INTRODUCTION

A 1 occasion d une tumeur polykystique du vagin opérée par notre maîtie, M. F. Terrier, et présentée pour nous à la Société anatomique de Paris (voir Bullet. delà Soc. anat., 2 mars 1888), nous avons été conduit à faire quelques recherches bibliographiques sur les kystes du vagin. Les cas, assez rares en somme, qui ont été rapportés dans les différents mémoires publiés sur ce sujet ou qui ont été présentés aux diverses sociétés savantes ne sont pas encore au nombre de deux cents. Beaucoup manquent absolument de détails circonstanciés. L’anatomie pathologique de ces kystes, leur étiologie, sont, en général, tiès insuffisamment étudiées. Les théories pathogéniques qui ont été formulées sont nombreuses et reposent trop souvent sur l’examen d un petit nombre d’observations, quelquefois même d’une seule. Aussi avons-nous cru faire œuvre utile en groupant dans ce travail toutes les observations de kystes du vagin que nous avons pu rassembler. Nous n’avions pas et ne pouvions avoir, en entreprenant cette étude, la prétention d’élucider complètement la question qui nous occupe. Tout au plus espérons-nous avoir quelque peu éclairci les ténèbres qui l’enveloppent, et cela à la lumière des seuls faits, en écartant autant que possible toute idée théorique préconçue.

Avant d entrer dans le cœur de notre sujet nous croyons devoir faire remarquer tout d’abord l’insuffisance de beaucoup d’observations de kystes du vagin. Cette insuffisance est surtout marquée pour les observations anciennes. Celles qui sont publiées avec quelques détails ne contiennent le plus souvent que l’examen macroscopique de la poche kystique. Les premières observations auxquelles l’examen microscopique du kyste a été appliqué n’ont donné lieu le plus souvent qu’à des dissociations. L’absence d’examen microscopique ou l’insuffisance de la technique histologique mise en pratique dans la plupart des observations des deux premiers tiers de ce siècle, Rev. de chir., tome ix. — 1889. 37

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retirent à ces observations une grande partie de leur valeur. Beaucoup d’autres faits sont rapportés seulement d’une façon incidente à propos de communications faites aux diverses sociétés savantes, et le* détails de ces cas font presque entièrement défaut. Aussi avonsnous cru nécessaire de reprendre une à une les diverses observations publiées jusqu’à ce jour, et cela en consultant autant que possible le texte original français ou étranger. Nous espérons ainsi nous être mis à l’abri des nombreuses causes d’erreurs pouvant résulter de résumés incomplets ou de traductions imparfaites. Nous nous estimerons heureux si, par ce travail quelque peu ingrat, nous sommes parvenu à débarrasser l’étude des kystes du vagin de quelques-unes des nombreuses obscurités qu’on y rencontre et à donner un aperçu aussi exact que possible de l’état actuel de la science de ce sujet.

Sans vouloir faire ici un travail anatomique complet sur le vagin, nous croyons devoir rappeler rapidement les particularités anatomiques qui ont une grande importance pour l’étude des kystes du vagin. Notre manière de faire sera justifiée par la suite et 1 on nous excusera de donner, au début de ce mémoire, une place importante à l’étude des glandes du vagin et du développement de cet organe.

De l’anatomie macroscopique du vagin nous retiendrons seulement quelques petits points. La limite inférieure du vagin est en effet importante à connaître pour distinguer les kystes vulvaires, les kystes de l’hymen et les kystes vaginaux. La situation précise de la glande vulvo-vaginale devra toujours être présente à l'esprit du clinicien pour éviter toute confusion entre les kystes de cette glande et les kystes du vagin. Il faudra également se rappeler l’impossibilité où l’on se trouve d’établir une limite exacte entre la muqueuse du vagin et la muqueuse du col utérin se continuant l’une avec l’autre au niveau du museau de tanche.

Les rapports de la paroi antérieure du vagin avec la vessie et l’urèthre font de suite saisir la nécessité de distinguer des kystes vaginaux les cystocèles vaginales, les kystes développés dans les glandules de l’urèthre (von Preuschen, Breisky, Scanzoni).

La cloison recto-vaginale contient dans son épaisseur du tissu cellulaire assez lâche où a pu se développer une bourse séreuse accidentelle, un hygroma de la cloison recto-vaginale (Verneuil). Enfin les rapports des culs-de-sac du vagin avec le péritoine et les ligaments larges expliquent la nécessité de faire le diagnostic des kystes du vagin et des tumeurs de diverse nature développées au pourtour de l’utérus et du vagin.

Dans la structure du vagin nous aurons peu de chose à signaler. Les parois du vagin sont constituées d’une couche fibro-musculaire épaisse, tapissée intérieurement d’une muqueuse et extérieurement d une couche mince de tissu conjonctif. La tunique fibro-musculaire ne présentant au point de vue des kystes du vagin qu’une importance médiocre, nous avons hâte d’arriver à l’étude de la muqueuse vaginale. Nous signalerons seulement l’abondance des vaisseaux sanguins dans la musculeuse du vagin. Cette abondance est telle que le professeur Rouget classe le vagin parmi les organes érectiles.

La muqueuse vaginale présente, au point de vue des kystes du vagin, une importance capitale. C’est sur les diverses particularités e sa structure, que sont échafaudées la plupart des théories pathogemques que nous aurons à discuter. Aussi croyons-nous devoir insister quelque peu sur l’étude de cette muqueuse.

La muqueuse du vagin présente une série de rides ou saillies transversales qui deviennent plus épaisses au niveau de la ligne médiane où elles se confondent en formant deux renflements longitudinaux, les colonnes du vagin. Ces colonnes et ces replis sont d autant moins prononcés qu’ils sont situés plus près de l’utérus.

C est à peine s ils existent dans la moitié supérieure du vagin. Les saillies transversales vont aussi en s’amincissant à mesure qu’elles s’éloignent des colonnes médianes. Au niveau des bords latéraux on ne es îetrouve que sous forme de tubercules séparés les uns des autres par des intervalles irréguliers. Elles sont plus marquées chez la nullipare que chez la multipare et pendant la grossesse. La muqueuse est tapissée d’un épithélium pavimenteux stratifié au-dessous duquel on observe de nombreuses papilles analogues à celles du col de l’utérus. On a trouvé (Loewenstein) des follicules lymphoïdes isolés dans la muqueuse vaginale.

Les glandes du vagin constituent un des points les plus discutés de 1 anatomie de cet organe. Niées par les uns, admises par les autres, leur existence présente pour l’étude des kystes du vagin une impoi tance capitale. Suivant qu’ils les admettent ou les nient plus ou moins catégoriquement, nous verrons tout à l’heure, à l’occasion de 1 historique de la question, les divers auteurs édifier des théories pathogéniques opposées et plus ou moins exclusives.

Paimi les partisans de 1 existence des glandes du vagin nous signalerons Huschke, Paul Dubois, Jarjavay, Jamain, Huguier, Ladreit, Luschka, Henle, Hyrtl, Richet, von Preuschen, Lebedeff, Hennig. Ces glandes sont au contraire niées par Kiwisch, Kôlliker, Frey, Ruge Scanzoni, Sappey, Cruveilhier (dernière édition), Giraldès, Robinet Cadiat, Pouchet et Tourneux, C. Langer, Gallard, Courty. Cette opi-

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mon compte parmi ses partisans la plupart des auteurs des divers "aités d’anatomie et d’histologie aujourd hui classiques. Aussi, au nom de l’anatomie classique, la plupart des auteurs qui se sont occupés des kystes du vagin refusent-ils d admettre 1 origine glandulnirp de ces kystes : ils se rallient alors à diverses théories, qui, nous e démontrerons bientôt, ne peuvent suffire à expliquer un très „rand nombre des faits observés. En présence de ces faits bien observés et qui ont droit à une place dans la science, et aussi parce nue l’étude de l’embryologie et des anomalies de développement si fréquentes dans les organes génitaux nous semble devoir jeter une vive lumière sur la pathogénie des kystes du vagin, il nous parait nécessaire de conserver ici une place aux adversaires de 1 opinion

classique. . „ . . ,

Tandis que Sappey, Robin, Kôlliker, Frey, ment 1 existence des

glandes du vagin, Huschke les admet en ces termes : « Le vagin possède un très grand nombre de glandes mucipares qui s ouvrent entre les rugosités, principalement dans la partie supérieure et la plus lisse de sa membrane muqueuse. En examinant des pièces, injectées, j’ai trouvé que les ouvertures de ces glandes avaient sur ce point 1 tiers de millimètre de long sur 1 sixième de millimétré de lar^e et que leur distance était de 1 tiers de millimètre. Cependant quelques-unes ont un quart à 1 tiers de ligne. Les glandes secrétent un mucus acide qui devient surtout abondant pendant le coït et l’accouchement. » (Huschke, Splanchnolog p. 463, Pans, 1845.) D après Paul Dubois ( Accouchements , p. 198, Pans, 1849), la présence des follicules n’est pas plus douteuse dans la partie inférieure du vagin que ne l’est en ce point le produit de leur sécrétion. Jarjavay ( Anat .. chirurg ., p. 710, Paris, 1852) admet l’existence des follicules dans la muqueuse du vagin et y voit le point de départ de kystes, comme dans les autres régions du corps. Jamain ( Traité d'anatomie descriptive , p. 106, Paris, 1853) décrit dans la muqueuse vaginale de nombreuses papilles très développées et un grand nombie de follicules muqueux. Le professeur Richet ( Anat . médico-chirurgicale , p. 948, 5e édit., 1877) décrit dans la muqueuse vaginale des follicules nombreux qui peuvent comme partout ailleurs devenir le siège de kystes muqueux dont les exemples se multiplient depuis que 1 attention des chirurgiens a été appelée sur ce sujet. Cruveilhier (Traite d’ anatomie pathologique , t. III, p. 353, Paris, 1856) s exprime ainsi - « Non seulement les follicules de l’orifice du vagin sont susceptibles de devenir kysteux, mais encore les follicules de toute la longueur du vagin, y compris le cul-de-sac vaginal. » Il est intéressant d’opposer à cette opinion si nette en faveur des glandes vaginales, ce

qu’écrivent Cruveilhier et Marc Sée ( Traité d'anatomie descriptive , t. II, p. 498, 5e édit., 1874), où l’existence de glandules dans la muqueuse vaginale est formellement niée.

Huguier, dans son important mémoire (. Mémoires de la Soc. de chirurg ., 1. 1, p. 241, 1847), admet deux espèces de glandes : les unes à conduit excréteur, situées à l’orifice vulvaire; les autres sans conduit excréteur, véritables follicules clos occupant la muqueuse du conduit vaginal. Luschke pense que les glandes ne sont jamais totalement absentes, mais la muqueuse en est, en somme, pauvrement pourvue; elles se présentent comme de petites glandes acineuses disposées sans ordre, surtout dans l’orifice vaginal, et les côtes de cet orifice. Pour Henle, il n’y aurait pas dans la muqueuse vaginale de glandes isolées; exceptionnellement on rencontrerait quelques glandes conglobées comparables aux follicules isolés de l’intestin. Ces glandes siégeraient surtout à la partie supérieure du vagin et sur les lèvres du museau de tanche. Hyrtl admet que la muqueuse possède quelques rares glandes muqueuses. Friedlander a décrit, au niveau du bord des lèvres du museau de tanche, des glandes qui n’existeraient pas en tout cas chez l’enfant et qui seraient tapissées chez la femme par un épithélium vibratile. Mais le travail le plus récent, et sans contredit le plus important, est celui de von Preuschen (Arch. de Virchow , t. LXX, p. 411, 1877), auquel sont annexés des dessins reproduisant des préparations microscopiques des glandes du vagin. De ce travail qui porte sur l’examen de 36 muqueuses vaginales, il résulterait que le vagin (dans 6 cas sur 36) possède des glandes de structure analogue aux glandes sébacées de la vulve. L’épithélium de ces glandes est en continuité au niveau de l’orifice de leur canal excréteur avec celui de la muqueuse vaginale, qui progressivement se trouve réduit à sa couche profonde constituée de cellules cylindriques. Dans la profondeur des culs-de-sac glandulaires, l’épithélium est cylindrique à cils vibratiles. Les glandes possèdent un canal excréteur et une portion sécrétante présentant la forme d’une dépression en doigt de gant. Hennig ( Catarrhe des organes génitaux internes de la femme , Leipzig, 1870) a aussi trouvé des glandes dans le vagin, mais il n’aurait vu (dit von Preuschen) que leur portion superficielle ; car il ne décrit et ne dessine que des enfoncements larges en forme de cryptes à épithélium stratifié. Jamais von Preuschen n’a pu trouver les follicules clos conglobés (Henle), mais bien des agglomérations de kystes à épithélium vibratile qui, macroscopiquement, avaient bien cet aspect.

Telles sont, résumées, les opinions des divers partisans des glandes vaginales. Ces observations nous paraissent mériter d’être prises en

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sérieuse considération bien que les constatations faites par nombre d’autres anatomistes, constatations qui semblent actuellement faire loi dans l’espèce, leur soient absolument opposées. La facilité qu’il y a pour chacun de consulter les divers auteurs classiques, dont nous avons donné plus haut les noms et qui n’ont pu, dans aucune des recherches qu’ils ont entreprises, rencontrer de glandes dans la muqueuse vaginale, nous dispense de reproduire ici en détail leur opinion; le plus souvent, le fait de l’absence des glandes vaginales est simplement énoncé comme une chose évidente, généralement admise, et vérifiée parles recherches personnelles de l’auteur.

En présence de ces deux opinions aussi opposées, fondées toutes deux sur des faits d’observation, il nous semblerait erroné de s’attacher systématiquement à l’une ou l’autre des opinions adverses. C’est nous déclarer partisan d’une opinion moyenne. Les recherches les plus précises, celles de von Preuschen notamment, n’ont pu montrer l’existence de glandes dans tous les cas. Mais dans tous les cas où il a rencontré des glandes, il a aussi observé des kystes. Aussi, nous appuyant sur les faits que nous avons résumés ci-dessus, croyonsnous être en droit d’admettre, contrairement aux auteurs classiques, mais comme un fait exceptionnel, l’existence possible de glandes dans le vagin. Les anomalies du développement du vagin et de l’utérus, l’identité d’origine embryonnaire de ces deux organes dont la séparation nette est difficile à préciser et dont l’un possède des glandes admises par tous les anatomistes alors que l’autre en serait toujours dépourvu, nous semblent des arguments de valeur en faveur de l’opinion que nous défendons ici.

Exceptionnellement, comme une anomalie de structure, si l’on veut, on peut observer des glandes dans le vagin. Est- ce à dire que nous voulions placer dans ces glandes l’origine de tous les kystes vaginaux? Nous montrerons ultérieurement qu’il est inadmissible de voir dans tous ces kystes des kystes d’origine glandulaire.

Nous ne saurions terminer cet aperçu de l’anatomie du vagin sans dire quelques mots du développement de cet organe, puisque nous croyons trouver dans ce développement même, des arguments en faveur de notre opinion éclectique.

Voici, d’après Viault (th. d’agrégation, 1880, Paris, le Corps de Wolff), 1 état de la science en ce qui concerne le développement de 1 utérus et du vagin : « Chez la femelle, les canaux de Müller donnent naissance aux trompes, à l’utérus et au vagin. A leur portion inférieure, pelvienne, ils sont contenus avec les canaux de Wolfï dans le cordon génital. Seulement, tandis que chez le mâle le cordon génital se dédouble constamment plus tard, il n’en est de même

chez la femelle que dans des cas relativement peu nombreux (chez les animaux à utérus et vagin doubles) et, dans le plus grand nombre des cas, le cordon génital, au moins dans sa portion la plus inférieure, reste indivis, et les canaux de Müller, qu’il contient, se contondant sur une hauteur plus ou moins grande, donnent un vagin et un utérus impairs et médians.

Telles sont donc les diverses étapes parcourues par les canaux de Müllei poui la foimation du vagin et de l’utérus chez la femme. D’abord deux tubes contigus dans un même cordon, mais distincts et venant s’ouvrir chacun isolément dans le sinus urogénital ou cloaque, puis fusion des deux orifices et de proche en proche, soudure intime des deux tubes accolés et résorption consécutive, toujours de bas en haut, de la cloison détruite en quelque sorte à mesure qu’elle se forme. Ce processus s’étend chez la femme à toute la portion des canaux de Müller comprise dans le cordon génital, c’est-à-dire dans la cavité pelvienne. Il s’arrête où finit le cordon, et les deux moitiés supérieures de l’appareil excréteur femelle restent distinctes.

Or il est des cas, et ils ne sont pas rares, où on peut observer chez la femme des anomalies variées de l’utérus et du vagin, dues presque toujours à un arrêt de développement, c’est-à-dire à la persistance définitive de l’une des phases embryogéniques que nous venons d’énumérer; anomalies qui se traduisent par un défaut de fusion des parties qui normalement doivent se souder, c’est-à-dire par la persistance d’un degré plus ou moins prononcé de la duplicité embryonnaire de ces organes (vagin double, utérus double ou simple, mais bicorne) (Yiault, loc. cit ., p. 40 et suiv.).

Chez la femme, le canal de Wolff disparaît complètement sans laisser le plus souvent aucune trace, sans en laisser d’autres, chez quelques femelles de mammifères, que des cordons ou des canaux sans usages, appelés canaux de Gaertner (loc. cit., p. 58).

Ces canaux, après avoir existé, on est en droit de l’affirmer, chez les embryons femelles de tous les mammifères, ne se retrouvent cependant que chez un très petit nombre de ces derniers, parmi lesquels nos espèces domestiques (solipèdes, ruminants, porcins, rongeurs) ont été surtout étudiées à ce point de vue. Si je limitais mon étude à l’espèce humaine, je n’aurais rien à dire des canaux de Gaertner puisqu’ils n’existent pas chez la femme, du moins normalement après la naissance; car Beigel les a découverts chez le foetus de huit et neuf mois. (Entweckil d. Wolffschen Korpers beim Menschen, Centra/M f. medic. Wissenschatf , n° 27, 1878.)

Vus par Malpighi, décrits par Gaertner et par Jacobson, déterminés par Rathke, par Goste et par Follin, les canaux de Gaertner, chez la

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vache par exemple, sont deux longs conduits ou cordons logés dans l’épaisseur des parois latérales du vagin et de l’utérus, puis longeant dans le ligament large la corne de l’utérus et la trompe, et venant se terminer dans ou près un organe de Rosenmuller plus ou moins développé. A leur extrémité inférieure, ils s’ouvrent par un orifice voisin du méat dans le sinus uro génital ou vestibule du vagin.

Dans leur portion utérine inférieure et vaginale, ces conduits présentent des diverticules latéraux glanduliformes qui rappellent, comme l’a indiqué Banks, la portion glandulaire des canaux déférents.

Ces canaux offrent des renflements et des rétrécissements irrégulièrement disposés, rétrécissements qui peuvent même interrompre la continuité du canal et sont dus à l’atrophie complète en ces points

du canal primitif de Wolff.

Chez les rongeurs (Arloing, Journal d'anat. de Ch. Robin, 1868), par une raison semblable, les canaux de Gaertner, limités à une certaine longueur du vagin, sont ouverts à leurs deux extrémités.

Les parois de ces canaux sont formées, d’après Follin ( Recherches sur le corps de Wolff , 1850), par une enveloppe externe fibromusculaire et une couche interne d’épithélium pavimenteux. On retrouve des débris de cet épithélium dans le liquide qui existe dans ces canaux (Viault, loc. cit ., p. 112), et plus loin :

Normalement les canaux de Wolff dans leur portion inférieure disparaissent complètement chez la femme et chez beaucoup de femelles; normalement aussi, ils persistent chez d’autres, plus ou moins atrophiés, mais encore fort reconnaissables comme canaux de Gaertner.

Dans quelques cas exceptionnels on a pu constater, comme l’a fait récemment Beigel, un retard dans la disparition, chez la femme, de ces canaux qui peuvent aussi exister encore à la naissance. Mais, dans des cas bien plus rares, puisqu’on n’en connaît encore que deux, on a vu le canal de Wolff persister toute la vie chez la femme avec un grand développement et former, en quelque sorte, des canaux déférents. Dans l’un de ces cas, rapporté par Klebs ( Hand buch der pathol. anat., p. 744), d’après Realdo Golumbo (de Re anatomica , 1559), outre les trompes de Fallope bien développées, on voyait deux canaux allant de l’ovaire jusqu'au voisinage du clitoris très développé lui-même. L’autre cas, dû à Furst (. Bildungs hemmungen der utero-vaginal Kanals , 1868, p. 71), montrait un

utérus bicorne et un seul canal déférent situé dans la paroi externe de la corne droite et s’étendant jusqu’à l’extrémité inférieure d’une cloison vaginale incomplète, d’où il remontait pour aller s’ouvrir tout près de l’orifice utérin. (Viault, p. 118-119.)

Depuis la publication de la thèse de Viault, dont on nous pardonnera d’avoir donné un aussi long extrait, ont paru en Allemagne deux travaux importants. L’un est de Fischel (Contribution à l’histologie pathol. des org. génit. de la femme, Arch. Gynækol.,Bd XXIV, p. 119, 1884), Fischel (le premier, dit-il?) a pu constater l’existence de rudiments du canal de Wolff dans la paroi vaginale d’une fille nouveau-née. Le second travail est dû à Rieder. Nous rapportons ici les conclusions de cet important mémoire (Arch. Virchow , 1884, Bd XCVI, Hft I).

1° Des restes des canaux de Gaertner se rencontrent environ chez une femme sur trois et persistent jusqu’à l’âge le plus avancé sous la forme, soit d’un tube épithélial entouré d’une gaine musculaire (1/5 des cas), soit d’un faisceau musculaire sans épithélium (1/6 des cas). Sous ces deux formes les vestiges des canaux de Gaertner sont situés dans l’épaisseur de la tunique musculaire du vagin et de l’utérus, sur les côtés de la paroi antérieure et plus souvent à droite qu’à gauche.

2° Le tube épithélial est tapissé de cellules cylindriques de hauteur moyenne (16 ;jl), quelquefois disposées sur une seule couche, le plus souvent sur deux couches entremêlées.

3° L'épithélium est entouré d’une couche conjonctive, puis plus en dehors d’une couche musculaire. Cette dernière se compose de faisceaux de fibres musculaires lisses disposés eux-mêmes sur trois couches une intermédiaire circulaire, les deux autres longitudinales.

4° Dans sa portion supérieure cylindrique, le canal de Gaertner correspond au canal déférent du mâle; au niveau du col utérin, où se trouvent des dilatations, à l’ampoule et aux vésicules séminales. Pendant son parcours dans l’épaisseur de la paroi vaginale, où sa section présente l’aspect d’une simple fente, ce canal correspond aux canaux éjaculateurs de l'homme.

5° Dans la partie inférieure du vagin, je n’ai jamais pu rencontrer ni le canal de Gaertner, ni son abouchement dans le vagin. L’atrophie constante de cette portion peut être attribuée au développement considérable du septum uréthro-vaginal.

6° 11 n’est pas improbable, d’après ces recherches, qu’une espèce de kyste du vagin se développe aux dépens de ces canaux, mais cela ne sera réellement démontré que lorsqu’on aura rencontré un kyste se continuant avec un canal de Gaertner.

En résumé, des faits rassemblés dans ce court exposé anatomique et embryogénique, nous croyons pouvoir faire ressortir les suivants :

Pour nombre d’auteurs la muqueuse du vagin serait pourvue de glandes, chez certaines femmes, au moins.

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Ces glandes ne se rencontreraient que dans des cas exceptionnels; leur existence serait la conséquence, si l’on veut, d’une anomalie de développement comme on en observe tant dans les organes génitaux de la femme. Cette anomalie résulterait de l’identité d’origine embryonnaire de l’utérus et du vagin aux dépens du canal de Muller. Ces organes ne commencent à se distinguer l’un de l’autre que vers la fin du cinquième mois de la grossesse par l’apparition d’un bourrelet circulaire à la face interne de la paroi du canal utérovaginal. Ce bourrelet par son accroissement ultérieur forme la portion vaginale du col. On concevrait donc assez facilement que la muqueuse du vagin, longtemps impossible à distinguer de la muqueuse utérine, puisse, comme celle-ci, mais exceptionnellement, posséder des glandes.

Chez nombre de femmes, on a trouvé des vestiges du canal de Wolff, ou canal de Gaertner, dans la paroi de l’utérus et du vagin (parties latérales de la paroi antérieure) sous forme quelquefois d’un canal perméable.

Sous le nom de kystes du vagin nous décrirons tous les kystes siégeant dans la paroi même du vagin, c’est-à-dire dans sa muqueuse ou dans sa tunique fibro-musculaire. Nous ne pouvons évidemment pas comprendre sous cette dénomination les kystes venant faire saillie dans le vagin en refoulant les parois de cet organe. Aussi éliminerons-nous de notre étude les kystes péri-vaginaux, les collections liquides ou sanguines développées dans le tissu cellulaire péri-vaginal ou sous -péritonéal, les hygromas de la cloison rectovaginale (Verneuil, Ladreit de la Charrière), les hématomes périvaginaux d’origine puerpuérale ou traumatique, les kystes émanés des glandes uréthrales et faisant saillie dans le vagin (von Preuschen 1 cas, Breisky 1 cas, Scanzoni 2 cas), les diverticules de la vessie, distendus par l’urine et saillants dans le vagin (Veit).

Parmi les kystes du vagin proprement dits nous ne ferons également que signaler les kystes hydatiques qui peuvent se développer dans la paroi vaginale comme partout ailleurs. Il en existe quelques rares cas dans la science. Mais en dehors des obstacles qu’ils peuvent apporter aux relations sexuelles et à l’accouchement, inconvénients qu’elles partagent avec tous les autres kystes du vagin, les hydatides n’offrent qu’un intérêt médiocre. Aussi ne nous arrêterons-nous pas à l’étude de ces kystes.

Il existe aussi une affection extrêmement bizarre décrite pour la

première fois par G. Braun en 1861 sous le nom depemphigus du col utérin et qui, depuis lors, a fait le sujet de nombreux travaux. L’accord est loin d être fait à son sujet et, ainsi que le fait remarquer Jacobs (de Bruxelles) dans un récent travail (voir Archives de physiologie normale et pathologique , 1888, t. II, p. 261), les dénominations seules données à ces kystes montrent que le problème est loin d être résolu. Winckel les appelle colpohyperplasia cystica ; Eppinger, emphysema vaginæ ; Schrôder, Luftcysten in der Scheidenschleimhaut ; Schmolling, vaginitis emphysematosa ; Jacobs, kystes vasculaires du vagin , etc.

Cette affection intéressante, que nous ne pouvions passer sous silence, bien qu’il ne soit pas encore prouvé qu’il s’agisse bien là de véritables kystes du vagin, méritait une place à part bien indépendante des divers autres kystes. Aussi croyons-nous devoir la signaler brièvement ici : observée exclusivement chez les femmes enceintes ou dans l’état puerpuéral ou chez des femmes atteintes d’affections cardiaques ou vasculaires, la colpohyperplasie kystique (Winckel) est essentiellement caractérisée par la présence d'un très grand nombre de petits kystes transparents à la surface de la muqueuse vaginale et aussi dans l’épaisseur de la paroi au voisinage des vaisseaux sanguins (Jacobs). Ges petits kystes ont un contenu gazeux. Leur volume toujours fort petit ne dépasse pas celui d’un pois. Leur formation a donné lieu à un grand nombre de théories. Pour Winckel, ils seraient formés par la décomposition des gaz du vagin; pour Schmolling, Chenevière, Ruge, Eppinger, par l’entrée de l’air atmosphérique dans le tissu conjonctif vaginal, pour Hückel et Zweifel ces kystes dériveraient des glandes; Schroeder et Naecke les regardent comme formés dans les follicules lymphatiques; Klebs, Spiegelberg les considèrent comme des lymphangiectasies. Des extravasats sanguins leur donnent naissance pour Lebedeff; enfin pour Eppinger, Klauser, Welponer, ils renfermeraient de l’air atmosphérique; pour Zweifel de la triméthylamine. Bans le travail le plus récent sur la question, Jacobs, auquel nous empruntons ce rapide exposé historique, considère les kystes gazeux comme dos kystes vasculaires et place leur siège dans les veinules.

En présence du nombre considérable d’opinions diverses que nous venons d’énumérer, nous nous croyons en droit de conclure qu’il s’agit là d’une affection encore peu connue, d’un caractère bien spécial, qu’il ne convient pas de confondre dans une étude commune avec les autres kystes du vagin. Aussi l’éliminerons-nous de notre travail, renvoyant pour des détails plus complets au récent mémoire de Jacobs ( loc . cit.).

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L’étude des kystes du vagin est de date assez récente. D’après Haussmann {Arch. f. Gynàkol ., VIII, p. 533), qui a particulièrement étudié l’historique de la question, la première description des kystes du vagin aurait été donnée par Haller. Mais le premier mémoire important est dû à Oakley Henning. Malgré les observations de ces divers auteurs, ainsi que celles de Dieffenbach, de Sanson, de Bérard, l’étude des kystes du vagin n’était, pour ainsi dire, qu’ébauchée lorsque parut en 1847 l'important mémoire d’Huguier qui pendant longtemps fit autorité sur la question. Depuis lors les kystes du vagin ont donné lieu à de nombreux travaux, tant en France qu’à l’étranger, et à leur étude resteront attachés les noms de Virchow, Schroeder, Klob, Rokitansky, Foerster, Pauls, Winckel, Hoerder, von Preuschen, Hugo Goblenz, Werner Kümmel en Allemagne; de Dresch, Froment, Eustache, Collardot, Thalinger en France; de Mundé, Johnston, en Amérique.

Ces auteurs ont publié un grand nombre d’observations personnelles; quelques-uns ont fait sur les kystes du vagin des travaux d’ensemble embrassant l’un 50 cas (Winckel), l’autre 168 cas (Johnston).

L’étude de ces différents travaux nous a permis de grouper les divers auteurs suivant les théories pathogéniques qu’ils admettent pour la formation des kystes du vagin, groupement qui nous a paru plus intéressant que la simple disposition par ordre chronologique.

Dans un premier groupe nous classerons les partisans de l’origine glandulaire des kystes du vagin : Huguier, Cruveilhier, Virchow, von Preuschen. Pour ces auteurs la muqueuse vaginale, douée exceptionnellement de glandes muqueuses, pourrait devenir le siège de véritables kystes par rétention.

Pour d’autres, parmi lesquels nous citerons Eustache, Tillaux, Dresch, Thalinger, la muqueuse vaginale ne pouvant jamais, au nom de l’anatomie classique, présenter de glandes, les kystes ne peuvent être de nature glandulaire; ils sont d’origine conjonctive et appartiennent à la catégorie des hvgromas, des bourses séreuses accidentelles ou professionnelles, comme l’a dit Courty, qui voudrait faire de ces kystes l’apanage des filles publiques.

Une troisième opinion, personnelle à Froment, voudrait rattacher la production de certains kystes du vagin à l’accolement des replis normaux de la muqueuse vaginale.

Frappés de l’exagération évidente de ces diverses théories qui ne

peuvent rendre compte que d’un nombre restreint de cas, beaucoup d’auteurs, Winckel, Hugo Goblenz, Johnston, Werner Kümmel entre autres, se sont ralliés à une opinion éclectique, qui est aussi la nôtre. Pour nous, comme pour ces auteurs, les kystes du vagin ne sont pas tous d’un type unique et ne peuvent donc ressortir à une cause toujours identique.

C’est dire que nous admettons, outre les théories précédentes, celles qui sont fondées sur des faits d’ordre embryogénique et qui assignent aux kystes de vagin pour lieu de développement des restes du canal de Wolff-Gaertner (Veit), ou des vestiges de la duplicité primitive du canal de Müller (Freund).

Ces dernières théories, de date toute récente, ne sont encore appuyées que sur un bien petit nombre de faits observés et publiés en détail : elles nous paraissent appelées néanmoins à prendre une place fort importante dans l’étude des kystes du vagin.

Pour nous former à ce sujet une opinion personnelle, nous avons tout d’abord entrepris sur les kystes du vagin une série de recherches bibliographiques qui nous ont permis de rassembler 90 cas de kystes vaginaux publiés depuis le travail de Winckel, c’est-à-dire depuis 1871.

Nos recherches nous ont d’ailleurs permis de constater la conscience avec laquelle Winckel s’était acquitté do la tâche qu’il s’était imposée. Son travail embrasse en effet, sauf une, toutes les observations connues au moment de sa publication. Nous avons donc cru pouvoir prendre les conclusions de son travail comme le résumé exact de l’état de la question en 1871. En ajoutant les 50 observations étudiées par Winckel aux 90 que nous avons pu réunir, nous sommes encore loin du total de 168 cas réunis par Johnston dans son récent mémoire. Cela est dû en grande partie à l’impossibilité où nous nous sommes trouvés de nous procurer, à la bibliothèque de la Faculté de Paris, nombre des ouvrages à consulter. Nous devons dire aussi que nous avons dû éliminer de notre étude quelques observations figurant dans l’index blibliographique de Johnston et qui ne nous ont pas paru avoir trait à des kystes du vagin.

Nous avons donc étudié comparativement 141 observations : 50 étudiées par Winckel, 91 postérieures à 1871. Nous n’avons pas tardé à nous apercevoir que ces diverses observations n’étaient pas comparables et que, pour faire un travail qui eût quelque valeur, il nous fallait tout d’abord les classer suivant divers types distincts.

REVUE DE CHIRURGIE

Cependant les kystes du vagin ayant été jusque dans ces derniers temps considérés comme d’un type unique, et les théories pathogéniques émises à leur sujet ayant un caractère exclusif dû vraisemblablement à l’étude des divers kystes connus, pris en bloc, nous avons cru devoir, nous aussi, étudier tout d’abord l’ensemble de nos 141 observations. Nous n’avons d’ailleurs demandé à cette étude d’ensemble que de contrôler, de vérifier ou d’infirmer les faits d’ordre générai touchant l’âge, l’état social, le nombre d’acouchements des femmes atteintes de kystes du vagin, le nombre des kystes observés chez le même sujet, le volume, le siège précis, le contenu de ces kystes, la présence d'un épithélium à la face interne des kystes, la nature de cet épithélium.

Nous avons ainsi pu juger à leur juste valeur les diverses théories qui veulent faire des kystes du vagin en général une affection d’origine traumatique, apanage presque exclusif des filles publiques ou des femmes ayant accouché un grand nombre de fois.

Nous nous promettons d’ailleurs d’étudier un peu plus loin en détail les observations sur lesquelles nous avons des renseignements circonstanciés, dans lesquelles l’examen histologique des parois du kyste a été fait. Ces observations, malheureusement peu nombreuses, nous permettront de serrer de plus près la vérité et d’établir une classification des kystes du vagin.

Les kystes du vagin s’observent à tout âge, depuis la naissance (Winckel, Breisky, Lannelongue et Achard, Takahasi) jusqu’à la vieillesse (soixante-cinq ans,Noeggerath). Dans 47 de nos observations seulement, sur 91, l’âge a été signalé. Pareille lacune s’observe aussi dans quelques-uns des cas de Winckel. Quoi qu’il en soit nous pouvons dire que dans 9 cas seulement les kystes du vagin ont été rencontrés avant vingt ans. Dans ces 9 cas figurent 5 enfants (Winckel, Breisky, Lannelongue et Achard, Takahasi, Ruge), chez qui le kyste était manifestement congénital.

L’état civil des sujets examinés permet de les répartir de la façon suivante :

Vierges, 8, dont 5 enfants;

Filles publiques, 8 ;

Femmes mariées ou déflorées, ou chez lesquelles l’état de l’hymen n’est pas mentionné, 125.

Parmi les vierges figurent les 5 enfants, 1 cas de Breisky, 1 cas de Veineuil, une femme chez laquelle le coït n’avait jamais pu avoir ueu à cause de la tumeur (Küchenmeister). Dans deux autres cas Le®, N°eggerath), on trouve la mention assez vague : célibataire.

Les i enseignements que nous fournit cette statistique sont telle-

ment vagues qu’ils nous paraissent absolument incapables de prouver le rôle réel ou nul de la fréquence des rapports sexuels sur l’apparition des kystes du vagin. Mais, par contre, il devient évident que ces kystes peuvent se développer sans que l’accomplissement de l’acte sexuel y soit pour rien.

Après les excès de coït, l’accouchement est une des causes invoquées le plus volontiers pour expliquer le développement des kystes. Nos 141 observations étudiées sous ce rapport nous ont fourni les résultats suivants; nous trouvons des détails relatifs aux accouchements antérieurs dans 69 cas qui se répartissent ainsi :

Femmes stériles, 23;

Femmes ayant accouché une ou plusieurs fois, 46.

Ici encore ces chiffres n’ont qu’une médiocre valeur, car pour les apprécier avec un semblant d’exactitude il faudrait connaître la proportion normale des femmes stériles aux femmes mères dans les divers pays.

Sous le rapport du nombre des accouchements, nos 46 cas peuvent se classer ainsi :

Accouchées 1

fois . . .

10 femmes.

Femmes intitulées multipares, sans autre détail...

De ces chiffres il ne nous paraît pas ressortir que la multiplicité des accouchements joue un rôle capital dans F apparition des kystes du vagin.

Les kystes du vagin sont le plus souvent solitaires. Voici en effet les chiffres auxquels nous conduit l’étude de nos cas :

1 kyste .

2 kystes .

3 kystes .

De 4 à 6 kystes

20 kystes .

Plusieurs kystes

100 fois.

En résumé, 28 fois seulement sur 128, soit 22 p. 100, on a rencontré plus d’un kyste chez la même femme.

Le classement des kystes sous le rapport de leur volume offre une assez grande difficulté à cause de la variété des points de comparaison choisis. Nous avons essayé de les classer en trois sections :

£Qg REVUE DE CHIRURGIE

les petits (tête d’épingle, pois, cerise), les moyens (œuf de pigeon, prune, noix), les gros (œuf de poule, d’oie, pomme, poire) et nous sommes arrivés aux résultats suivants .

Petits kystes . &

Moyens kystes . ^4

Gros kystes . ^

Nous voyons donc que les kystes se répartissent presque également entre nos trois groupes : il n’affectent donc pas, de préférence, un volume déterminé.

Il aurait été sans contredit fort intéressant de rechercher le rapport entre la durée d’existence des kystes et leur volume. Nous n’avons pu malheureusement réunir sur ce point aucun renseignement de valeur. Il est en effet impossible d’assigner un début précis aux kystes même dans les cas où ils ont été reconnus prématurément et où leur présence a été constatée pendant de longues années. De nombreuses causes intercurrentes peuvent aussi influer sur la régularité de leur évolution en provoquant des accroissements rapides ou des affaissements brusques, suite de rupture par exemple.

La situation exacte des kystes, assez difficile pour ne pas dire impossible à préciser dans le cas de kystes volumineux, a pu être indiquée dans 126 cas.

Les kystes siégeaient sur la paroi antérieure . 49 fois (39,2 0/0)

— — la paroi postérieure . 53 — (41,4 0/0)

— ■ — les parois latérales . . 18 — - (14 0/0)

Il existait un kyste sur la paroi antérieure et un

autre sur la paroi postérieure . . 2 —

Il existait un kyste sur la paroi latérale et sur la paroi postérieure . 1 —

Les kystes siégeant sur les parois latérales se répartissent ainsi qu’il suit :

Paroi latérale gauche . . . . • • 6

— — droite . 9

Sur les deux parois simultanément . 2

Sans indication de côté . 1

On voit par ces chiffres que les kystes du vagin se développent d’une façon beaucoup plus fréquente sur les parois antérieure et postérieure que sur les parois latérales, et qu’ils sont un peu plus souvent situés sur la paroi postérieure que sur l’antérieure. Cette dernière conclusion est en opposition avec celle de Winckel. Nous ne croyons pas d’ailleurs devoir attacher une bien grande importance à ce fait. La différence de fréquence est trop faible pour avoir une grande signification. La situation des kystes sur la paroi anté-

nnTL°ü T" ^ Par0i postérieure n’a d’importance, croyons-nous q e dans les cas susceptibles d’être rattachés à la persistancp d ’

canal de Wolff ou du canal de Muller, le siège sur lfpa“rieut Wo“fflnefneeïSlTt P°Ur l6S kySt6S dével°PPés d“s le canal de

bifldité rü doivent ieur existenceàia

Pour la comparaison des diverses théories pathogéniques émises 1 était egalement intéressant de connaître dans quelle proportion es ystes s implantent plus ou moins profondément dans le vayin Supposant le vagin divisé par tiers dans le sens de sa loJS nous avons trouvé à ce sujet les chiffres suivants. ’

1/3 supérieur .

1/3 moyen .

1/3 inférieur .

Toute la hauteur. .

Paroi

antérieure.

Paroi

]3ostérieure.

Paroi latérale droite.

Paroi latérale gauche.

implantés T q“e ^ de la Paroi antérieure sont

implantes le plus souvent sur le tiers inférieur de cette paroi tandis

que ceux de la paroi postérieure, plus également répartis, s/ déveoppent plus souvent sur le tiers moyen et au niveau du cul-de-sac Sur les parois latérales les deux tiers supérieurs semblent aussi 1 emporter sur le tiers inférieur. Faut-il chercher la raison de ce fait dans la répartition des glandes du vagin? Bien que nous considérions 1 origine glandulaire des kystes du vagin comme probable dans la majorité des cas, les glandes en somme «existant qu exception! ellement dans la muqueuse vaginale et .pour ainsi dire à titre anomalie leur disposition nous paraît bien impossible à préciser

dansT 116 "S qUe raPPe‘er iCi r°pinion d’Huguier qui admettait dans la muqueuse vaginale deux types de glandes : les unes super-

, e es occupant plus particulièrement la partie inférieure du vam'n • es autres, véritables follicules clos, situées profondément au-dessous de la muqueuse, dans la tunique cellulo-musculaire du varin et occupant de préférence les deux tiers supérieurs du vagin. Conformément aux données anatomiques, Huguier divisait les kystes en superficiels et profonds. p

Cherchant à vérifier la justesse de cette division nous avons recherché la situation des kystes par rapport à la surface de la muqueuse. Dans i’immense majorité des cas la situation sous-muqueuse des kystes est signalée; même lorsque la paroi des kystes est amincie par distension et transparente, il est indiqué que la muqueuse passe au-devant du kyste : elle est alors distendue; sa coloration est Rev. de chir., tome ix. — 1889.

r70 revue de chirurgie

’l- tantôt elle est fusionnée par sa face profonde avec la paroi alteree, tantôt . e indépendante de celle-ci. Dans trente-trois

dU Y J avons trouvé mention de la situation du kyste. Une seule cas nous parV„°uschen) ie kyste est indiqué comme superficiel ; trente fS ü s.a„it de kystes dits interstitiels, sous-muqueux, ou pro-

f U,X fMême dans un de ces cas (Watts, kyste du canal de Gaertner), fonds. Me >à rombilic. On conçoit d’ailleurs sans peine

auS impossible de fixer l’origine des gros kystes dont le volume est La ou supérieur à celui d’un œuf de poule par exemple, amincissement de la paroi, l’élongation des fibres musculaires altérant absolument l’aspect et les rapports de la muqueuse et des tissu « îappnts Nous ne voulons retenir* de ce qui précédé qu une seule chose,' c’est la rareté des kystes superficiels développés aux dépens de la couche épithéliale de la muqueuse par accolement des replis de cette muqueuse, ou dans ces enfoncements ou cryptes

qu’admettent Heming, Froment. , f .

Des 91 cas que nous sommes parvenus a reunir, 79 ont ete définis

ainsi qu’il suit par les auteurs qui les ont fait connaître.

46 fois les kystes sont dits d’origine glandulaire; 12 fois ils ont ete considérés comme des bourses séreuses accidentelles, deshygromas; 3 fois (Breisky, Lannelongue, Takahasi), ils sont mentionnes comme congénitaux ; 3 fois ils paraissent développes dans des restes u canal de Millier; 7 fois dans les restes du canal de Wolfî ou de Gaertner. Enfin dans 19 cas il n’est pas fait mention de l’opinion de

l’observateur à ce sujet.

L’examen histologique de la paroi des kystes a ete fait 52 fois et, contrairement à l’opinion ancienne qui n’attribuait a ces kystes aucun épithélium ou seulement un épithélium pavimenteux stiati îe, la paroi interne du kyste a été trouvée tapissée d’épithélium 4fe fois. Le revêtement épithélial était constitué de .

13 fois

Épithélium pavimenteux .

— cylindrique .

à cils vibratiles - ••••• . b

— variable suivant les points considérés - 4 —

L’épithélium cylindrique avec ou sans cils vibratiles, mélangé ou non à l’épithélium pavimenteux, a donc été rencontré 35 fois, soit

dans un peu plus de 72 p. 100 des cas.

L’un autre côté, si nous considérons que parmi les 13 kystes tapissés d’épithélium pavimenteux, figurent 2 cas de kyste du canal de Gaertner (Watts, Veit) et 1 cas de kyste du canal e Millier (Werner Kümmel), nous constatons que les kystes du vagin

G. POUPINEL. — DES KYSTES DU VAGIN proprement dit n’étaient tapissés d’épithélium pavimenteux que 10 fois. Parmi les observateurs qui ont rencontré ces 10 cas de kystes à épithélium pavimenteux, 2 seulement (Eustache, Dresch) sont partisans de l’origine conjonctive de ces kystes. Ils' sont du

reste les seuls à posséder des cas d’hygroma du vagin avec examen histologique.

Le contenu des kystes est considéré comme séreux dans 23 cas; dans 44 autres cas il est dit muqueux, visqueux, gélatineux, pâteux' muco ou séro-purulent, enfin dans 1 cas il est solide ; il s’agit de l’ observation de Layton qui, trouvant un calcul phosphatique&dans 1 épaisseur des parois vaginales, conclut, après mûre réflexion, à la solidification du contenu d’un kyste glandulaire du vagin.

Quant à la couleur du contenu des kystes, elle est, comme sa

consistance, excessivement variable, et ne paraît d’ailleurs présenter aucun intérêt.

Les résultats de l’examen en bloc de nos 141 cas nous fournissent, on le voit, des renseignements de valeur.

L’étiologie (influence de l’âge, des accouchements répétés), les conditions de nombre, de volume, de situation, la nature de l’épithélium de levêtement, sont ainsi mis en lumière. Mais c’est là tout ce que l’on peut attendre de cette étude d’ensemble. Aussi nous faut-il maintenant étudier isolément les diverses espèces de kystes vaginaux.

S’il fallait considérer comme admissibles toutes les hypothèses émises sur la pathogénie des kystes du vagin, on devrait considérer six espèces de kystes :

1° Les kystes développés dans les glandes du vagin;

2° Les kystes formés par l’accollement des replis de la muqueuse ou foblitération des cryptes de cette muqueuse;

3 Les kystes développés dans les follicules lymphatiques, les espaces lymphatiques, ou les vaisseaux lymphatiques ;

4° Les kystes développés dans les restes du canal de Wolff;

5° Les kystes développés dans les restes du canal de Muller ;

0° Les hygromas ou bourses séreuses accidentelles développés dans le tissu conjonctif de la couche fibro-musculaire du vagin.

Mais de ces théories deux au moins nous paraissent devoir être abandonnées. L’accolement des replis de la muqueuse formant des enfoncements ou cryptes dans lesquels Heming, Winckel, Froment ont voulu voir l’origine de certains kystes du vagin nous paraît devoir être rejeté du nombre des hypothèses plausibles; aucun

BEVUE DE chirurgie

, , . n>pn existe dans la science. Nous sommes en cela

exemple pro Breiskv et Werner Kümmel.

absolument d acco ^ ^ auxquels on assigne pour origine

N°“Seiinfolliculaire lymphatique et les vaisseaux lymphatiques du i appai eil nos recherches nous n’avons pu en trouver

Vagseul exemple avec examen histologique à l’appui. Les follicules clos profonds dans lesquels Huguier et Henle plaçaient l'origine des f ont été au moins aussi souvent trouves dans les kî&tehSpsP1s°uDerficielles. Les travaux de Lœwenstein et de Chiari ne suffisent pas, croyons-nous, pour établir d’une façon définitive leur existence constante à l’état normal dans la muqueuse vagina . Klebs considère les kystes du vagin comme ayant poui origine vaisseaux lymphatiques dilatés et appuie son opinion sur 1 existence l ùn revêtement endothélial à la surface interne des kystes, mais ü Je dit pas combien de fois il a pu constater l’existence d’un pare, revêtement A notre connaissance il n’en existerait que trois ca dans la science : deux de Klob et un de Hunt. Nous n’avons pu malheureusement nous procurer ces trois observations a la bii thèque de la Faculté de Paris. Flous ne pouvons donc formu aucune opinion précise à leur sujet. Nous ne pouvons que rapporter ici l’opinion de Max Graefe qui considère ces trois cas comme peu probants et d’une importance médiocre à cause de leur petit nombre.

Enfin il existe dans la science quatre observations (Huguiei, Verneuü, Ladreit de la Charrière et Lebedeff) où l’examen microscopique n’a révélé l’existence d’aucun revêtement épithélial ou

endothélial. .A,

Les observations de Verneuil et de Ladreit peuvent etre conside-

rées avec leurs auteurs comme des hygromas, des bourses sereuses,

dans la formation desquels les vaisseaux lymphatiques n ont rien a

voir.

Quant à l’observation d’Huguier nous ne croyons pas qu il taille y attacher une grande importance. De la lecture attentive u mémoire de cet auteur, il ressort qu il n a pas non plus trouve d épithélium à la surface des kystes muqueux développés dans les follicules clos du col (œuf de Naboth) ; cela tient sans doute à l’insuffisance de la technique mise en œuvre. .

Le cas de Lebedeff est d’une interprétation plus difficile; mais il est encore isolé et nous ferons d’ailleurs remarquer que, en même temps que ce kyste sans épithélium, il en existait un autre pourvu

d’un revêtement épithélial.

Nous considérons comme plus vraisemblable la théorie qui voit dans les kystes du vagin une espèce d’hygroma ou de bourse séreuse

accidentelle développé dans le tissu conjonctif de la couche fibromusculaire du vagin. Malheureusement dans les douze cas les plus récents publiés postérieurement au travail de Winckel et tous d’origine française (Dresch, Eustache, Froment, Collardot, Tillaux), l’examen histologique n’a été fait que deux fois. Winckel admet cette hypothèse sans rechercher si elle s’appuie sur des examens histologiques complets. Depuis lors, Dresch et Eustache, chacun dans une observation, ont voulu voir dans l’épithélium pavimenteux reconnu par l’examen histologique du kyste, la vérification de la justesse de leur opinion. On nous permettra d’être plus sceptique et d’attendre qu’à ces deux seuls cas examinés complètement soient venus s’en ajouter d’autres aussi et même plus probants pour admettre d’une façon définitive cette hypothèse. Nous ferons d’ailleurs remarquer à nouveau que la plupart des partisans de cette théorie l’admettent, sans avoir pratiqué ou fait pratiquer l’examen histologique du kyste vaginal, et par la seule raison que les notions d’anatomie normale aujourd’hui classiques sont opposées à toute autre hypothèse.

Nous avons vu en étudiant en bloc nos 141 observations que les chiffres fournis par cette étude n’étaient guère favorables à l’admission définitive du traumatisme au rang des causes nécessaires à la production des kystes vaginaux. Les cas de kystes du vagin congénitaux ou observés avant tout coït s’y opposent en effet. Les filles publiques, malgré l’opinion de Courty et de Kiwisch, ne figuraient que pour un faible contingent dans le nombre des sujets porteurs de kystes du vagin. Le rôle pathogénique de l’accouchement plus fréquemment constaté ne peut être invoqué, ainsi que nous l’avons vu plus haut, dans beaucoup de kystes du vagin. Les conclusions de notre travail statistique ne semblent donc pouvoir fournir aucun appui aux partisans de la théorie traumatique de l’hygroma ou de la bourse séreuse accidentelle.

(A suivre.)