I. — Opérations curatives
La chirurgie abdominale, en France, n’atteignit que très lentement sa brillante apogée : ses débuts furent timides et quelque peu assombris. Deux simples médecins de province firent les premières ovariotomies : Kœberlé et Péan vinrent ensuite. On commença par les kystes; plus tard, on osa les hystérectomies; puis, successivement, on entreprit l’extirpation des autres viscères malades, les résections intestinales, et le reste.
En chirurgie cérébrale, cette gradation progressive est impossible. Nous ne pouvons choisir les tumeurs les plus simples, les mieux encapsulées, les mieux placées, et ne compter que des succès, dus à un choix habile.
Nous devons, toutefois, être prudents et rationnels : c’est pour cela, qu’il importe de discuter les indications et contre-indications de l’ intervention . Elles ont pour bases des considérations relatives a l’âge des opérés, aux manifestations symptomatiques des tumeurs, à leur siège, et à leur nature.
A. Age cl Sexe.
Les statistiques d’ Allen Starr établissent que, chez les enfants cl adolescents de un à vingtans, la proportion des tumeurs céré-
INDICATIONS
braies est aussi grande que chez les adultes : sur 600 cas qu’il a recueillis, 300 appartiennent à des enfants.
Gela tient à la grande fréquence des tubercules dans le jeune âge : ils représentent la moitié des cas, soit 50 p. 100.
Les sarcomes, gliomes, glio-sarcomes sont dans la proportion de 25 p. 100 el les kystes de 10 p. 100.
Voici d’ailleurs les chiffres indiqués parle médecin américain :
Tuberculomes 152
Gliomes 37
Sarcomes 34
Glio-sarcomes g
Kystes 33
Carcinomes 10
Gommes 2
Indéterminées 30
Il résulte de ces chiffres que les occasions d’intervenir, chez les enfants, pour tumeurs cérébrales, sont relativement fréquentes, et qu’on est exposé à rencontrer surtout des tuberculomes, des sarcomes, ou des kystes.
Dans nos tableaux du Congrès de Chirurgie, comprenant 344 cas d’opérations, nous trouvons qu’on est intervenu 70 fois chez des enfants ou adolescents de un à vingt ans : cela représente, à peu près, un cinquième des opérations.
La plupart de ces trépanations ont été faites chez des adolescents de douze à vingt ans : on en trouve 20 chez des enfants audessous de dix ans, quelques-uns de cinq ans et demi, un de trois ans et deux ou trois de dix-huit à neuf mois.
C’est de quatre à douze ans que la tuberculose atteint son maximum de fréquence; el. d’autre part, à cet âge, les productions tuberculeuses sont souvent multiples.
Ce fait constitue une contre-indication assez importante : nous reviendrons sur ce point à propos des indications fournies par la nature des néoplasmes.
On rencontre aussi, chez les enfants, quelques faits d ’hérédosypkilis intéressants : ils sont dus à Flenoch, Siemerling et Barcou L
Les tumeurs sarcomateuses, qui sont dans la proportion d’tm quart , ont une évolution comparable à celle qu’on observe chez l'adulte. Le développement de l’appareil symptomatique , au
I. Baginsky, Traité des mat. des Enfants, 1892 (Trad. Guinon et Romme), p. 87.
OPÉRATIONS CURATIVES
début, sé fait d’une façon lente et sourde : l’enfant est triste, morose, irritable; il dort mal, a des cauchemars et des terreurs nocturnes; la céphalée fait son apparition, d’abord intermittente, puis continue; souvent surviennent, à l’état de veille, des vertiges, des étourdissements, des troubles de la marche, et de l’obnubilation intellectuelle. Les irrégularités du pouls. et delà respiration sont fréquentes. Enfin apparaissent les convulsions cloniques et ioniques, qui laissent après elles des paralysies et des contractures localisées.
Ajoutons que les sutures crâniennes n’étant pas très resserrées, le crâne se dilate, se déforme, et quelquefois éclate sous la pression de V hydrocéphalie, survenue par l’irritation du néoplasme '.
L’examen du fond de l’œil révèle de Y œdème et de Y étranglement papillaire, quelquefois des granulations tuberculeuses (Bouchut).
Les néoplasmes conjonctifs nous ont paru avoir, après une période sourde et latente, une extension plus rapide chez les enfants, avec une tendance aux formes diffuses. Il importe, si l’on s’y décide, que l’intervention ne soit pas trop retardée.
Eu résumé, chez les enfants, lorsque surviendront des symptômes de néoplasie cérébrale, on devra, surtout dans la deuxième enfance, penser à des lésions tuberculeuses, et, plus tard, dans un nombre de cas important, à des sarcomes et glio sarcomes.
Il faut aussi noter que les kystes parasitaires se rencontrent dans la proportion de 10 p. 100, soit que les enfants aient pris des viandes contaminées, soit en raison de leur contact avec les chiens.
Enfin, dernière remarque, chez eux, les tumeurs du cervelet sont assez fréquentes, puisque Allen Starr relève 96 tumeurs du cervelet chez les enfants (deux fois plus fréquentes), contre 45 chez 1 adulte; et que, dans notre statistique d’opérations sur le cervelet, nous trouvons 15 enfants sur 52 cas, soit 1/3 environ.
Chez I’adulte, le plus grand nombre des tumeurs cérébrales se rencontre de vingt à quarante ans.
Dans la statistique de Bail et Krishaber (portant sur 172 cas), on trouve 37,1 p. 100 des cas de tumeurs se rapportant à l’âge de vingt à quarante ans, 26,7 p. 100 de quarante à soixante; de soixante à soixante-quinze ans, on n’en trouve plusque 0,9 p. 100.
Dans notre statistique d opérations, nous relevons environ 70 opérations de vingt à trente ans, 85 de Irente à quarante ans,
I. bans quelques cas il y a eu issue de liquide céphalo-rachidien par le nez ou par une fissure.
INDICATIONS
51 de quarante à cinquante ans, 14 de cinquante à soixante ans, et 5 de soixante à soixante-quinze ans; dans 45 cas, l’âge n’est pas indiqué.
11 semble donc que I’age de V intervention la plus fréquente, chez l’adulte, est de vingt à cinquante ans. Passé cet âge, on n’est presque plus intervenu, parce que les tumeurs sont plus rares.
Au point de vue du sexe, les auteurs sont d’accord pour admettre que les néoplasmes sont notablement moins fréquents chez la femme que chez l'homme. Bail et Krishaber indiquent la proportion de !2 à 1 Dans nos tableaux, nous ne trouvons que 70 femmes opérées sur un total de 344 cas : ce qui donne une proportion de 1/5.
B. Manifestations symptomatiques.
Les manifestations symptomatiques des tumeurs cérébrales fournissent des éléments précieux pour juger de Y opportunité de l’intervention.
Les phénomènes de syndrome général (céphalée, vomissements, torpeur, etc.), s’ils sont très accusés, très intensifs, sont en général défavorables aux bons résultats de l’action chirurgicale.
Ils indiquent non seulement la souffrance des centres nerveux, mais parfois une intoxication, une altération de leurs éléments.
D’où ce précepte important : qu'il est préférable de ne pas attendre que les signes du syndrome soient au complet pour décider l’opération.
Il faut agir dès que le diagnostic de tumeur est suffisamment établi par quelques-uns d'entre eux, en particulier par l'œdème papillaire caractéristique.
Ce n’est pas à dire, cependant, que Y existence de symptômes généraux très prononcés soit une contre-indication, puisque Horslev, au Congrès de Berlin, en 1890, disait avoir opéré un malade qui, amené dans le coma, put sortir de l’hôpital en marchant. Mais, on n’est pas dans de bonnes conditions pour une opération curative.
Oppenheim, à cet égard, s’exprime ainsi : « Bergmann pense que le coma exclut le succès; c’est vrai pour le coma final, mais- Horsley, Ivohler, et moi-même avons des cas où un résultat biillant fut obtenu, au stade de somnolence » *.
