ENTRE

ter, en pinçant latéralement le sinus, puis il porta une ligature sur la portion de la paroi du vaisseau qui avait été saisie par la pince ; aucun accident n’est survenu dans la suite. On pourruit aussi, comme le récommande Starr, laissér les pinces à demeure sur le sinus, pendant deux ou trois Jours.

Chipault a conseillé d’inciser la dure-mère à gauche et à droite du sinus, puis de passer sous lui d’une ponction à l’autre, une aiguille de Deschamps, chargée d’un fi de soie plate. On aura soin de faire les incisions durales un peu longues, 5 ou 6 millimètres, pour ne point tirailler ni déchirer la membrane lorsqu'on serrera le fil, et l’on se souviendra, que pour arrêter l’hémorrhagie, deux ligatures, l’une en deçà, l’autre au-delà ‘de Ia blessure, sont nécessaires. » Ce procédé me parait excellent, mais il a l'inconvènient d’être plus lent que le pincement latéral du sinus.

Au furet à mesure que la dure-mère est décollés au pourtour de l’orifice osseux, on agrandit cet orifice progressivement. M. Horsley se sert pour pratiquer cet agrandissement d'un modele de pince emporte-pièce spécial, inconnu en France, désigné en Angleterre sous le nom de « Cranked forceps » et que j'ai fait représenter dans la figure 1, pl. IV. 1l existe trois modèles de ces pinces, me surant 20, 23 et 29 centimètres, C’est le pelit modèle que J'ai fait représenter figure 1. Ces pinces me paraissent récommandables à cause de leur forme et de la force que l’on peut développer avec elles, erâce à Ia puissance du manche. Leurs mors prismatiques et bien coupants sur

leur bord interne, forment un angle bles, par rapport au

manche, disposition qui les rend bien préférables à toutes les pinces qui sont droites. Horsley se sert de ces pinces d’une façon spéciale, à laquelle il'attache une grande importance. Le mouvement qu'il exécute pour conper l'os est assez complexe ; les mors de la pince ne doivent jamais être enfoncés trop profondément entre l'os et la dure-mère décollée; autrement, on s’exposerait à comprimer chaque fois que l'on se sert de la pince les parties de substance nerveuse sous-jacentes, or il faut à fout prix éviter de produire 6es compressions répétées des éléments nerveux. Horsley en effet, expérimentant sur les animaux, a Constaté qu'elles devenaient la cause d’un état de shock amenant souvent la mort de Panimal. On aura donc soin de introduire entre la dure-mère décollée et l’os, pour. pratiquer la section osseuse, que l'extrémité pointue des mors de la pince coupante; puis la main exécutant un mouvement de traction en haut et en arrière, sectionnera en même temps qu’elle arrachera les fragments osseux.

En agissant de la sorte, M. Horsley agrandit rapidement l'ouverture pratiquée par la couronne du trépan.

Avec quelque instrument que soit faite la résection crânienne, les veines du diploë saignent et quelquefois très abondamment, On a conseillé en pareille cireonstance l'enfoncement dans les orifices saignants de pointes d'os décaleifié, J'ai vu pratiquer, et toujours avec succes, l'application sur la surface saignante, d'un mastic dont la composition est variable. Horsley emploie en ce moment la formule suivante :

Cire ordinaire, 1 partie.

Huiles d'amandes douces, 6 parties.

Acide salycylique 1 0/0.

Il n’ajoute pasde produit antiseptique, parce que avant l'opération la cire est soumise pour sa fusion à une haute température, qui suffit à la stériliser.

Nous venons d'étudier longuement, les différentes méthodes de résection crânienne, nous attachant surtout à lexamen des procédés nouveaux, et montrant leur application aux différentes régions de la boîte crânienne; nous en avons fini avec la technique opératoire concernant la première phase des opérations en deux temps, telles qu’on les pratique aujourd’hui.

Après un intervalle de qaatre à six jours, il sera pro cédé au deuxième temps de l'opération, dans les conditions suivantes :

Après décollement du lambeau cutané, on pratiquera l’incision de la dure-mère.

Cette membrane, lorsqu'il y a augmentation de pression intra-cränienne, fait saillie par l’orifice de trépanation ; l'absence des batlements qu’elle présente normalement (signe de Rose) indiquerait, dans le cas qui nous occupe, la présence d’une tumeur au-dessous de la portion de dure-mère mise à nu. Quoiqu'il en soit, pour pratiquer lincision de la membrane méningée on agira de la façon suivante. On la saisira à Paide d’une pince à griffes, dont les griffes très fines pénétrant dans lépaisseur de la dure-mère sans la traverser, permettront de la soulever

et de l'inciser avec la pointe du bistoiri. On taillera de

préférence un lambeau en fer à cheval, en se maintenant à un demi centimètre de la section osseuse, pour permettre au besoin sa suture ultérieure. On aura soin de faire, avant la section de la dure-mèêre, la ligature des vaisseaux qui rampent à sa surface. Enfin en rabattant le lambeau ainsi formé, on agira avec précaution, car. il peut exister des adhérences dont ia déchirure provoquerait la rupture des veines pie-mériennes. S'il était impossible de détacher la dure-mère des parties sous-jacentes, on pratiquerait sans inconvénient l’excision de la portion adhérente.

En s’attaquant au cerveau, le chirurgien rencontrera des vaisseaux appartenant à la pie-mère, et plus profondément, des branches des artères cérébrales qui généralement situées au fond des sillons séparant les circonvolutions deviennent superficielles en certains endroits. La zône particulièrement dangereuse répond à la partie antérieure de la scissure de Sylvius et au pied du sillon de Rolando, c’est-à-dire au territoire de lartère sylvienne. Il peut se faire qu'il existe au pourtour d’une tumeur des vaisseaux de gros calibre, je crois qu’alors le mieux est de faire l’hémostase préventive, en les liant. Puis au fur et à mesure qu’on incisera la pie-mère ou la substance cérébrale, on pratiquera la ligature des vaisseaux les plus volumineux à l’aide d’un fin catgut, et dans le cas où la ligature serait impossible, on laissera une pince à demeure, pendant vingt quatre heures; cedernier moyen ne sera employé qu’en cas de nécessité, car les pinces par la compression du tissu cérébral qu’elles déterminent, sont plutôt nuisibles. On arrêtera l’hémorrhagie des

pelits vaisseaux par une Compression modérée faite à l’aide d’éponges.

ne faut pas oublier que dans certains cas l’hémorrhagie peut être fort difficile à arrèler, les artères peuvent Ctre très friables et so rompre sous le fit à ligature, le tamponnement peut être insuffisant pour arrôter le sang ; 11 ne faudrait pas hésiter en présence d’une hémorrhagie persistante à pratiquer, comme le fit Horsley, la ligature de la carotide.

La tuneur peut élre superficielle, développée aux dépens de la pie-mèêre ou de la corticalité de la subslance nerveuse, Le manuel opératoire est bien différent selon que la tumeur est encapsulée ou infiltrée.

Si la tumeur est enveloppée d’une capsule distincte, elle peut être énucléée, sans rien couper, à l’aide d’une spatule où des doigts. C’est ce qui arrive le plus souvent pour les tumeurs développées aux dépens de la pie-mère ; elles se creusent une loge dans la substance cérébrale, qu’elles compriment on détruisent, mais ce sont généralement des tumeurs bien limitées et facilement énucléables. Le fibro-ipôme pie-mérien enlevé par Péan en est un exemple ; j'ai fait représenter figure ci-jointe un fibrôme énucléé par Horsley, et qui s'était creusé une loge profonde dans la substance cérébrale,

D’autres fois le chirurgien se trouve en présence d’une tumeur diffuse, infiltrée, non énucléable. Dans ce ças, il a le droit de pratiquer l’extirpation de Ja fumeur, à condition que l'infiltration soit limitée. Il peut alors la disséquer à laide dun fin bistouri en coupant dans Je tissu

sain au delà des limites du mal.

Dans certains cas le morcellement de la tameur à pu

rendre service ; c’est par ce procédé que Péan enleva le fibro-lipôme pie-mérien dont nous venons de parler. Le curettige du néoplasme à l’aide de la curette de Volkman, lorsque la tumeur diffuse est étendue, est une Opération qui à été pratiquée, mais qui est sans grande valeur.

M. le Professeur Terrier et avec lui d’autres auteurs insistent sur ce fait que : « une fois le néoplasme enlevé, les parties profondes font très rapidement saillie et la perte de substance produite est très vite comblée. Peu de temps après VPablation, la concavité où était logée la tumeur n'existe plus ». |

Le volume de la tumeur opérée atteint parfois des dimensions considérables. T1 m’a paru intéressant de faire reproduire avec leur grandeur naturelle, quelques exemples de ces volamineuses tumeurs. Quelques unes ont été prises dans Pouvrage de Chipault, les autres ont été dessinées dans le Musée Royal des Chirurgiens de Londres, M. “Terrier nous dit avoir vu énucléé par Horsley un fibrôme qui avait presque le volume du poing : Je peux ajouter que ce malade est actuellement guéri. Un autre fibrôme enlevé par Horsley et représenté sur l’une de nos figures mesurait 7 centimètres de hauteur et 9 c. 1/2 de largeur; Both etCurtis ont présenté une tumeur aÿant le volume d’un gros œuf de poule, Bramann un sarcôme dé 280 grarnmes.

Inutile de muitiplier les exemples, les figures mieux que le texte indiquent quelles dimensions peuvent atteindre les tumeurs. Beaucoup de grosses tumeurs, qu'il eût

été intéressant de dessiner, ont été enlevées par morcellement et n'ont pu être reproduites. Ces exemples nous montrent de la façon la plus évidente la nécessité des larges ouverturescràniennes, pour pratiquer librement Pexürpation de la tumeur.

Il est des cas où la tumeur, par suite de transformations secondaires, peut être le siège de productions kystiques. Se contenter de ponctionner ou d’inciser le kyste, serait faire une. opération incomplète, qui tout au plus pourrait remédier à Certains symptômes généraux de compression ;'on doit serappeler, en pareille circonstance, que le kyste a pour substratum du tissu néoplasique malin, et que l'opération pour être faite dans de bonnes conditions nécessite, non-seulement l’ablation du kyste, mais encore des parties sous-jacentes.

S'il s’agit d'un hématôme, consécutif à la rupture d’une veine pie-mérienne où la blessure d'une branch des artères cérébrales, on va directement sur le caillot sanguin, après incision de la pie-mère et on l’enlève à l’aide d’une curette. Les parois de la loge qui renfermait le caillot, peuvent être nettoyéesavec de fines éponges ou avec un liquide antiseptique. On s'assure qu'aucun vaisseau ne donne ; s’il éstnécessaire, on fait la ligature d’une branche artérielle ou veineuse ; la plaie est drainée soit à laide d’un tube de caoutchouc, soit avec une méche de œaze iodoformée. On le voit, l'opération en somme est tres simple, aussi les résultats doivent-ils être excellents.

Mais le chirurgien peut ne rien trouver à la surface du cerveau et la fumeur siéger dans l'épzrisseur mime del

pulpe cérébrale plus où moins profondèment.

Ar 2/17 LR

Fibrôme enlevé par Horsley. 9 €. 1/2 en largeur, 9 €. 1/2 en hauteur.

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