II. — Opérations palliatives
Les opérations palliatives ont pour but de remédier aux symptômes, si pénibles et si graves, des tumeurs cérébrales, quand, à cause de leur siège, de leur étendue ou de leur nature, on ne peut les enlever. Elles soulagent, mais ne guérissent pas.
Nous les rangeons sous quatre chefs principaux : 1° trépanation exploratrice; 2° trépanation décompressive; 3» ponction des ventricules et ponction lombaire; 4° ablation partielle de la tumeur.
1° Trépanation exploratrice.
La ti é p anation exploratrice ne constitue pas, à proprement parler, une méthode distincte de cure palliative : mais il arrive fréquemment, en chirurgie cérébrale, que 1 opérateur, croyant avoir, comme base de son .intervention, des symptômes localisateurs, se guide sur eux, et ne trouve pas la tumeur, soit que celle-ci se dérobe, soit, plus souvent encore, que la symptomatologie ait été trompeuse, ou qu’il y ait eu une erreur commise; on croyait à une tumeur de la convexité, et celle-ci siège à la base '.
Vo^PP n rapporLc quelques exemples d'erreurs de ce genre (toc. cit p. 296) » On a opéré pour cncephalomalacie (croyant à une tumeur). V Bergmann Mills et Champio.mière trou vèrent,au lieu de tumeur, une méningo-encé- Phal'te «tendue. Cotheril prit de l’urémie pour une tumeur. Kraske opéra pour une liyperoslose du crâne. Ililzig, croyant à une tumeur de la région motrice, ne trouva rien. Lexer extirpa le ganglion de Casser pour une névralgie, et il s agissait d’une tumeur de la fosse postérieure
- Bien Plus souvent, il y a eu des erreurs dans le diagnostic de localisation
i w T'iT1 <lanS 10 ByrUS an6ulaire une tumeur du lobe frontal gauche. Wood et Agncw trépanèrent sur le cuneus, et trouvèrent une tumeur du lobe temporal.
* Assez souvent, il y eût confusion entre une tumeur du cervelet et une tumeur du lobe [roulai. Hermamidès opéra le cervelet, et trouva à l’autopsie une tumeur du lobe frontal gauche. De môme Hitzig.
• Des tumeurs du lobe frontal furent cherchées dans la zone motrice et réci-
s c h c n ,6 Ch a m pi o n n i ère! P“ 8’Cn 6l°Mn0''' U Cl‘°Se arriva à Chipa“>b »en-
- Des tumeurs des ganglions centraux , du centre ovale, Rirent prises pour des tumeurs des circonvolutions centrales (Sciamanna, Amidon Pcle ) P
- Très souvent, aussi, destumeurs du cervelet n’ont pas été découvertes (cas
INDICATIONS
L’opération, si elle a été sagement conduite, ne sera pas inutile pour cela : elle exercera une action décompressive, si la cavité crânienne est laissée largement ouverte.
Cependant, comme l’ont avec justesse fait remarquer Broca et Maubrac, les opérations exploratrices sont en général défavorables à l’évolution des tumeurs, et aux bons effets de la décompression. La palpation, les ponctions, l’incision, les recherches électriques, fatiguent et altèrent l’encéphale, irritent la substance nerveuse et ses vaisseaux, et les mettent dans de moins bonnes conditions de résistance, outre qu’elles augmentent les dangers d’infection.
Il faut être prudent et sobre dans les fouilles intra-encéphaliques et ne pas trop les multiplier.
Et, à ce propos, se pose une importante question : est-il licite d’entreprendre une trépanation exploratrice comme on fait une laparotomie exploratrice ?
En d’autres termes, peut on ouvrir largement le crâne, pour aller à la recherche d’une tumeur, dont on connaît l’existence certaine par ses symptômes généraux, mais dont on ignore absolument la situation dans V encéphale*]
En raison des dangers des explorations intempestives ou immodérées, nous croyons que c’est là une entreprise très hasardeuse, et, qu’en général, il ne faut pas entrer dans cette voie, si on n'a pas quelques présomptions sérieuses sur le siège du néoplasme. — Mieux vaut, dans ces cas, se contenter d’une trépanation strictement décompressive, qui n’aura pas les mêmes inconvénients.
La trépanation exploratrice nous semble cependant acceptable dans les circonstances suivantes :
1° Lorsque les symptômes observés font hésiter entre un siège frontal et une situation voisine dans la région motrice;
2U Lorsqu’on a quelques raisons sérieuses de supposer que la
de Bull.ird, Bradford, Knapp, etc.). Dans un cas de Postempski, malgré une trépanation sur les deux hémisphères , on 11e put lien trouver. Bramuell a fait 3 trépanations sans rien trouver.
« Dans les tumeurs du 3° ventricule, de la base, du pont, du 4” ventricule, on a ouvert, se basai t sur une localisation erronée. Notamment, les corps perlés ou psammomes de la ba c, en comprimant les parties médianes 01 latérales du cerveau, peuvent simuler des néoplasmes des lobes frontal, temporal, ou occipital. ■> .
Vo:i Bergman n, sur 285 cas, en a trouvé 89, soit 31 ,2 p. 1 00 où la localisation était inexacte. Oppenheim, sur 311 cas, n'en trouve que 102 dans ces conditions, soit 21.5 p. 100. « Si bien, dit-il, que les connaissances actuelles semblent avoir une heureuse influence sur le diagnostic.
Sur 22 cas, qui lui sont personnels, le médecin allemand n en a trouve aucun où le diagnostic de la tumeur fût faux. C’est, dit-il, un joli ré.-u lat comparé aux 31,2 p. 100 d’erreurs de la statistique de von Bergmann (p. -8 ).
OPÉRATIONS PALLIATIVES
tumeur occupe le lobe temporal , à cause de quelques troubles auditifs sensoriels corticaux , ou qu’elle est voisine du pli courbe à cause d’une hémianopsie transitoire , ou encore dans le voisinage des lobules pariétaux , à cause des altérations de la sensibilité;
3° On connaît approximativement le siège de la tumeur , mais on ne sait si elle est corticale ou sous-corticale;
4° On soupçonne l’existence d’un kyste ou d’une distension ventriculaire, et la ponction est nécessaire;
5° Dans les tumeurs du corps calleux , de la face interne , du lobule supra-orbitraire, et du cervelet , quelques recherches du voisinage, faites avec prudence, sont indispensables.
En résumé, ce qui nous parait très discutable à l’heure présente, c’est la trépanation exploratrice d’emblée, sans aucune donnée clinique sur le siège probable de la tumeur, mais non les recherches nécessaires et rationnelles.
2° Trépanation décompressive.
La trépanation décompressive a vu débuter sa période de vogue , au Congrès de Berlin, en 1890, lors de la communication d’IIORSLEY. Depuis ce temps, croyons-nous, les progrès du diagnostic topographique et de la technique opératoire ont diminué quelque peu le nombre des cas où elle est seule applicable.
Le célèbre chirurgien anglais, pour la préconiser, s’appuyait sur les bons effets qu il en avait obtenus dans des cas personnels : un malade, qui lui avait été apporté dans le coma, à 1 hôpital, put s en retourner en marchant; il mourut de récidive l’année suivante, il est vrai; mais sa fin avait été très soulagée. Dans un autre cas, il s agissait d une tumeur du pédoncule cérébelleux moyen, qui déterminait des attaques d’épilepsie violente avec rotation du corps de droite à gauche, et des crises dyspnéiques graves. A. deux reprises, Horsley résèque l’écaille occipitale, et le malade, très soulagé de sa céphalée, de ses crises et de ses attaques, vécut deux ans encore, très satisfait de ne plus souffrir.
fiois ans plus tard, à la British medical Association , Horsley revint sur ce sujet, et Mac Ewen l’appuya, en citant deux cas heureux de trépanation palliative pour tumeurs du cervelet.
Nous avons aujourd’hui des raisons très précises pour préconiser la trépanation décompressive dans les tumeurs encéphaliques inaccessibles ou inopérables : disparition ou atténuation de la céphalée et des douleurs, de la torpeur intellectuelle, atténuation de la fréquence et de la violence des crises convulsives, et
INDICATIONS
souvent amélioration des troubles de la marche, des mouvements du bras, de l’aphasie, etc.
Mais rien ne met mieux en évidence les bons effets de la décompression, que le grand nombre d’observations, où on a constaté la disparition de l'œdème papillaire , et le retour, souvent complet, de la fonction visuelle. Rappelons, à cet égard, les statistiques déjà citées de Rohmer et Dupon : après les trépanations palliatives, on observe 28,56 p. 100 de guérisons, 42,85 p. 100 d’améliorations, contre 28,59 p. 100 de résultats nuis b
Dans la dernière édition de son Traité de chirurgie cérébrale (1899), von Rergmann a établi une statistique de 157 cas de trépanations DÉCOMPRESSIVES.
En parcourant ses lableaux, nous avons pu en retirer d’utiles '■enseignements sur la gravité de cette opération, et sur ses principaux résultats.
Au point de vue de la gravité, nous comptons 25 cas où la mort est survenue dans les premières vingt-quatre ou quarantehuit heures après l’opération, soit 15,90 p. 100 : il s’agit là des effets du shoc/c, mais il faut bien tenir compte, que souvent les malades étaient très affaiblis et très anémiés par les progrès du néoplasme; 35 opérés ont succombé dans la première semaine, soit 19,08 p. 100.
En résumé, 35 p. 100 des opérés n'ont retiré aucun bénéfice de l’opération palliative.
Il en reste 65 p. / 00, qui ont été plus ou moins améliorés, parmi lesquels 21 ont survécu de un mois à un an et demi1 2 3 ; soit, si 1 on retranche 46 cas où les renseignements font défaut, 18,09 p. 100, c’est-à-dire 1/5 ont eu leur existence prolongée.
La mention amélioration figure 32 fois, et celle d’aggravation immédiate ou consécutive, 12 fois; et la vue a été très améliorée 10 fois. Il est nécessaire d’ajouter, que plus de la moitié des cas manquent des renseignements suffisants.
Autre déduction intéressante de cette statistique : les tumeurs des lobes frontaux et celles du cervelet sont celles qui fournissent la plus large contribution à la trépanation décompressive : dans le premier cas, on est intervenu 18 fois, et dans le second 33 fois, contre 20 à la région rolandique, dont les tumeurs sont plus fréquentes, 12 fois pour les tumeurs de la base, 8 fois pour des tumeurs des noyaux centraux.
Il est évident, que les progrès actuels du diagnostic diminue-
1. Rohmer (/(< v. méd. de l'Est, 1897), et Dupont (Thèse, Nancy, -1 SOS).
2. Exactement : 0, I mois; 5, 2 mois; 4, 3 mois; 2, 4 mois; I, o mois;
3, 7 mois; 1, 10 mois; 1, 11 mois; 2, 1 an et demi.
OPÉRATIONS PALLIATIVES
ront de plus en plus le nombre des cas de tumeurs frontales, qu’on n’essaie pas de rechercher.
Quant aux explorations et trépanations décompressives du cervelet, on a dit qu’elles étaient plus graves : cela est dû, selon nous, surtout à l' insuffisance de la technique, à V ouverture trop étroite , qui oblige à des recherches dans un espace trop restreint.
En résumé, les malades, que torturent, jour et nuit, pendant des mois, des douleurs violentes, contre lesquelles la morphine est impuissante; qui, plongés dans une tristesse profonde, souvent dans l’obnubilation intellectuelle et physique, agités d’idées de suicide, sont les premiers à solliciter le soulagement que peut leur procurer l’intervention palliative. Après celle-ci, tous se déclarent soulagés-, et, vu leur triste état, c’est faire œuvre d’humanité, malgré les effets incertains et précaires de l’opération, de ne pas la leur refuser.
Comment la pratiquer? Deux procédés sont employés.
Dans l’un, on se contente de réséquer une étendue plus ou moins glande de 1 enveloppe osseuse, et on laisse la dure-mère intacte.
Dans l’autre, après la trépanation et la résection osseuse, on ouvre, ou on résèque la dure-mère : car, on suppose que cette membrane fibreuse, inextensible, s’oppose à la libre expansion de la masse encéphalique; et on redoute que les accidents d'hypertension ne continuent à manifester leurs effets. Quelques opérateurs provoquent, systématiquement, un écoulement du liquide céphalo-rachidien, de manière à diminuer encore la tension.
Il ai rive parfois qu à travers l’orifice fibreux le cerveau vient faire hernie. Sahli conseille de pratiquer la résection du champignon qui en résulte, de manière à augmenter encore la place libre dans 1 intérieur du crâne : et, quand on a le choix, il est mieux, àcause de cela, de faire la fenêtre sur une région indifférente du cerveau. Kocher, ayant procédé ainsi, chez un enfant atteint d’une tumeur du cervelet, qu’on n’avait pu localiser, vit survenir une amélioration considérable de la vue à gauche, et la disparition de l’œdeme papillaire : en même temps, la céphalée s’éteignit, et la marcie devint plus facile; la mort survint quelques mois plus tard'.
juoi qu il en soit, il nous semble qu’au moins dans les cas graves, on peut se contenter de la seule résection osseuse : mais e ecoit etre très large, de G à 8 centimètres; le cerveau repoussan la dure-mère vient bientôt faire, sous la peau suturée, une saillie arrondie, qu. bombe plus ou moins fortement, avec ou sans battements. Il sera temps encore, après quelques jours, si résultats paraissent insuffisants, de réséquer la dure-mère et
