III. — Diagnostic cantonal
La région cérérelleuse, en raison des progrès actuels de la technique des craniotomies, peut être abordée dans sa totalité; mais encore est-il avantageux, pour éviter des recherches pénibles et préjudiciables, de savoir d’avance, si possible, — le côté et le siège — de la tumeur à enlever.
A. — Côté de la lésion.
Siège-t-elle à droite ou à gauche ?
Point souvent épineux, puisque nous voyons Guldenarm, malgré son habile expérience et la précieuse direction de Winkler, se tromper deux fois de côté, chercher, sur un hémisphère, une tumeur qui se trouvait sur l’autre.
Dans le premier cas, il fut induit en erreur par la percussion, qui était douloureuse à gauche : il fit l’opération de ce côté. La tumeur était un endothéliome de 82 grammes, qui occupait le côte droit, sous la tente (fig. 175); le malade avait des vertiges, et, en marchant, faisait des chutes à droite, ce qui, peut-être, eût dû faire hésiter l’opérateur1.
Dans le second cas, l’erreur était fatale, et eût été commise par bien d’autres opérateurs : le malade avait eu de la névralgie faciale à gauche, de la parésie faciale gauche, une pupille plus laige à gauche, puis de la titubation avec de la tendance à tomber
1. Guldenarm et Winkler (Chir. nerv. Chipault, 1902, p. 081).
TUMEURS DU CERVELET
à gauche, etc. On fit une craniectomie sans résultat, h gauche. — A l’autopsie, on trouva, entre l’hémisphère droit du cervelet et la tente, refoulant la protubérance, un fibro-sarcome du volume d’une pomme. Il est probable que le néoplasme, vu sa situation,
comprimait obliquement la protubérance et les nerfs, contre la gouttière basilaire du côté opposé h
La solution du problème : choix du coté pour opérer, se base sur les données physiologiques et cliniques suivantes :
1° Les recherches expérimentales de Luciani, de Thomas, de Verzilofï et antres, montrent que les effets des lésions cérébel-
1. Guldenarm et Ziegenwcidt (C/iir. nerv. de Chip., 1902, p. 720).
DIAGNOSTIC CANTONAL
leuses unilatérales sont directs; qu’à la moitié droite du corps répond l’hémisphère droit du cervelet, et à la moitié gauche l’hémisphère gauche; le vermis et le lobe médian, aux deux côtés .
2° Le siège précis de la céphalée et de la percussion douloureuse sont des indices de présomption, mais ne suffisent pas toujours, comme le démontre le cas précité de Guldenarm.
3° Les troubles dits « cérébelleux » : perturbation dans l’équilibre, asynergie, asthénie, atonie pour le membre inférieur, ataxie pour le membre supérieur, occupent le coté homonyme du corps, si la tumeur siège dans un des lobes cérébelleux , — ou se manifestent des deux côtés, si elle occupe le lobe moyen, ou si celui-ci est comprimé ou atteint indirectement. — En tout cas, les troubles sont prédominants du côté de la lésion, contrairement à ce qui se passe pour les hémisphères cérébraux.
4° D’après les expériences de Luciani et de Thomas, la rotation et la chute se font toujours du côté opéré. — Nous avons indiqué qu’en clinique aussi, la chute a lieu, le plus souvent, du côté de la tumeur, sans que cependant ce fai t soit sans exception 1 . Il faut faire attention que, si la tête s’incurve et se raidit du côté de la lésion, la face regarde du côté opposé , à cause de la rotation produite par le sterno-mastoïdien. — Les mouvements des yeux se font en sens inverse; ils regardent ordinairement la tumeur : mais, sur ce point, il existe encore des incertitudes en clinique, la paralysie et la contracture ayant une action inverse. — Si la lésion est médiane, la chute doit, théoriquement, se faire en arrière, et la nuque se roidit en opistiiotonos direct.
5° Les RÉFLEXES sont exagérés (ou altérés), surtout du côté de la lésion', des deux côtés, si elle est médiane. Nous avons insisté suffisamment sur ce point.
6° Le signe le plus précis du côté occupé par la tumeur nous est loqrni, lorsqu’ils existent, par les phénomènes de compression ou d irritation des nerfs de la base, ou des faisceaux sensitifs ou moteurs du bulbe.
Les paralysies, hyperesthésies, anesthésies, et les troubles sen-
I. Bruns admet que, en clinique , le sens de la chute u'est pas constant. » Allen Starr, dit-il, fait du côté de la chute un bon signe de localisation, et admet qu’il est homologue à la lésion dans le cas de paralysie, mais croisé dans le cas d’excitation. Mais, ajoule-L-il, en clinique il n’est pas facile de déterminer s’il y a paralysie ou excitation, et ce signe perd beaucoup de sa
TUMEURS DU CERVELET
soriels (cécité, surdité, agueusie, anosmie), s’ils tiennent à l'altération des paires nerveuses, de leurs racines ou de leurs noyaux bulbaires, occupent le côté homonyme à celui de la lésion.
Mais, si les troubles parétiques ou anesthésiques tiennent à la compression des faisceaux moteurs ou protubérantiels, ils auront lieu du même côté que la lésion ou seront croisés, selon le siège, au-dessus ou au-dessous de Y entre- croisement pyramidal ou sensitif. — On pourra observer aussi des paralysies alternes, motrices ou sensitives.
B. — Tumeurs du vermis et du lobe médian.
Les vermis et le lobe médian du cervelet jouent un rôle physiologique important.
L’anatomie structurale nous apprend qu’ils sont l’aboutissant de toutes les fibres médullaires qui vont au cervelet.
L’anatomie comparée nous montre qu’ils constituent le cervelet fondamental : car ils existent seuls chez la plupart des poissons, des reptiles et des oiseaux, dont l’exercice fonctionnel consiste surtout en des mouvements du tronc et des membres inférieurs. Il n’y a pas, chez eux, de lobes latéraux; ceux-ci apparaissent d’abord à l’état rudimentaire, puis plus accentués, chez ceux qui exécutent des mouvements nombreux et différenciés des membres antérieurs, comme les crocodiles, et chez les oiseaux et la cigogne qui se soutient longtemps en l’air, et dont les pieds et les ailes ont une grande force. Chez le phoque et chez le dauphin, dont les extrémités antérieures servent à la progression sur terre, les hémisphères cérébelleux ont un volume marqué par rapport au vermis, assez petit.
Chez les mammifères, le volume du vermis est inversement proportionnel à celui des hémisphères cérébraux , tandis que le développement des hémisphères cérébelleux est en rapport direct avec celui des hémisphères cérébraux.
Il semble donc, d’après les résultats de l’anatomie comparée, que les hémisphères cérébelleux sont d’autant plus développés que l’activité cérébrale est grande, et que les mouvements volontaires sont nombreux et différenciés; tandis que le vermis est plutôt lié à Yaclivilc médullaire, c’est-à-dire aux mouvements du tronc et des membres inférieurs.
Mais l’activité cérébrale et la volonté se dépensent surtout dans les mouvements des membres supérieurs ; il en résulte qu’il semble y avoir corrélation entre le fonctionnement des membres supérieurs et les hémisphères cérébelleux.
OQQ
DIAGNOSTIC CANTONAL
Ces considérations nous permettront de comprendre comment les lïons du vermis, en particulier les tumeurs, se révéleront par des troubles plus accentués dans le tronc et les membres inférieurs, - tandis que Y incoordination et les tremblements des membres supérieurs seront parfois^ des manifestations resultan
d’altérations des hémisphères cérébelleux.
Plus souvent encore, les deux ordres de manifestations seront associés, quand il s’agira de néoplasmes, qui intéressent presque toujours à la fois les régions médianes et latérales du cervelet.
Nothnagel, s’appuyant sur l’anatomie comparée et sur que ques expériences, avait admis que les lésions du vermis, seules, entraînent le vertige, la perte de l’équilibre, et l’ataxie cerebel-
lCUSG
C’est là une opinion trop exclusive : car les expériences des physiologistes montrent que, chez les animaux supérieurs, ces troubles existent, à un degré important, dans les lésions des hémisphères (Luciani, Thomas, Verziloff).
D’autre part, les statistiques de Bernhardt, de AVetzel, et surtout de Bohm, nous apprennent que, si le vertige et l’ataxie cérébelleuse sont plus fréquents dans les lésions du lobe médian, on les rencontre aussi dans celles des hémisphères cérébelleux, dans les proportions déjà indiquées de 49 p. 100, contre 89 p. 100 dans les tumeurs du vermis (Oppenheim).
Ces considérations diverses confirment cependant le rôle important du vermis dans le fonctionnement cérébelleux, et quelque peu distinct de celui des hémisphères.
Thomas décrit ainsi les effets de Y extirpation du vermis .
« Aussitôt après l’opération, la tète était fortement inclinée en arrière; le tronc était incurvé dans le même sens (opisthotonos), les membres antérieurs en extension forcée; les globes oculaires étaient le siège d’un nystagmus vertical. »
Cette description se rapproche notablement du tableau clinique, dans les tumeurs du vermis et du lobe médian (fig. 17G). 11 est cependant des cas où des tumeurs du vermis n’ont produit ni vertige, ni ataxie (Raymond, Becker, Schomerus, Harricks, Preston et Lerinbach), d'après Oppenheim. Dans ces divers cas, il est vrai, c’était surtout la partie antérieure qui était envahie-, d’ou l’opinion, qu’il faut rapporter les troubles observés ordinairement aux lésions de la partie postérieure du vermis (AVetzel, Bohms, Lerinbach, Bruns).
Verziloff dit : « Le lobe moyen se rapporte aux deux moitiés du corps; le vermis supérieur aux membres postérieurs, et la partie postéro-supérieure du vermis, aux extrémités antérieures. »
TUMEURS DU CERVELET
Pour nous, d’après nos recherches, nous considérons que les tumeurs DU vermis s’annonceront par les manifestations suivantes :
1° Troubles de l’équilibre, ataxie cérébelleuse et vertiges plus
accentués et plus précoces. ' 1
2° Le tronc et les membres inférieurs sont surtout intéressés, d’où la fréquence de /’opisthotonos. La station et la marche sont sou vent impossibles ou difficiles.
3 Les troubles ataxiques sont à peu près égaux des deux côtés
Fig. 176. — Sarcome du vermis inférieur chez un enfant (Bruns).
du corps, et c est là peut-être le signe diagnostique qui a la plus grande valeur
Ces trois propositions ressortent avec évidence des quelques observations que nous allons maintenant signaler.
IJughlings Jackson et Risien Russell, chez un homme qui présentait une ensellure marquée de la colonne vertébrale (parésie des fléchisseurs spinaux), et qui avait des troubles de la respiration, attribuèrent la lésion à une tumeur du lobe médian , se basant sur 1 opislhotonos et les expériences d’Horsley (compression avec une ampoule de caoutchouc du lobe médian, troubles de la respiration, pas de paralysie) 2.
Pasquale signale, dans ces conditions, l’incurvation de la
1. Dans ses dernières recherches expérimentales, VerziloflT admet nettement : que le vermis est en rapport avec les deux moitiés du corps (Journal russe de neurol., 1903, et Rev. neurol., 1903, p. 1043).
3. II. Jakson et R. Russell ( Arch . de neurol., 1894, p. 481).
DIAGNOSTIC CANTONAL
colonne vertébrale, l’affaiblissement progressif des muscles, hypotrophie générale, l’émission de cris inconscients .
Auvray indique, parmi les symptômes présentes par son malade : la perte des réflexes rotuliens des deux cotes, la diminution de la force musculaire, dans les membres supérieurs et in erieurs, égale des deux côtés ; plus tard, les mouvements des membres supérieurs sont faibles et pas adaptés au but . tumeur e i a 5 centimètres, entre le verrais inférieur et le IVe ventricule .
Dans un cas de Touche, où le vermis était très atrophie, il y eut, à un moment, une incoordination des deux membres supérieurs telle, qu’on devait faire manger le malade1 2 3 4.
Rekhtsammer trouve un gliosarcome du volume d un œuf de poule dans le lobe moyen du cervelet, chez un paysan de vingt ans, qui, entre autres symptômes, avait présenté de la contraction tonique des muscles du cou; il ne pouvait baisser la tète; les mouvements volontaires étaient lents, peu habiles, la démarche gênée, dandinante, les jambes largement écartées, les pieds dirigés en dehors, les réflexes tendineux absents : ces diverses manifestations existaient des deux côtés du corps h
Popoff, pour un énorme tubercule qui avait intéressé le vermis , constate de l’ataxie des membres supérieurs d'un côté, puis de l'autre-, de la titubation et de l’impossibilité de la marche.
Jacobson et Jamane virent une paralysie flasque , totale, pré-
cédée de symptômes cérébelleux, chez un entant de cinq ans, pour un ostéosarcome du vermis, ayant envahi le 1\ ventricule. — Dans un cas de gliosarcome ayant le même siège, chez un homme de trente-cinq ans, il y eut une parésie spasmodique, de l’incoordination des deux côtés, entre autres symptômes.
Selby, chez un enfant de sept ans, pour un sarcome du volume d’une noix, siégeant dans le lobe moyen, vit de la titubation, de la parésie des jambes, et de l’abolition des réflexes rotuliens et plantaires.
Korteweg draina un kyste du vermis , qui avait donné lieu à de la roideur de la nuque, à une démarche chancelante; les muscles du tronc et des extrémités étaient sans force, et le malade ne pouvait se mettre debout sur son lit, ni marcher : les réflexes rotuliens étaient abolis, et les achilléens exagérés des deux côtés.
Un enfant, observé par Bernheim, avait une tumeur, du volume d'une noisette, à la parLie moyenne de la face inférieure du cervelet : les membres inférieurs ôtaient inertes, et quand on mettait
1. Pasquale et Michèle (Arcli. de neurol., 1875, II, p. 474).
