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la roue dentée R, qui actionne le grand volant, régulateur. du mouvement, est mise en jeu à l’aide d’une manivelle à main et non par l'intermédiaire d’une pédale. fl existe en D une poulie de réflexion pour le câble de transmission ; B représente le support du câble et A une vis de réglage. Le mouvement est imprimé à la scie circulaire figure I, PI. 3, par la tige T qui traverse le manche de linstrument.

Dans lostéotome spiral (figure HI, PI. 3), la partie principale ou scie est formée par une pièce métallique M autour de laquelle s’enroulent en forme de spire trois rangées de dents. Cette tige métallique s'appuie à l’une de ses extrémités sur la plaque B, l’autre se continue avec l’axe de rotation A qui traverse le manche de lappareil.

En 189%, à paru également à Philadelphie la description d’un autre instrument dû à Crosby M. Wright. Il présente une grande analogie avéc l’ostéotome de Cryer. La figure reproduit schématiquement l'appareil auquel son auteur a donné le nom de Bone Culler. Il est mis en mouvement, soit par un moteur mécanique, soit par lélectricité. Le manche M est traversé par une tige métallique T, terminée par une rouc dentée R qui s’engrène avec une roue analogue R’ destinée à transmettre le mouvement imprimé par l'appareil moteur, soit à une tréphine que l’on a montée sur l'instrument, soif à une pièce autour de laquelle s’enroulent, en spirale, trois où quatre rangées de dents, comme dans l’ostéotome spiral de Cryer, et qui joue le rôle de scie.

Gràce à l'emploi de ces instruments, on doit arriver à

enlever de larges lambeaux .osseux, sans déterminer la moindre Commotion cérébrale et en y Consacrantun temps relativement assez court, Ils marquent assurément, une étape dans la voie du progrès. Mais à une époque où le chirurgien tend à simplifier son instrumentation, on reconnaîtra volontiers avec moi que les instruments que nous avons décrits ne sont pas sous ce rapport exempts de tout reproche. Ils nécessitent aussi l’emploi de moteurs mécaniques ou électriques qui ne sont pas toujours à la portée du chirurgien ; aussi cette instrumentation reste-t-elle presque exclusivement une instrumentation d'hôpital. En admettant que lon s’habitue vite au maniement de ces instruments, il n’en est pas moins vrai que leur usage nécessite une certaine expérience, si l’on veut pratiquer l'ouverture de la boîte crânienne avec rapidité.

Il faut du reste que le Dr Horsley n’ait pas retiré de ses propres instruments tous les avantages qu’il espérait, puisqu'il emploie un procédé nouveau, dont les résultats lui paraissaient excellents lors de ma visite dans son service, en juillet 1895. Je n’ai pas eu l’occasion de voir appliquer cette nouvelle méthode, mais J'ai appris de son auteur qu'il se servait actuellement pour ouvrir le crâne d’une scie ordinaire à amputation * qu’il était arrivé de cette façon à enlever de larges lambeaux osseux, et que ce procédé lui paraissait recommandable sous le rapport de la rapidité et de la simplicité.

Je n’expliquai difficilement, je l'avoue, à cette époque, l'ouverture du crâne à l’aide de la scie 4 amputation, et regrettai vivement que M. Horsley ne püt répéter devant

moi, sur le cadavre, son manuel opératoire, Aussitôt ren-

tré en France, mon premier soin fut de mettre à exécu— tion ce procédé sur le cadavre, et je l’ai depuis répété fréquemment sur des crânes de l’Ecole pratique d’anatomie.

Je me hâte d’ajouter que le procédé me parait excellent, à tous les points de vue ; on ne saurait trouver plus simple, puisque le chirurgien n’a besoin pour tout outillage que d’une scie ordinaire à amputation, d’un fin stylet et d’un ciseau à résection crâänienne. Sous le rapport de la rapidité, on verra dans l’analyse des expériences auxquelles je me suis livré, que de larges fragments osseux ont pu être enlevés en une seule pièce (ce qui est encore un avantage au Cas où on voudrait réimplanter l'os) et dans un espace de temps restreint. J’ai voulu comparer au point de vue de la rapidité d’action, Pemploi de la scie à amputation, et celui du trépan avec agrandissement progressif par les instruments ordinaires, en me plaçant dans les mêmes conditions, c’est-à-dire en pratiquant une ouverture égale dans les deux cas, et toujours l’ouverture à l’aide du trépan a été plus longue et plus pénible que celle produite par la scie.

D'autre part la méthode est une méthode de douceur, car à la condition d’avoir une scie qui marche bien, la section de Pos se fait sans qu’on imprime à la tête de secousses violentes.

Enfin les difficultés de l'opération ne sont pas telles qu'on pourrait le supposer puisque deux fois seulement au début des expériences il m'est arrivé de blesser la dure-mère ; mais bien entendu il faut agir avec prudence

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lorsqu'on approche de la table interne de los, comme dans toute trépanation quellé qu’elle soit. Par une habitude qui n’est pas longue à acquérir, ce procédé, j'én suis con= vaincu, paraitra de beaucoup préférable aux procédés ordinaires de trépanation.

Voyons maintenant en quoi consiste la technique opé= ratoire. À l’aide de la scie à amputation, on commencera par délimiter sur les os du crâne, par quatre traits de scie appliqués dans la région où l’on veut opérer, le lambeau osseux en lui donnant les dimensions qu'il doit avoir. La scie sera tenue bien perpendiculaire par rapport à 1a surface osseuse de façon que les parties profondes de lPouverture présentent des dimensions égales aux parties superficielles. Puis on reviendra dans chacune des lignes primitivement tracées, et on sectionnera l’os jusqu’à la table interne. Dans la traversée du diploë, et au moment où on arrive sur cette lame interne, la main éprouve une sensation spéciale assez nette, de moindre résistance, en

‘mème temps que l'oreille perçoit un bruit plus sourd produit par la scie, Chemin faisant du reste, il est bon, comme le conseille le professeur Farabeuf dans l'application du trépan, de regarder, de brosser la rainure, de la sonder à Paide du fin stylet dont nous parlions précédemment. Si la table interne est sectionnée en un point, on éprouve une sensation de mollesse, qui est l'indice de l'ouverture du crâne ; on a touché la dure-mère. On continuera à manœæuvrer la scie, Jusqu'à ce que la table interne ait cédé; mais il n'est pas nécessaire qu’elle soit partout sectionnée ; les parties restantes seront facilément

lompues au moment où on soulèvra le lambeau osseux,

On redoublera de prudence dans l’incision de l’os au niveau du trait de scie qui limite le lambeau osseux à sa partie inférieure; c’est là surtout en effet qu'il est grave de blesser les vaisseaux et en particulier Partère méningée moyenne, la nutrition du lambeau de dure-mère, qui lorsque cette membrane est incisée, présente la forme du lambeau cutané, devant être assurée par sa base comme pour ce dernier. Lorsque l’on suppose la section de l’os suffisamment avancée, pour qu’il puisse être enlevé sans trop de difficultés, saisissant le ciseau à résection crànienne (c’est l'instrument dont je me suis servi le plus souvent et qui m'a donné les meilleurs résultats), on introduit son extrémité coupante aussi profondément que possible dans une des rainures produites par la scie. Agissant alors puissamment sur le manche, à la façon d’un levier, on soulèvera d’une seule pièce le fragment osseux. Les portions de la table interne, qui n’auraient pas été sciées primitivement, céderont sous le mouvement d’élévation.

Par le procédé que Je viens de décrire j'ai pu détacher en cinq minutes, sans lésion de la dure-mère, un fragment osseux mesurant 8 centimètres 1/2 dans son diamètre antéro-postérieur, et 5 centimètres 1/2 en hauteur.

Un lambeau osseux qui mesurait 9 centimètres dans le sens antéro-postérieur, 4 centimètres en hauteur, fut enlevé sans lésion de la dure-mère en six minutes. Le maximum de temps, qui m’ait été nécessaire, est de douze minutes pour ma première trépanation avec la scie à amputation, et de dix minutes pour un fragment osseux que j’enlevai an niveau du sinus longitudinal supérieur et

qui mesurait dix centimètres dans le sens antéro-po stérieur et six centimètres en hauteur.

Je pourrais multiplier les citations, j'ai dressé en effet une liste de toules les expériences que j'ai pratiquées, mais les exemples que je viens de rapporter me paraissent suffisamment nombreux pour établir les grands avantages de ce mode de trépanation, qui peuvent se résumer en trois mots; rapidité, douceur, simplicité.

Mais cette méthode, comme du reste toutes celles que nous avons précédemment étudiées, n'est applicable que pour les régions du crâne en rapport avec le cerveau. Il faut en effet une surface suffisamment étendue pour que la scie à amputation ou les divers appareils puissent 6voluer. :

Dans la région du cervelet, l'espace étroit sur lequel on opère, que nous avons délimité au début de ce chapitre, le voisinage de l'épaule et du dos qui forment une saillie p'us où moins prononcée, nécessitent une technique opératoire spéciale que nous allons maintenant décrire.

Manuel opératoire pour lunenr du cervelel. — On délimite à l’aide du bistouri un lambeau cutané périostique en 9 dont le pédicule très large tient à la partie supérieure de la nuque; la branche horizontale de l’a part de la ligne médiane postérieure et se dirige directement vers la partie supérieure de l'oreille, la branche descendante interne dépasse légèrement vers la gauche, la ligne médiane, la branche descendante externe repose sur la région mastoïdienne, à un travers de doigt en arrière du sillon

auriculaire. Le lambeau est irrigué par sa base. Le décol-

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lement du lambeau cutané périostique est poursuivi eh bas aussi lom que possible, les muscles de la nuque peuvent être désinsérés à leurs insertions supérieures; c'est le seul moyen pour le chirurgien d'élargir le champ opératoire.

Dans le cas actuel, pour perforer l'os, c’est à l'emploi du trépan avec agrandissement progressif qu’on doit avoir recours.

La couronne du trépan sera appliquée au centre de la fosse cérébelleuse. On se servira du trépan à main de Roberts, de Philadelphie, représenté dans la figure 2 PI. IV, légèrement modifié pour la eirconstance, et dont le maniement, surtout dans la région qui nous occupe nous parait plus facile que celui du trépan à vilbrequin. ù

Ce trépan par sa forme générale est assez analogue à la tréphine anglaise.

Il se compose de trois pièces métalliques :

Une poignée P, de grande dimension, permet à l'opérateur de tenir solidement l'instrument. Elle est creusée en À d’un puits de forme quadrilatère dans lequel s'enfonce le manche du trépan. Celui-ci est maintenu dans une position fixe grâce à une tige métallique indiquée sur notre figure par la ligne ponctuée, dissimulée dans la poignée, et mise en Jeu par la vis N.

Le trépan T est formé d’un cylindre métallique dentelé sur ses bords, dont les dimensions sont variables; dans ce cylindre, peut être introduite une pièce métallique P munie d’un perforateur en forme de pyramide. La pointe de la pyramide dépasse les bords dentelés du cylindre.

Après avoir posé cette pointe sur le point désigné, on fait tourner le trépan à la façon d’une vrille, Jusqu'à ce que la couronne elle-même ait atteint la surface osseuse et tracé sa voie à une profondeur suffisante pour pouvoir se passer désormais de l’axe formé par la pyramide. Il faut alors retirer la pièce mobile et la pyramide qui jusqu'alors débordait sans quoi elle pénètrerait dans le cerveau.

Pour les opérations sur le cervelet, le trépan de Roberts a été légèrement modifié; le manche trop court ne permettrait pas au poignet d'exécuter librement ses mouvements de va et vient, le poignet heurtant continuellement lépaule. Pour remédier à cet inconvénient, on a eu soin d'ajouter au trépan ordinaire un long manche, figure 5, PI IV, dans lequel est reçu le manche ordinaire du trépan. Leur contact est assuré à l’aide d’une vis.

Il faut dans l’application du trépan à main observer la même prudence que lorsqu'on er:ploie le trépan à vilbrequin ou la scie à amputation.

(Il me semble que ce trépan à main, serait avantageusement substitué au frépan à vilbrequin pour les tumeurs cérébrales, lorsque aux méthodes nouvelles que nous avons clécrites, on préfère l’emploi du trépan avec agrandissement progressif. Il est d’un maniement plus facile et moins dangereux que le trépan à vibrequin).

Quoiqu'il en soit, lorsque la rondelle osseuse est enlevée, le premier soin du chirurgien est de décoller la duremère. On.peut se servir dans ce but de la spatule d'Horsley, que j'ai fait représenter, figure 4, pl. IV, grandeur naturelle, où bien simplement, comme je l'ai vu faire par

le chirurgien de Londres, d’un porte-fil courbe, dont on

Fic. 1. — Pince-coupante servant à l'agrandissement de la brèche osseuse (Granked forceps). Pelit modèle,

FiG. 2, — Trépan à main de Roberts.

Fic, 3. — Trépan à main modifié pour les opérations sur le cervelet,

&. Fic. 4. — Spatule de Horsley pour détacher 55

cla dure-mère,

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insinue doucement la pointe entre l'os et la dure-mère. Ce décollement de la méninge se fait aisément, je l’ai constaté sur le vivant comme sur le cadavre. Dans la région qui nous occupe, il arrive souvent qu’on ait à décoller les sinus ; or la paroi de ces gros canaux veineux, qui est en rapport avec l’os, se laisse. détacher facilement, mais évidemment il faut agir avec beaucoup de prudence pour éviter de perforer la paroi du vaisseau, qui est assez peu épaisse pour laisser voir par transparence la coloration bleu foncé du sang qui baigne le sinus. Dans les expériences que j'ai répétées sur le cadavre, j’ai toujours pu décoller les sinus quels qu’ils soient, et sans les blesser. On est étonné même de la facilité avec laquelle ils se laissent détacher.

Quelle conduite devra tenir le chirurgien, s’il lui arrive de blesser un sinus au cours de l’opération. L’hémorrhagie qui se produit est très abondante et il faut immédiatement y remédier. M. Lucas-Championnière a conseillé le bourrage du sinus à l’aide de faisceaux de catgut aseptique. Le sang se coagule entre les mailles et cesse de couler. Dans une hémorrhagie du sinus longitudinal supérieur, l’auteur raconte avoir empilé six ou sept mètres de catgut, qui sont restés dans le crâne sans inconvénient. Starr considère que « c’est perdre son temps que d’essayer la ligature ou la suture latérale d’un sinus blessé. » Je crois cette opinion erronée ; j’ai eu l’occasion en effet de voir opérer une tumeur du cervelet par le D' Horsley; une hémorrhagie redoutable produite par la blessure du sinus occipital au voisinage du pressoir d’Hérophyle survint au cours de l'opération; M. Horsley parvint à l’arrè