Schneider (Archiv fur Klinische Chirurgie, B1. XXIV

Jeune homme, 18 ans, reçut un coup de couteau dans la tempe gauche, et fut immédiatement paralysé de tout le côté droit du cor, 8.

Quatre jours plus tard, il fut amené à l'hôpital, où on trouva une petite plaie, presque complètement guérie, au

niveau de la troisième citconvolution frontale. Le blessé

PTE mo

avait sa connaissance, mais était incapable de prononcer un seul mot. Comme l’hémiplégie s'était progressivement accrue sans symptômes fébriles, Schneider l’attribua à l'accumulation du sang extravasé et opéra le neuvième jours après l’accident.

I] trépana au niveau de la blessure, ouvrit la dure-mère enleva un petit caillot, et lia la première branche de l'artère cérébrale moyenne à son entrée dans lL2 cerveau ; sutures de la dure-mère et des parties molles, drain, pansement de Lister. Guérison par première intention. Le troisième jour, le patient commença à faire entendre des sons articulés, et au bout de quatre semaines, il parlait parfaitement. La paralysie du bras et de la jambe disparurent en huit jours, mais au bout de six mois, il y avait

encore quelques traces de paralysie faciale.

| n G: — Stanley Boyd (Transaction of the Clinicial Society, 1892).

J. L..…., homme de 40 ans, tombe de cheval le 31 mars 1891. 11 fut fort étourdi, mais put retourner chez lui où il se mit au lit; il eut alors des éblouissements, un gonfiement du côté gauche du crâne, sans plaie, et des douleurs dans la tête pendant une quinzaine; il put alors sortir et reprendre son travail. Le 18 juin, la céphalalgie reparut et la main gauche deviat maladroite, le 22 juillet, il était hébété, hésitant, sa mémoire mauvaise; la main droite se paralysa tout à fait et la jambe droite devint faible. Puis l’'hémipléeie s'agarava peu à peu ; coma et fièvre.

Le 98 juin 1891. — Trépanation sur le centre gauche de

la face; en coupant la dure-mère on trouve un kyste qui donne à l'incision quatre onces de liquide clair. Drainage. Délire pendant neuf jours, puis amélioration progressive, et le 15 août, départ de l'hôpital avec guérison complète qui persistait en mai 1892.

7. — Sir et Burney. Hémorrhagie intra-crânienné. Trépanalion,

Guérison (Brain, 1891).

Médecin de 40 ans, renversé de sa voiture, le 17 août 1891. Il fut légèrement étourdi. Dans la soirée, il eut du délire, puis de l'hébétude et pendant trois jours, resta dans un état demi-comateux. Le lendemain matin, on constata qu’il était hémiplégique total du côté droit et aphasique. Au bout d’une semaine, lorsqu'il reprit connaissance, on Constata que l’aphasie était purement motrice, le blessé comprenant ce qu’on lui disait et lisant. L’hémiplégie était accompagnée d'une anesthésie incomplète, les membres paralysés sentant peu le toucher et la douleur, mais très

vivement le chaud et le froid. Le patient reste dans cet état

; : en ; jusqu en décembre. C’était un homme vigoureux, incapa-

ble de parler. Il comprenait les questions, et essayait d'y répondre par gestes ou en écrivant de la main gauche.

lutelligcence engourdie, caractère variable. Rien à l'ophtal-

moscope. Hémiplégie droite partielle. Le malade ne pou-

vait tourne) la tête à droite. Puapille gauche plus large que

la droite. On pensa qu’il s'agissait d'un Caillot superficiel

comprimant la partie postérieure de la troisième frontale,

et la frontale ascendante dans son tiers moyen.

18 décembre 1889. — Trépanation. Au-dessousde la piemère œdémateuse et décolorée se trouvait un caillot recouvrant la partie postérieure de la troisième frontale, puis enjambant en couche mince la frontale ascendante pour devenir très volumineux dans le sillon de Rolando. Au niveau du caillot le cerveau était jaunâtre et sans battements. Caillot enlacé avec des éponges. Drainage de la plaie ; au bout d’une semaine les drains furent enlevés, et au bout de trois semaines, la plaie élait complètement guérie.

Depuis l'opération l'aphasie et la paralysie se sont progressivement améliorées,le soir même de l'opération le malade put dire oui et non. Il devint plus intelligent, moins émotionnable ; deux mois anrès, il marchait avec une canne. La faculté du langage revint lentement. Trois ans après, il exerce la médecine, mais il ue parle que par phrases courtes et écrit Ce la main gauche. La paralysie de la droite persiste, accompagnée d’une diminution marquée des sensibilités tactiles et douloureuses. Sens musculaire et thermoesthésie parfaits. Pupilles égales ; tête peut être tournée dans toutes les directions. Les mouvements audessous du poignet sont très faibles. Réflexes moins exa-

gérés qu'avant l'opération.

vi A ES

8. — Kyste hématique du cerveau consécutif à un traumatisme. Trépanation, Guérison. Par Guldenarm et Winckler (Nederland. Tydschrifl wo0r Geneeskunde, 25 juillet 1891, et Revue d'Hayem,

EL SONpe 07).

Jeune soldat de 26 ans, fait une chute de cheval sur Ja tête sans perdre connaissance, mais avec une forte contusion des téguments.

Céphalée consécutive des tremblements de la main. Bientôt marche incertaine et vision troublée. Au bout de cinq mois, il entend, voit mal et titube en marchant. Six mois plus tard aggravation : la mémoire a baissé, parésie oculaire, diplopie homonyme, sans névrite optique manifeste. Rétrécissement du champ visuel des deux côtés : légère paralysie faciale gauche. De même, le bras et la jambe gauche sont paralysés complètement. Toute la moitié gauche du corps est hyperesthésiée. Il existe un point très douloureux au toucher, fixe, à deux centimètres de la suture sagittale,

Ün an après le traumatisme, frénanation du erâne au point douloureux. La dure-mère incisée laisse voir un kyste sanguin de la grosseur d’une noisette Tout autour. indurations et adhérences de la dure-mère. Extirpation du caïllot et pansement antiseptique. Le soir même le mouvement reparaît dans le bras gauche de la jambe correspondante. Les troubles oculaires disparaissent.

Gruérisoa complète.

Je vais apprécier maintenant, d’une façon aussi brève que possible, les résultats de cette statistique :

Tumeurs du cerveau.

Trépanationscuralives, 75. Sur ces 75 cas, treize sont morts dans les quelques heures qui ont suivi l’opération:

Une seule mort est dûe à l'infection ;

Huit malades sont morts de shock opératoire ; quatre étaient atteints de tumeurs diffuses, impossible à enlever complètement ;

Un opéré est mortswbilementsix joursaprèsl'opération (on avait attendu six ans avant d’opérer).

Un malade est mort de gâtisme;

Dans un autre cas, c’est l’hémorrhagie qu’il faut incriminer ;

Enfin un patient a succombé après avoir présenté un grand nombre de crises convulsives en quelques heures, et avec une paralysie complète du membre supérieur.

Sept morts sont constatées d'une époque plus éloignée de l'opération, sans qu’on puisse apprécier nettement les résultats de l'intervention.

Dans deux cas, la trépanation avait été pratiquée pour tubercule cérébral, et fut suivie de méningite tuberculeuse un et deux mois après l’opération. :

Dans quatre autres cas, les malades moururent d’infection (méningo ncéphalite, hernie cérébrale etc . . . ).

Dans un eas, il yeut mortsubite au bout de deux mois.

Dans deux observations, les renseignements sont insuffisants, pour qu’on puisse en tirer quelques conclusions.

Sur les 553 trépanations curatives dont il nous reste à apprécier les résultats :

27 ont été suivies de guérison ;

26 ont été suivies d’amélioralion.

Dans cette dernière catégorie de faits, il importe de distinguer:

1° Les cas améliorés suivis trop peu de temps pour qu'on puisse les considérer comme guéris, soit parce que les observations ont été publiées trop tôt, soit parce que les chirurgiens ont perdu de vue leurs malades ;

2° Les cas où l'amélioration n’est pas suffisante pour qu’on puisse prononcer le mot de guérison. Un malade d'Horsley, opéré ily a neuf ans, pour une large cicatrice kystique du cortex, vit encore mais dans un asile et atteint de temps à autre d’attaques convulsives. Un opéré de, Bramer et Carson vit disparaitre les attaques convulsives mais Sa paralysie persista; il mourut quatre ans après de tuberculose intestinale ;

3 Les cas où après une amélioration plus ou moins prolongée, il y a eu récidive. Témoin le cas signalé par Birdsall et Weir, dans lequel la paralysie des membres et laphasie furent notablement améliorés, l’état général devenant excellent, mais où la récidive, suivie de mort, survint trois ans après.

Pendant deux ans et demi un malade atteint de Slosarcôme, fut opéré trois fois. L'amélioration était telle

que le malade réclama chaque intervention.

— A1T — 27 Trépanations curatives ont été suivies de guérison. — 27 sur 75 C’est assurément un résultat très encoura-

geant en ce qui concerne la chirurgie des tumeurs cérébrales.

Parmi ces cas considérés comme guéris, je suis le premier à reconnaître, qu’il y en a eu un certain nombre, qui ontèté opérés à une date déjà assezéloignée, et sur lesquels il serait intéressant de posséder des renseignements récents. Malheureusement ces recherches sont particulièrement difficiles, et je n’ai pu avoir de renseignements précis concernant les suites éloignées des trépanations que pour un petit nombre de cas. Je désire insister sur ce point spécial de la question qui me paraît trèsintéressant, et montre qu’en définitive les résultats ont été très remarquables. Dans un certain nombre de faits on a constaté la guérison absolue des opérés ; d’autres cas, dans lesquels des troubles légers avaient persisté, peuvent être considérés comme des faits très heureux, et classés en définitive parmi les guérisons. -

Citons des exemples :

Horsley a opéré, il y à 7 ans, un homme qui à la suite d’un traumatisme était alteint d’une tumeur cicatricielle de 3 centimètres de longueur sur 2 centimètres de largeur, s’enfonçant dans la substance cérébrale. Il est aujourd’hui complètement guéri (juillet 1895). À la date du 11 septembre 1895, Carl Beck (de Chicago) m'écrivait qu’un malade opéré pour une tumeur kystique était absolument guéri, depuis le 23 avril 1894 ; un autre malade opèré pour sarcôme cérébral en 1893, se trouve dans un état

AUYRAY on

tellement satisfaisant, qu’il a pu reprendre son métier de tailleur.

Je dois encore à l’obligeance du D’ Horsley des renseignements précieux sur desmalades opérés dans ses premières trépanations. L'un deux à la suite de traumatisme, présenait une masse connective pénétrant dans la substance cérébrale à 5 centimètres de profondeur sur un centimètre de largeur ; 8 ans après (Juillet 4895) le malade est guéri, il n'a plus qu’un accès de petit mal par an. Un trépané pour tubercule solitaire du cerveau n’a conservé qu’un peu de faiblesse du pouce; il est mort 7 ans 1/2 après l’opération de tuberculose généralisée, I] y a quatre ans, le D' Poirier, trépanait pour un angiome sous-cortical du cerveau, un homme que j’ai eu l’occasion d'étudier il y à quelque temps à Phôpital Necker (Octobre 1895). La céphalée à complètement disparu, la paralysie s’est notablement améliorée, le malade marche et assez vite, son bras gauche fonctionne assez bien pour pouvoir Jui rendre de réels services. .Il n’éprouve plus que de temps à autre de légères trémulations non douloureuses dans les doigts de la main gauche. Il est alerte et bien portant, et se considère comme « très heureux de son sort. » Il exerce sans difficulté son métier de concierge.

Albertoni et Brégassi ont opéré cinq ans après le début des accidents un malade, auquel ils pratiquérent une

arge ablation de substance cérébrale, malgré tout la paralysie à diminuë progressivement, et il y à eu, fai très remarquable signalé égalément dans quelques autres Observations, une disparition complète de la névrite op” lique.

En novembre 1890, M. Broca dans le service du professeur Terrier, opérait un jeune homme de 18 ans, dont l’état s’améliora progressivement dans la suite, et qui d’aprés les renseignements les plus récents (Août 1895) n’avait pas eu de erise convulsive depuis six mois.

Keen me parlait pendant son séjour à Londres (Juillet 1895) d’un fibro-lipôme opéré huit années auparavant, et complètement guéri.

H me paraît inutile de ‘multiplier les exemples, on trouvera dans Ja statistique à propos de chaque observation des renseignements aussi complets que j'ai pu me les procurer sur les résultats éloignés des trépanations, car c’est là le point qui intéresse vraiment le chirurgien. Or, je considère Comme de véritables succès les cas où l’on voit la paralysie s'améliorer progressivement, la céphalée, les convulsions éleptiformes et parfois même la nèvrite optique disparaitre, et la guérison se maintenir 7 et 8 ans après la trépanation.

Mais il faut tenir grand compte évidemment dans ces guérisons prolongées de la nature de la tumeur enlevée par l'opérateur.

Nous remarquerons que les résultats obtenus sont particutiérement favorables dans les cas où l’on s’est trouvé en présence de productions cicatricielles même volumineuses, connectives ou kystiques, suites de, traumatisme. Il en est de même pour les kystes extirpés ou drainés ; pour les fibrômes ou sarcômes encapsulès, tumeurs gènéralement voisines du cortex et facilement énucléables.

Les résultats sont moins favorables lorsqu'il s’agit de tumeurs infiltrées, telles que certains gliômes et parfois

très vasculaires. Leur ablation est plus dangereuse, tant à cause de l’hémorrhagie que de l'impossibilité de les exciser entièrement sans ablation d’une grande quantitè de tissu cérébral et shock consécutif.

Que devons-nous penser de l’extirpation des gommes et des tubercules ?

Sur les 75 trépanations curatives, cinq seulement ont êté pratiquëes pour des gommes du cerveau. Dans un Cas rapporté par Harrison la guérison aëté obtenue. Chez un opérède Mac-Ewen, atteint de paralysie, le patient pouvait remuer sa jambe au bout d’une semaine; et un mois plus tard ilmarchait convenablement. Au moment où l’observation a êté publiée il pouvait faires de longues courses quoique sa démarche ait l'apparence de celle des hémiplégiques; car avant l'opération, il avait déjà de’ la contracture du membre. Dans lecas du professeur Ledentu, il y à eu uneamélioration notable aprés l’opération, maisles renseignements ultérieurs font défaut.

Enfin deux fois, à la suite d’extirpation de tumeur syphilitique, on à eu à déplorer la mort du patient. Dans un Cas, là mort est imputable au chirurgien; en effet, une amélioration sensible succéda à l'opération, mais le vingtseptième jour des accidents d'infection localisée avec hernie du cerveau emportérent le malade.

Dans l’autre cas, lemalade mourut degâtisme à la suite de l’opération.

Ensommeles résultats obtenus par les trépanations pour

tumeurs syphilitiques sont plutot encourageants. Sur les 75 trépanations Curatives, six ont été faites

pour des tubercules du cenveau. Lans deux cas, la mort

est survenue quelques heures après l’opération par shock opératoire ; on ne peut tirer de ces faits aucune conclusion. Deux malades ont succombé quelquessemaines après la trépanation à des accidents de méningite tuberculeuse, Deux autres ont guéri, mais l'an d'eux opérè par Horsley est mort, 7 ans 1/2 après sa trépanation, de tuberculose générale.

Je me tiens, en présence de ces résultats, aux conclusions que j’ai formulées à propos des indications opératoires dans les cas de tuberculose. Je crois qu’il faut opérer lorsque les symptômes sont ceux d’un tubercule isolé. Deux cas sur six prouvent que cette conduite est légitime. Toutefois, il ne faut pas oublier que les sujets sont, comme dans toutes les autres manifestations de la tuberculose, exposés à la méningite tuberculeuse, ou à l’infection tuberculeuse généralisée.

Il est un point, qui dans les faits précédents a pu paraître assez étonnant, c’est l'amélioration plusieurs fois signalèe des accidents paralytiques à la suite de l’opération. Quelle interprétation pouvons-nous donner de ce phénomène ? Horsley m'en a donné l'explication suivante: Qu'on pratique, par exemple, l’ablation d’une tumeur lo= calisée auniveau du centre du membre supérieur, et sié-

geantprincipalement dans la partie dece centre qui préside aux mouvements du pouce ;si l’on a pune détruire que par tiellement le centre du membre supérieur, Îles parties restantes suffiront pour suppléer aux parties qui manquent, et les mouvements du pouce reprendront peu à peu après l'opération.

Horsley, en effet,excitant Chez un singe, auçuelil avait

PS Une pratiqué, je suppose, l’extirpation du centre du pouce et des doigts, la partie qui restait du centre du membre snpêrieur, & constalé qu'avec des courants très forts, on déterminait encore des mouvements du pouce et des doigts, ce qui semble prouver que dans le centre dumembre supérieur il ÿ a un point qui préside spécialement aux mouvements des doigts et du pouce, et aussi d’autres foyers dont l’excitation plus forte détermine les mêmes effets. Mais Horsley insiste sur ce point à savoir : que les autres centres de la corticalité (celui du membre inférieur par exemple) ne peuvent suppléer aux fonctions du centre du membre supérieur.

Lorsque tout le centre du membre supérieur a été enlevé, la paralysie consécutive est irrémédiable.

Trépanations palliatives (47).

Au congrès de Berlin, Horsley faisant allusion à Ja tre panation palliative, disait : « On risque la mort par ehoc opératoire, d'autant plus que la tumeur est plus étendue et le sujet plus âgè, mais on n’en doit pas moins intervenir.

J'ai agi de la sorte sur un malade qui me fut apporté dans le Coma, et qui put sortir de l'hôpital en marchant ; Chez un autre pour lequel j'avais posé le diagnostic de tumeur du pédoncule cérébelleux moyen Jj'enlevai une moitié de l’occipital, puis plus tard l’autre moitié. Il a vè-

cu grandementamélioré pendant deux ans. J'ai fait six opérations de ce genre, sans aucun décès, C’est en me basant sur des faits analogues, et il y en a en assez grand nombre signalés dans la statistique, que j'ai admis Ja trépa nation palliative; dans tous les cas où l’on voulait remédier aux symptômes généraux de compression, il est évident qu’un certain nombre de cas ont été suivis d’une amélioration suffisante pour engager le chirurgien à pratiquer la trépanation palliative ; toutefoisil faut bien savoir, et la statistique le prouve de la façon la plus claire, que leS cas où la tumeur n’est pas découverte ou ne peut être enlevée, ont été souvent suivis de mort.

Tumeurs du cervelet.

Starr nous à donné la statistique suivante des tumeurs cérébelleuses opèérées :

Sur 16 cas qu’il a pu rassembler:

11 treépanations palliatives :

9 fois, la tumeur ne fut pas trouvée, 2 fois, elle fut trouvée et ne put être enlevée.

5 trépanations curatives :

3 fois elle fut enlevée et le malade mourut.

2 fois elle fut enlevée et le malade guérit.

SD Ar

Ma statistique porte sur 23 Cas, mais je ne suis pas aussi heureux que Starr, et sur ces 23 cas, je ne constate pas une seule guérison.

Dix-neuf fois la trépanation est restée exploratrice, soit que la tumeur n’ait pas été trouvée, soit qu’on ait eu affaire à une tumeur trop étendue. Dans bon nombre de cas, il y a eu amélioration des symptômes de compression jusqu’à la mort du malade. Chez un opéré d'Horsley, il y eut guérison des accidents pendant dix huit mois, par asthénie et mort.

Quatre fois il y eut ablation de la tumeur. Tous ces cas ont été suivis de mort. Chez deux opérés il s’agissait de tubercule; cette variété de tumeur est en effet très fréquente dans le cervelet ; l’un deux (de Mac Ewen) présenta une amélioration de tous les symptômes pendant six mois; puis il y eut récidive et mort le neuvième mois.

On le voit, pour l'instant, le pronostic est très sombre. Peut-être avec une technique opératoire mieux réglée, avec la méthode des opérations en deux temps, pourra-t-on obtenir de meilleurs résultats; c’est ce que l'avenir nous

apprendra.

Tumeurs hydatiques et cysticerques.

Sur les 17 observations publiées, une seule fois on s’est trouvé en présence d’un kyste hydatique du cervelet ; neuf cas ont étè suivis de mort ; le plus souvent le dénouement est survenu quelques heures après l’opération

ül ne faut pas oublier que souvent le kyste bydatique communique avec les ventricules et que l’cuverture ventriculaire est une complication des plus redoutal.les. Sept fois une grande amélioration ou mêmela guérison complète ont êté obtenues.

Dans un casles suites éloignées de l'opération ne sont pas connues.

Tumeurs anévrysmales.

Je n’ai pu rapporter ici qu’une observation de tumeur anévrysmale opérée. Elle remonte à 1856; on pratiqua la ligature de la carotide primitive et la guérison fut obtenue. Dansmes recherches bibliographiques, J'aivu qu’en 1841 la ligature de la carotide primitive avait été pratiquée par Dudley pour une tumeur anévrysmale ; mais il m'a été impossible de trouver le journal de Philadelphie où se trouve rapportée l’observation, et de savoir le résultat de l’opération.

Hématômes.

Les hématômes consécutifs à destraumatismeset jouant le rôle de tumeurs liquides (J'ai laissé systématiquement de côté les Fématômes succédant à des lésionsvasculaires d’ordre médical) ont donné des résultats très heureux, puisque sur 8 cas rapportés, on constate 8 guérisons.