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SYPHILOMES OPERES

INDICATIONS

Ces divers faits nous permettent les conclusions suivantes, relatives aux indications opératoires de la syphilis des centres nerveux :

Lorsqu’on se trouve en présence d’un sypi-iilome solitaire et accessible, qui a donné lieu à des troubles fonctionnels graves, et si le traitement, après deux mois, reste totalement impuissant, il est indiqué d’en pratiquer l' extirpation par la trépanation.

On obtiendra la disparition des troubles généraux, et souvent une amélioration des troubles moteurs, et même, dans quelques cas, des troubles aphasiques. — On préviendra aussi les désordres anatomiques que sa présence peut produire, par irritation, dans lts centres nerveux.

3° Sarcomes. Gliomes. Glio-sarcomes. Endotiiéliomes.

Dans l’état actuel de la science, il est rare que nous puissions, avant l’opération, comme cela existe pour les tumeurs des régions superficielles du corps, affirmer la nature des tumeurs intracrâniennes d’origine conjonctive ou endothéliale. • — • On la soupçonne, par exclusion, lorsque la syphilis et la tuberculose ne sont pas en cause (Voir Diagnostic, p. 58).

Il est donc difficile de poser des indications qui puissent renseigner le chirurgien sur les difficultés qu’il rencontrera, le crâne étant ouvert, pour séparer le néoplasme des parties adjacentes, des centres nerveux : souvent il ignorera s’il se trouve en présence d’une tumeur localisée ou diffuse.

Mais il est certaines considérations générales sur la fréquence, la disposition anatomique, et les phénomènes accidentels de ces tumeurs, qu’il est utile de connaître.

En parcourant lesstatistiques d’Allen Starr, de Birsh Hirschfeld et de Seydel, les plus récentes, on trouve les proportions suivantes, pour les sarcomes, les gliomes et les glio-sarcomes réunis, 55 p. 100, 51,9 p. 100, et 63,9 p. 100.

On peut en conclure que, chez /'adulte, ces néoplasmes se rencontrent dans la moitié des cas.

Chez /'enfant, la proportion est moindre, et est seulement d un quart (d’après la statistique d’Allen Starr).

Les sarcomes sont parfois enrapsidès, les gliomes généralement diffus.

Ces derniers se distinguent à peine, par leur teinte un peu plus rosée, de la substance nerveuse; ils peuvent, dans quelques cas, envahir tout un lobe (Brissaud); leur évolution est souvent lente, dure parfois plusieurs années; de consistance très molle, ils sont aussi très vasculaires et ont des poussées congestives,

CARCINOMES. KYSTES

qui amènent des hémorragies intérieures, et donnent lieu à des ictus apoplectiques (Bouveret), caractères qui, dans certains cas, permettent d’en prévoir l’existence, avec quelque probabilité. Lorsqu’ils sont très vasculaires, au moment de l’ablation, des hémorragies profuses sont à redouter. — Très fréquemment, ils subissent la dégénérescence kystique (voir fig. 217), et celle-ci est parfois si complète, qu’ils simulent un kyste simple, et qu’on y est trompé, si l’examen histologique ne vient apporter son contrôle. Le contenu est séreux ou séro-sanguin. Il faut se métier, dans ces cas, de laisser dansja substance voisine une portion néoplasique.

L ’endolhéliome, d’un tissu plus grenu, plus friable, est moins diffus, et dépourvu de vaisseaux importants.

Que ces diverses tumeurs soient localisées ou diffuses, elles sont sujettes à récidives , plus ou moins rapides.

Comme pour les tumeurs analogues des autres parties du corps, l’indication est de procéder à leur ablation : outre la cessation, l’atténuation des troubles nerveux et des douleurs, on obtient ainsi des prolongations de l’existence, et quelquefois des guérisons.

Nous .pourrons apprécier la réelle valeur de l'action chirurgicale, dans ces circonstances, lorsque, à la fin de ce travail, nous supputerons les résultats de nos tableaux statistiques.

4° Carcinomes.

Ces tumeurs, dans l’encéphale, sont ordinairement secondaires , quelquefois ont des foyers multiples; et il n’est indiqué de les enlever que dans quelques cas rares , où les douleurs sont intolérables et les troubles intenses.

Une des premières opérations de la chirurgie cérébrale eut pour objet un noyau carcinomateux, consécutif à une tumeur du sein, elle eut pour auteur Mac Ewen; et, chose remarquable, la malade, huit ans après l’opération, en bon état, vivait encore.1

5° Kystes.

Les kystes simples sont le plus souvent d'origine traumatique, et lepiésentenl le reliquat d’un épanchement hémorragique : ils contiennent un liquide séreux ou hématique. Ils ont parfois 1 évolution symptomatologique des tumeurs; mais les symptômes sont difhis, ou atténués. Ils sont justiciables de l’incision et du drainage (Voir Diagnostic, p. 576).

On trouve encore des kystes simples, dans les scléroses céré-

INDICATIONS

braies infantiles, comme dans les faits de Doyen, Broca,Oppenheim et Kohler, etc.

Les kystes parasitaires sont, le plus souvent, des kystes hydatiques à échinococques, rarement des cysticerques (2 cas opérés). Dans quelques cas, ils sont petits et multiples, et constituent une véritable ladrerie cérébrale, non justiciable de la chirurgie !.

Les kystes hydatiques cérébraux sont fréquents en Australie, dans l’Amérique du Sud, et non très rares en Europe1 2.

S’ils occupent une région muette du cerveau, ils restent latents ; c’est l’exception.

Le plus souvent, ils donnent lieu à un appareil symptomatique, qui se rapproche de celui des tumeurs cérébrales : céphalées, vomissements, vertiges, névrites optiques, crises épileptiformes généralisées, le plus souvent jacksonniennes, parésies de certains membres ou de certains groupes musculaires (voir Diagnostic, p. 578).

11 y a cependant quelques traits distinctifs d’avec les néoplasmes malins : intégrité de la santé générale , marche plus lente des accidents, absence de douleurs pongilives, intermittence des symptômes (Westpbal), etc.

S’ils occupent le voisinage des lobes frontaux , ils donnent lieu à un affaiblissement intellectuel progressif, tel, qu'il peut survenir de la démence, des accès de manie, de l'aliénation mentale (cas d’Harrighton).

Leur fréquence estgrande dans /'adolescence, particulièrement de seize à vingt-huit ans : alors, ils simulent assez bien la méningite tuberculeuse, de telle sorte que d’excellents observateurs s’y sont laissés prendre (faits de Netter, Guérineau, Landouzy, Flammarion) 3. Cependant, dans la méningite, il y a du délire, de l’élévation de température, de la rétraction du ventre, et une marche plus rapide, etc.

Leur siège et leur évolution donnent lieu à quelques considérations, utiles à connaître au point de vue pratique : à la base,' ils compriment la protubérance, le bulbe, les nerfs; dans les ventricules, ils produisent une hydrocéphalie interne, progressive, qui repousse et atrophie la substance des hémisphères, et la réduit à une mince coque, en contact avec les méninges et le crâne. Ces deux situations sont peu favorables à l’intervention.

1. Cas de Mousseaux, Golhard cl liiclic, Lévy et Lemaire; P. Sérieux el R. Mignol ( Iconor/raph . Salpétrière, 1900, p. 19, 32, 39).

2. Voir, pour la République Argentine : Llobel (Chipaull, Chir. nerv., 1903, III, p. 81b à 800) el pour l’Ausl raiasie : W. M. C. Ilill (ici., p. 940 à 952).

3. Voir llicscs de Guérineau (1893) el de Flammarion (1890) sur les Kystes hydatiques du cerveau.

CARCINOMES. KYSTES

Dans la partie antérieure ou moyenne des hémisphères, ils causent les troubles psychiques déjà signalés et des troubles moteurs; en même temps ils bombent dans la cavité ventriculaire, dont ils ne sont bientôt plus séparés que par une mince couche de substance nerveuse, par une membrane qui, dès l’ouverture du kyste, se rompt, et donne lieu à un abondant écoulement de liquide céphalo-rachidien.

Dans les régions occipitales ou cérébelleuses , ils entrent plus rarement en contact avec la cavité ventriculaire.

S’ils sont voisins de la surface , soit originairement, soit par développement progressif, ils arrivent à soulever, à amincir, à bosseler les os du crâne, et, chez les enfants, à écarter les sutures : au palper, la paroi s’affaisse, en produisant ou non le bruit parcheminé. On a prétendu qu’on pouvait percevoir le frémissement, la vibration hydatide, par la percussion et l’auscultation du crâne, ou dans les mouvements de la parole (Rabot).

D’après Llobet, le pronostic des kystes hydatiques de l’encéphale est des plus graves, cc Spontané, il est fatal, encore aggravé par la possibilité de la mort subite notée dans un certain nombre de cas, et qui n’est pas due à la rupture du kyste, ainsi que le démontrent les constatations d’autopsies, mais à des causes inconnues. Le traitement chirurgical permet d’obtenir la guérison dans un certain nombre de cas’. » Ce pronostic nous parait assombri.

Les méthodes thérapeutiques, employées pour tenter la guérison des kystes hydatiques de l’encéphale ont été :

1° La trépanation large et la craniectomie, avec ablation, ou ouverture et drainage du kyste ;

2° La trépanation étroite, avec ponction du kyste;

3° La ponction à travers les os amincis.

h' extirpation est indiquée quand le kyste est de moyen volume, celui d’une pomme ou d’une orange, et ne communique pas avec les ventricules (bien qu’Estèves et Herrera Vegas aient opéré avec succès des kystes ventriculaires); elle est d’ailleurs facile, car, ordinairement, à moins que le kyste n’ait subi des altérations inflammatoires, les adhérences sont molles, et lapoche se détache presque d’ elle-même.

S’il y a inflammation, suppuration, les dangers d’infection sont

I. Lie 1802 h 1887, J.-D. Thomas a relevé en Australie, rien que dans les statistiques hospitalières, 1212 morts par kyste hydatique. L’énorme majorité se rapporte a des kystes du foie ou du poumon, mais les kystes Initiatiques du cerveau entrent pour un nombre notable dans lo total général. (W. M. G. Hill. m Chipault, Cliir. nerv ., 1003, 111, p. 966.)

INDICATIONS

plus grands; et, d’ailleurs, il existe parfois un début d’infection méningée; dans ce cas, l’incision et le drainage sont préférables.

Cette méthode de la trépanation large, de l'incision et du drainage a donné de beaux succès à Llobet [Rev. de Chir., 1892, p. 970; celui-ci fit en outre l'extirpation de la poche); à Sacré, à Graham, à Mya et Codivilla, et, plus récemment, à Estèves. Ce dernier auteur fit l'ablation, à l’aide d’une pince, de la membrane hydatide, et draina : il y eut pendant douze jours un écoulement de 800 grammes de liquide céphalo-rachidien par jour : la jeune fille, âgée de treize ans, guérit *.

Il importe, dans ces cas, que l’intervention soit assez hâtive pour qu’il n’y ait pas encore d 'altération grave des nerfs optiques : autrement l’amaurose persiste.

Gohl, Jacobiet Winkler enlevèrent, avec un succès opératoire, un conglomérat de kystes hydatiques dans le lobe frontal1 2.

Pour les kystes hydatiques du cervelet, nous ne connaissons que le cas de Maunsell. Mais Iterson, Hermanidès et Winkler rapportent des observations où ils opèrent heureusement des kystes néoplasiques du cervelet, soit par la voie directe, soit par ouverture de l’occipital, et drainage à travers la tente du cervelet3 4.

L’insuccès éprouvé par Verco l’a conduit à formuler la proposition de la trépanation étroite et de la ponction, ou encore de la ponction simple, à travers les os amincis du crâne : il ne nous semble pas que cette méthode aveugle présente des avantages sérieux.

Cependant Estèves, qui a eu plusieurs succès remarquables dans des cas de kystes hydatiques cérébraux, croit qu’il peut se garder d’un trop grand optimisme; car, dans deux cas, il a vu, cinq ou six mois après l’opération, survenir des accidents consécutifs graves (modifications du caractère, incontinence des urines et des matières, convulsions) et la mort. Il serait disposé à revenir à la ponction et à l’aspiration du liquide, qui a donné quelquefois de bons résultats dans d'autres organes.

Auvray, sur 17 cas de kystes hydatiques des centres nerveux, qu’il a réunis dans sa thèse, mentionne 9 insuccès. — Il semble qu'en raison des progrès de la chirurgie cérébrale et des derniers faits observés, on puisse espérer de meilleurs résultats dans l'avenir.

1. José E. Eslèvcs {Progrès médical, 1800. p. 479. et II. N., 1900, p. 184).