I. Oppenheim, toc. cit., p
OPÉRATIONS CURATIVES
Un syndrome accusé d'emblée , et rapidement progressif , laisse supposer une tumeur de la base du tronc cérébral, ou du cervelet, ou encore une grosse tumeur , un néoplasme diffus ou très infectant.
Les tumeurs de la région rolandique, surtout si elles sont peu volumineuses, sont, de tout l'encéphale, celles qui ont les symptômes généraux les plus atténués : il est assez fréquent, au moins au début, de voir la symptomatologie se limiter à des accès d’épilepsie jacksonnienne.
En dehors de ces faits généraux, il est utile encore, au point de vue des indications, de considérer chacun des éléments du syndrome en particulier.
La céphalée profonde , paroxystique, généralisée et continue, est d’un mauvais pronostic.
Si elle est localisée , elle est moins grave, et peut contribuer à fixer le choix du lieu de l'intervention , sans cependant qu’il y ait certitude absolue.
Si elle est occipitale, et s’accompagne de raideur de la nuque, d’opisthotonos, elle indique, assez exactement, le siège cérébelleux du néoplasme.
Quand elle s’accompagne de névralgies dans la face, dans l'œil , avec prolusion du globe, elle indique que la tumeur comprime la base et les branches du trijumeau.
Dans les tumeurs sous-corticales , ordinairement, la céphalée est moins intense.
Elle est plus grave, au contraire, si elle s’accompagne de crises de vomissements , de vertiges, d’ élévation de température .
Enfin, elle est presque constamment améliorée par la ponction lombaire ou la trépanation décompressive.
Les vomissements sont accentués et fréquents dans les tumeurs de la fosse cérébrale postérieure et du cervelet.
Il en est de même des vertiges : l’état est particulièrement grave s’il s’agit de ce qu’on appelle l’état vertigineux.
La torpeur intellectuelle , qui est ordinairement le résultat de la compression intracrânienne (IJruns), ou de l’hypertension, de l’œdème, est précoce dans les tumeurs de la base.
Il en est de même pour les néoplasmes du lobe frontal, mais il s’agit plutôt, alors, d’une sorte d’engourdissement psychique,, d'obnubilation intellectuelle, avec état d’inertie du sujet, immo-
DURET
INDICATIONS
bililé du masque facial, une expression mimique d’absolue indifférence. Il semble, comme le disent Dupré et Devaux, dans leur observation-type , qu’il s’agisse : « d’une sorte d'inhibition des centres supérieurs de la conscience intellectuelle et de l'activité volontaire, parfois avec la seule persistance de l’activité automatique, réglée surtout parles besoins intérieurs d’ordre végétatif 'a. Lorsqu’elle offre ces caractères particuliers , la torpeur intellectuelle a la valeur d’un signe de localisation frontale, et est une indication à intervenir.
L'œdème papillaire, la slauungspapille , est un des signes tes plus précieux des tumeurs cérébrales.
D’après Reisch, Annuske, Edmund et Lawford, elle existe dans 80 p. 100 des tumeurs cérébrales; et la statistique de Martin, la plus récente, fait varier son importance selon le siège des tumeurs, entre 60 et 80 p. 100 des cas1 2.
Oppenheim affirme qu’il a pu faire le diagnostic avec certitude, à l’aide de ce signe, dans 86 p. 100 des cas; Krauss l’a fait 11 fois sur 12; et Wilder dit que la névrite optique vient, par rang d’importance symptomatologique, immédiatement après la céphalée. Sa fréquence est très grande (104 fois sur 140 cas, environ 75 p. 100 des cas).
Il existe, il est vrai, des causes d’erreur assez notables : car l'œdème papillaire s'observe aussi dans certaines méningites, dans les tumeurs de l’orbite, dans l’urémie et le mal de Bright, etc. : mais, à propos du diagnostic (p. 477), nous avons indiqué les caractères distinctifs.
Il serait désirable qu’on en arrive à réclamer l’action chirurgicale dès que /'œdème papillaire a été constaté, et s'il est associé ci la céphalée ou à quelque autre symptôme caractéristique des tumeurs cérébrales, et à ne pas attendre que le syndrome s'exerce dans sa plénitude.
Les faits recueillis par Rohmer, de Nancy, et par son élève Dupont, suffisent à entraîner la conviction : après la trépanation curative , il y aurait eu 60 p. 100 de guérisons de la névrite optique, et 18,3 p. 100 d’améliorations ; dans la trépanation décompressive , on compterait 28,56 p. 100 de guérisons, et 42,85 p. 100 d’ améliorations. Les résultats nuis auraient été de 26 p. 100 dans le premier cas et de 18,56 p. 100 dans le second -.
Les convulsions localisées, l’épilepsie partielle Br avais- j achsonnienne, sensitivu-molrice, si elles s'associent h quelques-uns des
1. MarLin, The localising value of optic ncurilis in intra-cranial tumors (The Lancet, 1897, t. 11).
2. Rohmer ( Kev . mëd. de l’Est, 1898, p. 251); — Duponl (Thèse, Nancy, 1 SOS).
OPÉRATIONS CURATIVES
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caractères propres des tumeurs cérébrales, sont non seulement des symptômes localisateurs; mais encore elles prennent la valeur cl'une indication à l’opération : elles en précisent, d’ailleurs, le lieu.
Il importe, pour cela, qu’elles présentent les caractères indiqués par Pitres, Raymond, dans la discussion soulevée à l’Académie de Médecine par le professeur Dieulafoy, en 1901 (aura précurseur à début partiel, convulsions localisées, se propageant lentement et méthodiquement de la périphérie vers le centre, suivies de paralysies localisées, durables, etc. Voir p. 88).
L 'épilepsie généralisée, qui se montre quelquefois comme symptôme isolé, unique, des tumeurs cérébrales (cas de Magalhaës, Lemos, Brissaud et de Massary), n’est pas une contre-indication à l'acte chirurgical, mais souvent les symptômes de localisation font défaut, ou tout au moins nécessitent une recherche minutieuse.
L’état de mal épileptique , lorsqu’il est accusé, met le malade dans de mauvaises conditions de résistance, soit à cause du trouble profond porté au fonctionnement de l’encéphale, soit à cause de l’élévation de température (cas d’Appert et Gandy; le malade avait jusqu’à 300 crises d’épilepsie par jour; on lui enleva une tumeur du volume d’une cerise, dans le lobule paracentral, mais il succomba la nuit avec une élévation de température1).
Les hallucinations et l 'épilepsie sensorielle sont quelquefois le résultat de la compression ou de l’irritation des nerfs sensoriels de la base (nerfs optiques, auditifs, olfactifs).
Les paralgsies, les contractures , Y atrophie, ne contre-indiquent pas l’intervention.
Dans beaucoup de cas, si l’opération n’a pas été destructive, elles sont améliorées, surtout en ce qui concerne la marche.
Parlois, il est vrai, le choc traumatique les accuse momentanément, mais ce n’est qu’un phénomène transitoire.
Les mêmes considérations s’appliquent aux paralgsies primitives (symptomatiques des néoplasmes, qui s’établissent sans être précédées de convulsions, — monoplégies, hémiplégies).
Ce qui fait la gravité des paralysies, ce sont les dégénérescences, les lésions médullaires qui les accompagnent, surtout si elles sont anciennes et suivies de contractures.
Cependant les contractures elles-mêmes ne constituent pas une autre indication absolue : bon nombre ont été améliorées ou sont disparues, après une intervention heureuse. Dans ces cas, il faut supposer qu’il s’agissait de contractures réflexes, ou tout au moins sans altération médullaire accusée.
