez long pour ètre faite dans de bonnes con ditions. De plus la grandeur de l'orifice crânien obtenu de cette façon est généralement minime. Il faut en eflet, nous dit Chipault, une grande habileté et une grande habitude pour se servir de couronnes de 30 millimètres (Lucas-Championnière), de 38 (Keen), de 50 (Horsley autrefois).

« Ces grandes couronnes eéntament irrégulièrement la boite crânienne, de telle sorte que linstrument pénètre déja à l’intérieur du crâne en certains points, tandis qu’en d’autres endroits la rondelle n’est pas encore entamée.

Les difficultés et le danger de blesser les méninges sont tels qu'Horsley à renoncé à sa couronne de 50 millimètres et n’emploie plus que des couronnes d’un pouce, soit 26 millimètres. »

Nous retrouvons là, exagéréés encore, les difficultés que nous signalions pour les Couronnes de petites dimen- SIONS. e

En somme, on ne peut enlever par l'application d’une couronne de trépan, qu’une petite rondelle osseuse et au prix d’un temps assez notable, Or nous avons insisté précédemment sur la nécessité des larges ouvertures crâniennes.

Pour agrandir l'ouverture créée par la couronne de

trépan primitif, on à eu recours Jusque dans ces derniers

— 169 °— temps à divers procédés que je me coatenterai de résumer, Car ils s0nt très connus et leur description, avec dessins à l’appui, a êté faite récemment d’une façon très intéressante par Chipault.

L'agrandissement peut se faire en élargissant progréssivéement l’oritice primitif, ou bien en créant à distance un autre orilice et en faisant sauter Le pont intermédiaire. Mais il faut préalable:nent dans Les deux cas, décoller la dure-mère au voisinage des orifices osseux primitifs pour pouvoir insinuer entre elle et la face interne de l’os les

instruments qui servent à l'agrandissement.

L’agrandissement progressif peut se faire. — Avec la pince emporte-pièce, que l’on emploiera sur les crànes minces, et qui parait contre-indiquée sur les crânes épais, où elle exige un déploiement de force Considérable. Pour faciliter le Jeu de la pince, il faut avoir soin de ne saisir entre ses mors qu'une faible épaisseur de los, et d’enlever celui-ci parcelles par parcelles. Par ce moyen seul, on triomphera de la résistance.

Avec les scies : Scies à main, scies à manivelle parmi lesquelles le craniotôime de M. Poirier, et scies circulaires.

Avec le frépan enfin « soit en appliquant des couronnes de trèpan subintrantes à l’aide du trépan ordinaire, soit en employant la pince trépan du professeur Farabeuf ».

L'agrandissement discontinu se: fera en appliquant

une seconde couronne de trépan à distance de la pre-

miere,et en sectionnant le pont intermédiaire à l'aide de suies ou dostéolomes.

M. Jaboulay a indiqué un procédé qui consiste à appliquer suivant deux lignes parallèles une série de couronnes de trépan ; il reste entre elles une ‘travée osseuse intermédiaire que l’on sectionnera avec la cisaille de Liston.

Quel que soit le mode d’agrandissement, que l’on ait recours à l’application successive de plusieurs couronnes de trépan, ou à une seule application suivie de l’agrandissement progressif, il y a un reproche à faire à ces procédés, c’est leur lenteur d'exécution, et le maniement difficile des instruments employés. Or il est important, comme pour toute opération sérieuse du reste, de maintenir le malade le moins longtemps possible sous le sommeil anesthésique. Il faut avant tout pour les opérations sur le système nerveux central éviter de prolonger un état de shock, qui peut avoir ici plus que dans tout autre cas, les conséquences les plus fâcheuses. Je m’appuie du reste sur la haute autorité de M. Terrier, et je rapporte ce qu'il dit à propos des méthodes que nous venons d’éludier : « Ce qui est le plus néfaste dans ces procédés, c’est certainement la durée de l’ouverture du crâne, alors qu'il importe d'opérer le plus rapidement possible pour éviter le shock ».

Pour remédier à cet inconvénient on a construit dans ces derniers temps, en Angleterre et en Amérique ie petites scies animées d’un mouvement rapide qui leur est communiqué où par des appareils électriques, ainsi que Horsley la fait à Londres, où par des appareils moteurs

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identiques à ceux des tours à fraiser (Ce principe du tour des dentistes a été appliqué déjà en France, à des appareils de chirurgie osseuse, le polytritome du D' Péan, etla scie d’Ollier). Mais avant d’al order la description de ces appareils, je désire insister sur le procédé de résection crânienne, pratiquée à l’aide du ciseau et du maillet, Cette méthoûe st encore employée actuellement en Allemagne ; elle a été préconisée en France par le D'Poirier et acceptée par beaucoup de chirurgiens. Jadis employée par Horsley, elle est combattue maintenant par ce chirurgien. MM. Terrier et Lucas-Championnière, la considèrent également comme mauvaise, et cette opinion est partagée par la plupart des chirurgiens américains. On conçoit aisément que la percussion répétée de latête avec un lourd marteau, puisse déterminer une état de shock très nuisible pour le malade. Or cet état de schok revêt dans les opèrations de la chirurgie cérébrale une signification bien plus grave que dans toute autre opération. La commotion cérébrale répétée dûe aux martellement de la boîte crânienne a pu être considérée dans certains cas, comme la cause de la mort des opérés. À l'appui de cette assertion, je rapporte le fait suivant, que je publie avec l’assentiment du D'Jalaguier.

Il s’agit d’un enfant qui présentait une tumeur à myéloplaxes de la règion fronto-pariétale ; il fut opéré à l'aide du ciseau et du maillet, et une large perte de substance fut pratiquée à la boîte cränienne. Le malade perdit peu de sang, mais opération fut de longue dur’e ; elle fut terminée à midi, et à deux heures l'enfant était mort. La perte de sang était insuffisante pour expliquer

cette fin rapile ;: M, Jalaguier estime q e l'enfant cst mort du shock opératoire, et se prononce d’une façon absolue contre l’emploi du maillet et du ciseau dans la trépanation. Il faut donc à tout prix pour éviter le shock n’employer que, des procédés de douceur et en même temps des procédés rapides.

Ceci dit, revenons à la description des appareils auxquels on a recours pour pratiquer dans des conditions plus rapides l'ouverture du crâne.

Jai eu l’occasion d'étudier pendant mon séjour en Angleterre, des modèles de scies qui ont été construites par un fabricant de Londres, Hawskley, sons l’inspiraration du D' Horsley.

L’une d'elles, dite scie rectiligne d’Harvskley, mue par l’électricité, est représentée figure I, PI. 2. Au moment de sa mise en äction elle est animée d'un mouve- «ment successif d'avant en arrière et d’arrière en avant très rapide, Elle se compose a’un cylindre métallique, C, creux qui sert de manche, et est mis en communication ‘avec un moteur électrique d’une puissance de dix volts, par une chaîne mètallique M, qui relie l'instrument à la pile. Dans l'intérieur de ce cylindre se trouve une tige métallique indiqué: en pointilé, qui porte à son extrémité antérieure, la scie Sc. Celle-ci est représentée par une lame aplatie de forme quadri atère irrég lière. Cette Jame est. engainée à son extrémité antérieure par une tige métallique T qui peut être élevée ou abaisséeà l’aide de la vis V.. Le mouvement d’élévation ou d’abaissement se passe autour du point A. Cette. tige est analogue au curseur limitatif du trépan ; on peut en l’abaissant plus

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Fic. 3, — Schema de la scie d'Horsley, construile en 1893. = 95

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ou moins, laisser dépasser une hauteur de la lame en rapport avec l’épaisseur supposée de l’os que l’on veut sectionner.

Un second modèle, désigné sous le nom de Scie circulaire d’'Haivskley est représentée dans la figure 2, PI. 2. Ce modèle, bien que de construction récente, a été déjà abandonné par Horsley. Je serai bref sur sa description. Cette scie est mue par lélectricité, comme la scie rectiligne, et rattachée à l’appareil moteur par la chaîne métallique M. Cette chaine se continue dans l’intérieur du cylindre C, avec une tige métallique T, qui représente l’axe de rotation de la roue R. Cette tige métallique vient s'unir par une articulation mobile À au manche M’. La roue R est animée d’un mouvement circulaire rapide. L'opérateur tient dans sa main gauche le tube métallique creux C, et de sa droite le manche M°. Il dirige la scie à son gré sur la surface osseuse, en ayant soin de la ramener vers lui.

Pour l’employer avec sécurité, il faut d’abord appliquer une couronne de trépan, puis décoller la dure-mère avec un instrument spécial qui sera laissé en place pour la protéger, et qui devra toujours accompagner la scie dans sa progression. « Horsley, du reste, n'opère pas d'emblée la section de l’os et modère l’action de la scie de façon à laisser la table interne avec une portion variable du diploë. Ensuite, avec des pinces il fait sauter toute la partion circonscrite de l'os. Les pinces dont se sert Horsley se distinguent des pinces de Liston ordipaires en ce que leurs mors sont beaucoup plus courts et l'extrémité de ces mors plus amincie de façon à pouvoir