COUPANTS

Nous avons déjà signalé le procédé de Durante, par lambeau à section ostéo-langentielle discontinue (voir (ig. 252, 253).

Scafi se sert, pour la section des os, de ciseaux dentés d’une forme particulière, et taille son lambeau osléoplaslique en deux temps. 11 coupe d’abord le pédicule osseux, le laisse se cicatriser; et, quinze ou vingt jours après, il taille le reste du lambeau

682 MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

ostéoplastique, le pédicule ayant alors un cal mobile et faisant charnière. Il faut un cas spécial, pour permettre une aussi longue attente.

Le procédé de Zuccaro, comme les suivants, est applicable en un temps. La section de l’os est produite par une sorte de Ivéphine à gros manche, qui porte une tige horizontale, armée d’une lame coupante en acier trempé, qu’on meut circulairement et d’un

Fig. 259. — Craniotome de Codivilla.

Fig. 260. Détails du craniotome de Cndivilla. A. Vis de pénétration formant axe fixe;

B, trépied d appui sur les os du crâne ,• CC, bras horizontal se terminant par un manche;

D. lame ostéotome dont la pénétration dans l’os est réglée par la vis E.

mouvement de va-et-vient, dans lequel l’os se trouve coupé obliquement. L’axe de la tréphine sert de pivot et de point d’appui.

Secchi se sert d’un manche en ville brequin, portant aussi des languettes ostéotomes, ou une languette bistouri, à l’aide desquelles il sectionne successivement les parties molles et l’os, par un mouvement circulaire de va-et-vient.

Padula, tantôt emploie un craniotome à lame coupante et à mouvement circulaire analogue au précédent (voir fig. 257), tantôt utilise les pointes exfoliatrices représentées (fig. 258), à l’aide desquelles il perfore le crâne d’une série de trous, qu’il réunit par section à l’aide d’un ciseau lenticulaire; tantôt enfin, il procède par le sciage d’un trou à l’autre, soit de dedans en dehors, soit de dehors en dedans, •avec une scie à chaîne maintenue par un portique spécial.

CRANIOTOMIE A LAMBEAU OU TEMPORAIRE

Codivilla a heureusement modifié les cranioLomes à mouvement circulaire des auteurs précédents, de manière à en faire un instrument assez perfectionné, qu’il a présenté au Congrès de chirurgie de Paris en 1900 (voir fig. 259, 260).

Gigli, après avoir perforé le crâne en des points divers, selon la forme du lambeau, introduit sous les parties intermédiaires aux trous, à l’aide d’une baleine flexible, une scie (dite scie de Gigli) formée d'un fil d'acier tordu très résistant , et procède au sciage de dedans en dehors, comme naguère le faisait Toison. Nous reviendrons sur son procédé, étudié et perfectionné, dans ces derniers temps, par Marion.

Roncali utilise une scie à main spéciale, un cranioclaslc et un craniotome personnels, instruments qui lui servaient pour la lamneclomie vertébrale, à laquelle ils semblent mieux adaptés.

Montenovesi, enfin, est l’ingénieux inventeur d'un ciseau à feuille d’olive , d’une pédane (analogue à celle des tourneurs) et d’une pince ossivore (déjà signalée p. 670). Ces instruments peuvent rendre d’utiles services dans les craniectomies '.

f) Hémicraniotomie temporaire. Procédés de Doyen.

Les procédés de Doyen réalisent la craniotomie ci lambeau de Wagner, dans la plus grande étendue possible, puisque la section comprend toute une moitié du crâne.

Deux instrumentations peuvent être utilisées : l’une à main, l’autre électrique.

Cette dernière, nécessitant une source d'énergie et une installation spéciales , nous ne parlerons que de l’opération, que peuvent exécuter tous les chirurgiens.

L’hémicraniotomie de Doyen (voir fig. 273, 274) consiste essentiellement dans la taille d’un vaste lambeau convexe, commençant derrière l’apophyse orbitaire externe, s’élevant jusque près de la ligne sagittale, qu’elle suit à un centimètre de distance, et descendant en arrière sur le pariétal ou l’occipital, pour se terminer au niveau du pavillon de l’oreille; le pédicule, d’une largeur de 4à5 centimètres, est alimenté par les artères temporales.

Après avoir récliné, à la rugine, les bords de ce lambeau, de manière à mettre l’os à nu sur une largeur d'un centimètre, on perfore celui-ci de petits trous, avec un trépan à cliquet, muni d’une mèche perforatrice ; ces trous sont ensuite élargis jusqu’à la

I. Pour la description, en détail, des procédés et des instruments des chirurgiens italiens, voir Chipault, Chic, nerveuse, 1903, III, p. 112-132.

MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

dure-mère exclusivement, par une fraise de 12 millimètres de diamètre (voir lig. 261, 262, 263).

Puis on sectionne les parties intermédiaires avec une scie ci

Fig. 203.

Fig. 261.

Fig. 265.

Fig. 266.

Fig. 267.

Instrumentation de Doyen (d'après Collin). — Fig. 261. Trépan 1 cliquet. — Fig. 262. Fraises de 4, 8, 12, et 16 millrai. — Fig. 263. Effets de la mèche perforatrice et de la fraise sur les os du crâne et sur la dure-mère, qui n’est pas atteinte par la mèche et est repoussée par la fraise. — Fig. 264. Mensurateur du crâne. — Fig. 205. Compas. — Fig. 266. Sonde il bec recourbé. — Fig. 267. Spatule do Lannelongne, pour décoller la dure-mère.

CRANIOTOMIE A LAMBEAU OU TEMPORAIRE

main, comparable à la scie de Hey, mais munie d’un curseur spécial, qui ne laisse passer qu’une petite étendue de son bord denté, de manière à ne lui permettre d’intéresser l’os que dans une profondeur mesurée d’avance, à l’aide d’un petit mensurateuv de l’épaisseur du crâne (flg. 264 à 268).

La section à la scie respecte entièrement la table interne, et

Instrumentation <le Doyen (suite). — Fig. 268. Scie à curseur gradué, à tranchant rectili-

£ne- Fig. 269. Pince emporte-pièce de 3 millimètres, pour la table interne. Fig. 270.

Maillet en bronze mou. — Hg. 271. Ciseau à épaulement pour achever la section.

Fig. 272. Gouge perforante.

celle-ci est ultérieurement divisée à l’aide d’une pince emportepièce très étroite (3 millimètres; fig. 269).

Certains opérateurs préfèrent, dans ce but, se servir du petit ciseau, faisant partie de l’instrumentation, et qui peut être introduit de champ dans le sillon creusé par la scie (fig. 271).

Lorsque la section est terminée, la moitié du crâne, formant un vaste volet osseux, se trouve rabattue sur l’oreille (fig. 273, 274).

D après Doyen, cette large ouverture de la cavité crânienne ne demanderait qu’une vingtaine de minutes.

Pour juger de la valeur de I’hémicraniotomie, il serait nécessaire de posséder un certain nombre de faits cliniques, provenant d opérateurs différents. Depuis 1896, et la thèse de Marcotte, nous

MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

ne connaissons que quelques faits, ceux de Monod et de Vidal, et

Fig. 273. — Hémicraniolomie de Doyen. Volet osseux rabattu (Chipault).

Fig. 274. — Hémicraniolomie do Doyen. Suture de la dure-mère (Chipault).

les observations du mémoire Jonnesco 1 . Ce travail contient 6 cas,

1. Marcolle, Uemicraniectomie temporaire (thèse, Paris, 1896). — Jonnesco, Trav. de Chir., Masson édit.

CRANIOTOMIE A LAMBEAU OU TEMPORAIRE

dans lesquels l’hémicraniotornie a été employée comme méthode décompressive, chez des épileptiques et des microcéphales. Dans aucun des cas, la mort ne serait imputable à l'opération : un des malades est mort de gangrène pulmonaire; un autre a succombé quatre semaines après l’intervention, sans que l’autopsie en ait indiqué la cause; les quatre autres ont guéri sans incidents, et l’un d’eux avait subi une double hémicraniotomie.

Quoi qu’il en soit de celte pénurie de faits cliniques, à l’heure présente, l opération de Doyen ne nous parait pas, malgré V étendue des sections, comporter une gravité telle, qu’elle ne puisse être employée avec avantage, et comporter d'importantes indications.

Elle nous parait surtout utilisable pour la recherche des néoplasmes qu’on a des raisons de supposer volumineux, ou profondément situés.

Le manque d'amplitude dans l’ouverture du crâne a été souvent la cause d'opérations imparfaites, dans lesquelles on a laissé des portions de tumeur, faute d’un jour suffisant pour les découvrir.

M£r il “■ ~~ Ve' ’2,75, 27\PeliU app,lreils- tenus * la main, servant à perforer r ûnë ZZ b°Re méta"iclne’ se "monte « l'aide d'une elef. Il est

1 une grande puissance, et d une mise en marche très douce. - Fig. 277. Grand annareil

“rd” - p«

f) Instrumentation de /lurent.

Bercut, dentiste de l’Ecole polytechnique à Paris, a imaginé récemment et présenté au Congrès de Chirurgie de 1904 un appareil moteur capable d’actionner avec la meme rapidité que

<388 MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

l'électricité, les fraises, les scies, et les instruments de perforation des os. Une trépanation simple est faite en quelques secondes.

« Le moteur est un ressort d’horlogerie très puissant, restituant l’énergie accumulée par le remontage dans un volant en mouvement, sous forme de force vive. »

Dans le petit appareil (fig. 275, 276) la mise en marche et l’arrêt s’obtiennent au moyen d’une vis fixée sur la boîte, et faisant pression sur le volant.

Dans le grand appareil (fig. 277), plus perfectionné, le mouvement est obtenu instantanément par la pression du- pied exercée sur une poire en caoutchouc, placée à proximité sur le sol (voir

fig. 277). Une tige flexible, analogue à celle du tour des dentistes, et mobile en tous sens, transmet le mouvement aux instruments de perforation, de sciage, ou de trépanation. Le freinage et la mise en train sont très doux, et l'appareil est très aisément transportable. — Ainsi se trouve réalisé un progrès réel, qui permet de faire les trous de fraisage au crâne avec une très grande rapidité et en tous lieux, et qui abrège considérablement la durée d’une craniotomie, même étendue.

g) Craniotomie clc Sudeck.

Au Congrès de Chirurgie allemande de 1900 Sudeck a fait connaître son procédé. Il nécessite l’action d’une force électromotrice.

A l’aide d’une grosse fraise perforatrice avec rebord pour empêcher la pénétration (voir fig. 278), il pratique un trou dans le crâne. Puis, l’orifice fait, il y introduit une petite fraise cylindrique à arêtes coupantes (voir fig. 278 a, b), et pourvue d’un plateau à son extrémité, pour ne pas blesser la duremère ou le cerveau : celle-ci avance avec une plus grande rapidité que la scie, et découpe le lambeau osléoplastique du crâne dans l’étendue et la, direction que l’on désire. La section ainsi

Fig. 27S. — Fraises de Sudeck (Chipnult). — 1. Fraise perforatrice avec rebord pour empêcher la pénétration dans le crüi/e ; 2. Fraises pour l'agrandissement des orifices faits avec ics fraises du modèle précédent : «, pour les crânes de moyenne épaisseur; b, pour les crimes très épais.

1. Sudek, XXIX"‘ Congress clev deutsch. Ges. f. Chir., 1900; et Ciiipault, Chir. nerv., II, 1903, pp. 226-228.

CRANIOTOMIE A LAMBEAU OU TEMPORAIRE

obtenue est plus nette que celle de la scie, et n’en présente pas les bavures; mais, la largeur de la ligne de section a l’inconvénient de favoriser plus tard la dépression du lambeau. Ces petites fraises coupantes de Sudeck se rapprochent de la meule coupante et usante d’Horsley : peut-être, avec quelque perfectionnement, parviendrait-on ainsi au découpage rapide et idéal d’une large pièce du crâne. — Braatz (de Kônigsberg) a d’autre part fait construire un perforateur, à l’imitation de celui de Collin; il est mu rapidement par une manette, sans engrenage (voir Chipault, Chir. nero., 1903. II, p. 229, fig. 52).

Fig. 279. — Soie de Gigli grossie cinq fois (Marion) afin de montrer la façon dont est fileté le fil d’acier. Le diamètre de la scie est de un millimètre.

* ig. 2S0. — Conducteur de Marion, fabriqué par Collin (demi-grandeur). — Ce conducteur est en même temps élastique et malléable, ce qui lui permet de s’adapter jusqu’à un certain point à la forme du crâne, tout en conservant une résistance nécessaire à l’introduction.

Fig. 281. Scie de Gigli pour les résections crâniennes, modifiée par Erwin Payr.

h) Craniotomie a la scie de Gigli. — Technique de Marion.

La scie de Gigli présente cet avantage, qu’elle ne fait ni bavures ni éclaboussures de sang ou de pus, comme les scies ordinaires, quoique sectionnant l'os finement et avec rapidité : de plus, sa désinfection est facile. C est Obalinski qui, contrairement à l’opinion de l’inventeur, a montré, le premier, qu’elle pouvait être utilisée dans les sections crâniennes.

G. Marion a étudié récemment et avec soin la technique d’une craniotomie à la scie de Gigli *. Pour la perforation du crâne, elle est calquée sur celle de Doyen. Pour les autres temps opératoires, elle en diffère en ce quelle ne nécessite, pour ainsi dire, aucun instrument spécial, ni scie à curseur, ni ciseau particulier, ni

1. G. Marion, La craniectomie au moyen de la scie de Gigli (Arch. nén de édectne, 1904, I, p. 1025, et Chirurgie du système nerveux, 1903, p. 29).

DU H ET

€90 MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

marteau, ni compas, ni mensurateur, etc. La scie de Gigli, et un conducteur flexible et malléable, qu’il a fait fabriquer par Collin, sont les deux seuls instruments nécessaires.

Le seul temps délicat, en effet, est l’introduction de la scie sous les os du crâne , d’un orifice de trépanation à l’autre. Pour la faciliter, Braatz avait imaginé une série de sondes d’acier à courbures différentes, selon l’éloignement des trous; Trnka, Lauenstein utilisent un ressort de montre, ainsi que Podretz.

Le conducteur de G. Marion est une lame d’acier, élastique et

traducteur a d'abord été introduit sous le pont osseux ; puis, dans sa cannelure, est glissée la scie de Gigli.

malléable, à surface en gouttière, dont les bords sont formés de fils d’argent soudés (voir fig. 280), et dont l’extrémité porte un renflement de forme spéciale , qui lui permet de glisser facilement, et de décoller doucement la dure-mère, sans y produire aucune lésion.

Le manuel opératoire se résume dans les temps suivants :

1° Tracé du lambeau.

2° Mise à nu de Vos , sur tout le parcours du tracé et sur une largeur de 2 centimètres environ.

3" Création d’orifices autour du lambeau, au perforateur et à la fraise, avec les instruments de Doyen.

4° Réunion des orifices au moyen de la scie de Gigli.

5° Relèvement du lambeau osléo-cutané.

CRANIOTOMIE A LAMBEAU OU TEMPORAIRE

Le seul temps, réellement spécial, est constitué par Yintroduclion de la scie de Gigli et le sciage (voir fig. 282 et 283).

Rappelons que la scie de Gigli, en se rapprochant des scies flexibles, telle celle qui fut jadis utilisée par Toison, en diffère en ce qu’elle ne porte pas de dents. Elle consiste en un fil d’acier d’un millimètre, très résistant, fileté en un pas de vis excessivement fin, et terminé à ses extrémités par une anse , servant à fixer les deux poignées (voir fig. 279). Pour l’engager sous la face interne du crâne, d’un orifice à l’autre, on la fait glisser dans la gouttière du conducteur de Marion, ainsi que le montre la figure 282.

Au préalable, le conducteur, légèrement coudé , a été glissé

Fir. 283. - Craniotomie à la scie de Gigli (Marion). - Section dun des

moyen de la scie de Gigli.

ponts osseux au

dans un des orifices et poussé doucement dans la direction de orifice voisin, dans lequel, après avoir décollé facilement la dure-mere, il vient ressortir. Si on éprouvait quelque peine à aire ghsseï la scie dans la gouttière du conducteur, comme mousse de celui-ci porle un petit œillet, il serait facile y altachei un fil de soie, qui servirait ensuite à attirer la scie n peut laisser le conducteur en place pour effectuer le sciagecar il protégera a dure-mère. Mais, cela n’est pas indispensable : car, ainsi que l’expérience sur le vivant l’a montré à Marion’ meme en son absence, la scie ne blesse pas la dure-mère.

« Le sciage, dit Marion, s’effectue sans difficulté (voir fm og3) et très rapidement à condition que l’on ne maintienne pas les deux extrémités de la scie sous un angle trop aigu, et que, dîutre

MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

part, la section s'effectue, les deux mains et les angles de la scie dans un même plan

La surface de section doit être légèrement oblique , afin de favoriser ultérieurement la coaptation; ce qui, d’ailleurs, s’obtient facilement, et pour ainsi dire naturellement.

Si, d’ailleurs, l’instrument vient à se briser, il est facile de le remplacer, car il est de valeur minime : il faut toujours en avoir plusieurs exemplaires à sa disposition.

En résumé, ce qui rend la scie de Gigli très recommandable, c’est la rapidité de son action , sa douceur , la netteté de la section, l'absence absolue de perle de substance, et la réapplication des plus exactes du lambeau.

Ajoutons qu’il est possible de rendre le pédicule du lambeau ostéo -plastique moins résistant, au moment du relèvement, en prenant soin de le sectionner de dedans en dehors, partiellement : ce qui est facile avec la scie de Gigli.

i) Craniotomies régionales : frontales, bipariétales

OU DU VERTEX, OCCIPITO-CÉRÉBELLEUSES.

Les perfectionnements introduits dans le manuel et l’instrumentation de la craniotomie, permettent d’ouvrir le crâne dans d’autres régions que les parties latérales.

Nous allons donner le manuel opératoire des diverses craniotomies, susceptibles de rendre des services spéciaux et très importants.

1° Craniotomie frontale ou antérieure.

L’ouverture du crâne, dans la région antérieure, a pour but de permettre l’accès facile et large des néoplasmes situés à l’extrémité des lobes frontaux, au voisinage du bec du corps calleux, sur les portions supra-orbitaires des hémisphères, ou en avant du chiasma.

Cette craniotomie donne sur ces diverses parties un jour considérable, qu’on ne saurait obtenir dans les craniotomies latérales.

Le pédicule du lambeau ostéo-cutané gardé en avant, au niveau du nasion, sera abondamment nourri par les branches des artères nasales, frontales, etc.

La présence du sinus osseux du frontal ne saurait être un

1. Erwin Payr, chirurgien autrichien, pour éviter toute déviation pendant le sciage, a fait monter la scie de Gigli sur un manche (voy. fig. 281). On introduit la tige sciante sous les os du crâne, et on scie en relevant avec le manche, et cela, sans difficulté ( Centralbl . f. Chir., 1901, p. 405, et Chipault, Chir. nerv., 1903, II, p. 362).

CRANIOTOMIE A LAMBEAU OU TEMPORAIRE

obstacle absolu; car la fracture de ce pédicule pourra être obtenue au-dessus d'eux-, et, s’ils sont ouverts, on pourra les

Fig. 234. — Craniotomie frontale ou antérieure (pronéâB personnel) — I V 2 V n •»> „ -n

-les écarteurs ; f.r. faux Uo la ^.rLnère- LF r0n T relev6a

LFs., face supérieure des lobes frontaux • W son "■/ L?''.no des lobes frontaux;

base .lu crin j ; Ch., chiasme ; Ce., partie antérieure du corps alleux" °" 'ft

utiliser pour le passage de drains déclives, une perforation étant faite en avant, ou vers les parois orbitaires supérieures.

MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Voici les temps principaux de cette craniotomie à lambeau, telle que nous l’avons pratiquée sur le cadavre (fig. 284) :

1er temps. Tracé de l’incision.

Le pédicule pris au niveau de la glabelle aura, de chaque côté de la ligne médiane , une largeur de 3 centimètres, soit au lutal 6 centimètres.

Le malade, ayant la tète appuyée par la région occipitale sur un coussin de sable, on commence, à 3 centimètres de la ligne médiane, une incision cutanée-périostique à droite, à un bon travers de doigt au-dessus de l’orbite, et on se dirige, en arrondissant la courbe, vers la partie latérale et supérieure de la région temporale en croisant la crête temporale du frontal , à peu près au niveau du stéphanion. On reste à environ un ou deux centimètres au-dessous de cette crête, jusqu’à atteindre le diamètre transverse du lambeau, qui mesurera environ 12 à 14 centimètres, et dont on peut avoir d’avance marqué les limites. Puis on dessine une courbe arrondie, qui complète la demi-circonlërence du lambeau, en montant vers la ligne sagittale , qu’on atteindra à environ 12 ou 14 centimètres du nasion. Enfin, on redescend du côté opposé (gauche), en décrivant une courbe symétrique à celle du côté opposé, et se terminant sur le côté de la glabelle, à une distance égale de 3 centimètres.

2° temps. Ter forations du crâne.

Après décollement périostique de 2 centimètres, pratiqué préférablement sous la lèvre externe de l’incision courbe décrite précédemment, on place deux trous de fraise à égale distance (2 cent. 1/2 à 3 centimètres) de chaque côté de la. glabelle, et un centimètre et demi au-dessus du rebord orbitaire (1, 1', lig. 284). — Deux autres orifices seront pratiqués, en arrière, de chaque côté de la ligne sagittale (3, 3', fig. 2S4) vers la convexité du lambeau, à 3 centimètres de distance de chaque côté.

Enfin, deux trous intermédiaires, correspondant aux extrémités de l'cixe transversal du lambeau, seront aussi faits (2, 2', fig. 284). — En tout, six perforations.

3e temps. Sciage.

Avec le conducteur de Marion, il estassez facilede passer d’un des trous sagittaux à l’autre; la dure-mère se décolle bien, et la section de l’intervalle qui les sépare, à la scie de Gigli, est facile et rapide.

11 en est de même pour les portions crâniennes qui séparent les trous sagittaux des trous latéraux, et ceux-ci des trous paraglabellaires.

Mais si, dans le but de diminuer la résistance du pédicule osseux, on essaye de passer d’w» trou paraglabellciire à l autre,

CRANIOTOMIE A LAMBEAU OU TEMPORAIRE 69

on échoue à cause de la présence de la crête frontale interne de l’endocrâne, qui oppose un obstacle insurmontable.

D’ailleurs, cette dernière section n’est pas nécessaire, et, en soulevant le lambeau ostéo-cutané avec le ciseau de Mac-Ewen, appliqué soit sur la li^ne médiane, soit sur les côtés et exerçant des pesées douces et successives, on est surpris de la facilité et de la régularité avec lesquelles se fracture le pédicule, selon une ligne exactement transversale (voir flg. 284).

4e temps. Section de la dure-mère et de la partie antérieure de la faux du cerveau .

Les lambeaux de la dure-mère, à droite et à gauche de la ligne médiane, doivent être taillés de façon à ce que leurs bases correspondent aux parties latérales de la section osseuse (région des tempes) : car ils conserveront ainsi intacies, dans leur épaisseur, les branches antérieures de l’artère méningée moyenne.

Après la taille de ces deux lambeaux latéraux, faite à un centimètre et demi, de chaque côté de la ligne médiane, la faux de la dure-mère , contenant les sinus longitudinaux supérieur et inférieur, apparaîtra libre entre les deux hémisphères. On la coupera verticalement entre deux pinces-clamp, ou deux ligatures faites aux sinus. Sa partie antérieure sera rabattue en avant, et sa partie postérieure relevée en arrière, avec précaution, et après ligature des veines afférentes (f, f, fîg. 284).

5 temps. Recherche et ablation de la tumeur.

S il est nécessaire, on peut écarter doucement les faces internes des deux hémisphères, et on aperçoit le bec du corps calleux et sa partie antérieure, dans une étendue suffisante.

Si, au contraire, le néoplasme est à la face supra-orbitaire, en avant du chiasma, il est facile de l’atteindre, en soulevant l’extrémité antérieure des deux hémisphères. Alors, on a sous les yeux tout l 'étage antérieur de la base du crâne, et les deux nerfs optiques jusqu'au chiasma (iîg. 284).

2° Craniotomie sagittale ou bi-pariétale.

Elle est surtout indiquée lorsqu’on est en présence d’une tumeur de la faux de la dure-mère (comme dans le cas où nous sommes intervenu) 1 ou de la face interne des hémisphères (fait de Monod

et Cottetj, qu’on aborde très difficilement par une craniotomie latérale.

De même, les néoplasmes de la partie moyenne et postérieure

1. Llurct etllelobel (Journ. des Sc. méd. de Lille, 1900, p. 537 et Bull Sor anatomo-clinique, 1900, p. 202). 1 1 u vuu. soc.

696 MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

du corps calleux, et même des ventricules , sont accessibles par cette voie.

Il n'existe pas de difficultés opératoires insurmontables.

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On trouvera un pédicule très favorablement vascularisé, dans l’une ou l'autre des régions temporales; il se fracturera facilement. E/ifin, par le soulèvement de la calotte crânienne, l’espace pour les manœuvres intra-cérébrales est considérable.

Procédé opératoire (fig. 285) :

CRANIOTOMIE A LAMBEAU OU TEMPORAIRE

1er temps. Circonscrire le lambeau.

On commence l’incision, à fond, au-dessus de la fosse temporale cjauche (ou droite), sur la crête temporale du frontal, au niveau du slêphanion, et on se dirige circulairement en avant, de manière h passer à 5 ou 6 centimètres au-dessus de la glabelle] on gagne la partie symétrique de la crête temporale du côté opposé; puis on traverse horizontalement la fosse temporale, dans la partie supérieure du muscle crotaphyte. On continue la section circulaire , en se dirigeant vers un point marqué à / 0 ou 12 centimètres au-dessus de l'inion] et on s’avance dans le même plan, pour terminer à la fosse temporale d’où on -est parti en avant, en laissant celle-ci, tout entière à peu près, INTACTE.

La largeur du pédicule, ainsi réservé, variera entre 6 et 8 centimètres. Il comprendra toutes les parties molles de la région temporale et les artères temporales .

Le diamètre antéro-postérieur ou sagittal du lambeau, ainsi circonscrit, sera de 18 à 20 centimètres. Mais, selon les cas, on peut lui donner une moindre étendue, tracer une calotte elliptique, moins grande. Hémostase de toute la périphérie dp lambeau, — et décollement périostique de 1 cent. 1/2 à 2 centimètres sous la lèvre externe, en repoussant celle-ci.

2° temps. Perforations du crâne.

On commence par faire deux trous à la fraise, aux deux extrémités de la (osse temporale, sur le diamètre transverse du pédicule. L’os est peu profond en ces points (voir fig. 285, 2, 3).

On pratique ensuite deux trous, en avant, de chaque côté de l 'extrémité antérieure de la ligne sagittale, à une distance de 2 à 3 centimètres de chaque côté de cette ligne — et de même deux autres trous, de chaque côté de son extrémité postérieure (voir fig. 285; 1, V, 4, 4').

Entre le trou para-sagittal antérieur et le trou du pédicule, à peu près au niveau du slêphanion, il faut encore faire une perforation (2, 2').

On en fait une autre en arrière, entre le trou para- temporal postérieur et le trou sagittal postérieur, s'il est nécessaire [ûg. 289,3').

Du côté opposé (lu pédicule, il sera nécessaire de perforer au niveau du stéphanion, au milieu de la fosse temporale, eL enfin, à mi-chemin entre ce dernier trou et le trou para-sagittal postérieur droit (fig. 285; 1', 2', 3', 4').

En tout huit perforations (quatre de chaque côté); mais disposées un peu différemment à gauche et à droite (voir fig. 285).

3° TEMPS. Sciage.

Le passage du conducteur de Marion ne présente aucune diffi-

MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

culté, même quand on va d’un trou sagittal à l’autre. En avant, à cette distance de la glabelle, il n’existe pas de crête à l’endocrâne; de même en arrière.

Le sciage se fera à la scie de Gigli, selon les règles ordinaires.

On peut amincir le pédicule, en sciant un peu, entre les deux tious situés de chaque côté de la losse temporale, aux extrémités du diamètre transverse du pédicule.

4° temps. Soulèvement de la calotte.

Comme il s agit d’une pièce osseuse très vaste, quelques précautions sont nécessaires.

Il taut d abord écarter les bords, très rapprochés (à cause de la finesse de la scie de Gigli) des sections osseuses, à l’aide du ciseau de Mac Ewen ou de Poirier. On est obligé, de donner quelques légers coups du marteau de bronze, pour introduire le tranchant du ciseau dans la ligne de section.

On commence du côté opposé au pédicule, au niveau du stéphanion, et on procède de même, circulairement, sur les sections osseuses comprises entre les diverses perforations.

Déjà la calotte se mobilise un peu, et la dure-mère commence à se décoller.

Il est alors devenu possible d’introduire doucement le ciseau entre les sections osseuses. \

On en profite pour exercer, en s’en servant comme d’un levier, des pesées lentes et progressives sur chaque section, successivement.

Au besoin, on fait aussi deux tours complets de pesées; la duremère se décolle de plus en plus.

Alors, soit avec le même instrument, en faisant des pesées plus fortes, soit avec deux écarteurs placés à bonne distance du côté opposé au pédicule , on attire la calotte en haut et à gauche, et on détermine définitivement la fracture du pédicule temporal.

La calotte entière se détache, sans lésion de la dure-mère, et se renverse sur l’oreille gauche, le muscle et les parties molles temporales servant de charnière (fig. 285).

5° temps. Section de la dure-mère , de la faux, et recherche du néoplasme.

La dure-mère est incisée parallèlement à la ligne sagittale, à deux centimètres de la ligne médiane, de chaque côté, de manière à réserver les artères méningées. — Chaque lambeau de la membrane fibreuse se renverse aisément sur les régions latérales, surtout si, en avant, près de sa base, on a fait, parallèlement à la section osseuse, du côté frontal, un petit débridement (voir fig. 285, d, d’).

CRANIOTOMIE A LAMBEAU OU TEMPORAIRE

La faux de la dure-mère est saisie en avant, et sectionnée entre deux pinces-clamp.

Alors, on soulève doucement sa partie postérieure. Sur les côtés, on place des pinces sur les grosses veines, qui viennent s’aboucher dans le sinus longitudinal, et on les lie du côté des hémisphères en arrière, à une distance suffisante.

La face interne des hémisphères est libre alors; et, en écartant ceux-ci doucement et peu à peu, la partie moyenne du corps calleux, dans une grande étendue, devient tout à fait visible et accessible (voir fig. 285, Ce, Ce).

3° Craniotomie postérieure ou occipjto-cérébelleuse.

Elle permet de découvrir largement le cervelet, et d’enlever ses néoplasmes; car on sait que, si dans la recherche de ceux-ci la lélhalité est plus grande, c’est dù surLout à l 'étroitesse de l’ouverture qu’on a pratiquée jusqu’ici.

Ch. Remy et Jeanne, dans une communication à la Société anatomique, en 1898, ont indiqué un procédé de résection large, pour mettre à découvert la région cérébelleuse.

D’autre part, nous avons nous-mème expérimenté sur le cadavre un procède bilatéral, cjui donne un jour encore plus grand et une action plus facile.

Procédé de Cm. Remy et Jeanne.

Après avoir démontré que la craniotomie par morcellement, et limitée à 1 écaille de l’occipital au-dessous du sinus, telle qu’on la pratique ordinairement, ne donne qu’une ouverture insuffisante de la grandeur d’un verre de lunette, surtout en cas de néoplasme; quelle permet à peine l'introduction du doigt, qui décime totalement la pulpe cérébelleuse, très friable, ces auteurs décrivent leur procédé.

Il tepose sur ces deux constatations faites sur le cadavre, qu’on peut mettre aisément à découvert, à la fois, la partie postérieure du lobe occipital d’un côté, et le lobe cérébelleux correspondant; que la branche horizontale du sinus latéral, qui traverse le milieu du champ opératoire, est. aisément décollable do Vos avec la dure-mère, et peut être réséquée entre deux ligatures.

Voici les temps principaux de l’opération de Remy et Jeanne :

l,r temps. Incision des téguments, en fer à cheval ouvert en

1. Ch. Remy el Jeanne. Doux procédés pour cervelet et le lobe occipital, Soc. anal., 1898, p.

aborder chirurgicalement le

MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

bas, commençant à 2 centimètres de la base de l’apophyse mastoïde, montant verticalement en haut, jusqu’à 6 ou 8 centimètres au dessus de la ligne courbe occipitale supérieure , gagnant la ligne médiane tout en restant à 1 centimètre en dedans d’elle, et descendant verticalement pour aboutir à 1 centimètre au-dessous de l’inion, en s’incurvant un peu en dehors, de manière à bien dessiner la partie inférieure du fer à cheval. Un tel lambeau est bien nourri : il comprend dans son épaisseur les vaisseaux et nerfs occipitaux.

2e temps. Taille du contour du lambeau osseux. — Selon le mode de Doyen et avec ses instruments, on fait six à sept orifices

Fig. 286. — Procédé do craniolomio cérébelleuse de Remy et Jeanne.

à la fraise sur la ligne d’incision ; les points intermédiaires sont sectionnés avec une pince emporte-pièce. Il est à remarquer que l’os est très épais près de la ligne médiane et au voisinage de la ligne courbe, où il atteint souvent 1 centimètre. En forant les orifices, il faut prendre garde de pénétrer dans le sinus. Pour cela, il faut faire l’orifice le plus inférieur juste à l’origine de l’incision cutanée, au-dessous du sinus, et celui qui lui est immédiatement sus-jacent, 5 centimètres plus haut, au-dessus du sinus.

3e temps. Fissuration du pédicule et luxation par en bas du lambeau oslè.o -cutané. — Le pédicule est fissuré à sa base avec le ciseau à épaulement de Doyen ou de Ghipault. En rabattant le lambeau ostéo-cutané, on décolle à la spatule , et très doucement , la dure-mère , surtout au niveau du sinus , qu’elle entraîne avec elle en se séparant de l’os. La fracture de l’os se fait à 1 centimètre en dessous du sinus.

4" temps. Résection à la pince-gouge de ta fosse cérébelleuse.

CRANIOTOMIE A LAMBEAU OU TEMPORAIRE 701

— On morcelle à la pince-gouge, et aussi loin qu’on le désire, l’écaille de la fosse cérébelleuse restée intacte. Si les auteurs ne comprennent pas dans le lambeau ostéoplastique cette partie de l’occipital, c’est qu’ils craignent que le rabattement en soit difficile en bas, et qu’ils veulent ménager l’artère occipitale, qui, quittant le ventre postérieur du digastrique derrière la mastoïde, vient rampera la face postérieure de l’os.

5° Temps. Incision de la dure-mère. Résection du sinus et de la lente du cervelet. — La figure 286 montre bien comment les auteurs font deux lambeaux dure-mériens , l'un au-dessus du sinus et correspondant à la fosse cérébrale et au lobe occipital; l’autre, inférieur et cérébelleux. Chacun des lambeaux s’obtient en incisant la dure-mère sur trois cotés, parallèlement et au-dessus ou audessous du sinus, et latéralement. La base des lambeaux duremériens est en haut, pour le supérieur, en bas, pour l’inférieur. Entre les deux apparaît la branche horizontale du sinus latéral , dont chacune des extrémités est saisie entre les mors d’une pince à forci pressure. On le résèque entre les deux pinces, ainsi que la partie intercalaire de la tente du cervelet. Alors deviennent visibles et explorables d’un côté, la partie postérieure du lobe occipital, qu’on peut soulever sur un écarteur, la face supérieure du cervelet, son bord postérieur, et sa face inférieure.

On peut alors commencer l’intervention proprement dite, sur le néoplasme. Des ligatures seront substituées aux pinces à forcipressure, qui oblitèrent le sinus latéral : les bons résultats obtenus dans les cas de thrombose septique, et les larges anastomoses des canaux veineux de la base du crâne montrent que ces ligatures peuvent être faites sans grave inconvénient.

Dans une observation de tumeur cérébelleuse, que nous avons communiquée au Congrès de Chirurgie de 1903, nous avons exécuté avec succès, chez un malade, l’opération conçue par Remy et Jeanne.

La crainte de la blessure de l’énorme sinus latéral arrête les opérateurs dans les interventions sur le cervelet. Cependant, avec quelques précautions, en décollant la dure-mère, on entraîne celui-ci sans le léser-, et, il est facile ensuite, si utile, d’en faire la ligature : nous y avons pleinement réussi dans notre cas.

Craniotomie occipitale bilatérale ou totale (occipitocérèbelleuse). Procédé personnel.

Cette opération a pour but de découvrir le cervelet, dans sa totalité, et de permettre une exploration facile de ses faces et de ses bords.

MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Le procédé de Remy et Jeanne ne livre à l’examen qu’une des moitiés du cervelet ; et nous avons vu combien il est difficile, parfois impossible, de savoir d’avance le côté qui est le siège de la lésion, et où on trouvera la tumeur. De là, l’importance de la valve totale, comprenant à peu près tout l’hémisphère postérieur de l'ovoïde crânien.

La surface culanéo-osseuse comprendra non seulement l’écaille occipitale, mais encore une partie de la région postérieure des pariétaux , nécessaire pour donner une forme harmonique et une large envergure au lambeau. La charnière sera au niveau du trou occipital, et représentée par la membrane occipito-atloïdienne.

Les difficultés et les dangers de la taille d’un lambeau de cette étendue résident : 1° dans la nécessité de pourvoir à sa nutrition; 2° dans la présence, à l’intérieur de la valve, des volumineux sinus latéraux, qui seront nécessairement rencontrés par les lignes de section ; 3° dans l’adhérence à la lame vitrée de l’enveloppe fibreuse du cervelet, de la faux de la dure-mère, et même ■de la faux cérébelleuse; 4° les crêtes et les saillies de la face interne de l’occipital semblent même offrir un obstacle sérieux.

La base ou pédicule du lambeau sera prise du côté de la nuque. Mais l’incision cutanée pourra-t-elle éviter l’ouverture des artères occipitales ? Celles-ci, nées des carotides externes, remontent derrière le ventre postérieur du digastrique, l’abandonnent au niveau de la pointe de l’apophyse mastoïde, et décrivent d’abord un trajet horizontal sous les insertions du splenius et du petit-complexus, entre la ligne courbe occipitale supérieure et l’inférieure, s’infléchissent brusquement d’arrière en avant pour devenir sous-cutanées, près du bord externe du splenius, et monter verticalement dans le cuir chevelu, en arrière de la partie découverte du grand complexus. — Farabœuf indique que, pour découvrir et lier l’artère occipitale, il faut la rechercher, à un travers de doigt, en arrière des rugosités du bord postérieur de l’apophyse mastoïde. Or, c’est précisément en ce point que devra passer notre incision cutanéo-périostique, des deux côtés. — Les bouts artériels pourront être saisis et liés, et l’hémostase obtenue. Mais la nutrition du lambeau sera-t-elle en danger?

Nous ne le pensons pas, en raison des nombreuses anastomoses du cuir chevelu, la base du lambeau cutanée-osseuse étant d’ailleurs représentée par toute la masse charnue de la nuque. — Il serait d’ailleurs difficile de réserver un pédicule latéral, en raison de la nécessité de faire la section profonde de tous les muscles de la région cervicale postérieure.

La présence des sinus latéraux et du pressoir d’Hérophile, dans la partie moyenne de l’écaille occipitale et selon l’axe horizontal

CRANIOTOMIE A LAMBEAU OU TEMPORAIRE

du lambeau, a paru constituer, jusqu’en ces derniers temps, un obstacle insurmontable ; et, dans les craniotomies de la région, on restait au-dessus ou au-dessous. Mais les recherches de Remy et Jeanne, l’opération faite sur le vivant et relatée par nous au Congrès de Chirurgie de 1903, montrent que ces gros canaux veineux sont aisément décolables avec la dure-mère , à la face interne de l’écaille occipitale. Cette membrane fibreuse entraîne avec elle les sinus latéraux, le pressoir d'Hérophile, et le sinus longitudinal : si on procède avec douceur, il ne se produit ni déchirure, ni hémorragie grave.

La tente du cervelet bride cet organe et gêne l'exploration : mais elle peut être aisément réséquée ou incisée, après section entre deux ligatures du sinus latéral Enfin, les ci êtes horizontales ou verticales de la face encéphalique de l’os occipital ne permettent pas, si l’on procède à la section des os de dedans en dehors avec la scie de Gigli, de se sei \ ii du conducteur de Marion. Celui-ci butte nécessairement contre ces saillies assez prononcées, et ne les contourne pas; et, si on insiste, on est exposé à déchirer la dure-mère avec son extrémité mousse, et à s égarer. Nous indiquerons comment remédier à cette difficulté, très réelle, ainsi que nous l’avons constaté dans nos recherches sur le cadavre.

A oici les différents temps de cette craniotomie (fig. 287). lcl temps. Position du malade.

Celui-ci doit être étendu sur le côté, comme dans la position adoptée pour la néphrotomie par la voie lombaire, la jambe supérieure étant fléchie. Un aide maintient la tète à pleines mains, et l’appuie fortement sur sa poitrine, de manière à présenter la région occipitale à l’opérateur. Des coussins de sable servent d appui au cou et à la tète.

2e TEMPS. 7 racé du lambeau.

Il faut d’abord rechercher l 'inion (protubérance occipitale externe); et, avec qn ruban métrique, répérer la ligne sagittale ou

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704 MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

médiane. La partie la plus élevée de la convexité du lambeau

CRANIOTOMIE A LAMBEAU OU TEMPORAIRE

devra en effet s'élever au-dessus du lambda , qui se trouve à

7 centimètres au dessus de Yinion (Poirier).

D’autre part, il est indispensable d’établir sur le cuir chevelu le trajet du sinus latéral des deux côtés, selon les indications de Poirier. La direction en est fournie par le ruban métrique partant du nasion, et entourant la tète en passant au niveau de V inion. Le sinus répond au tiers postérieur de la ligne décrite par le ruban métrique.

Si le malade est étendu sur le côté gauche , le chirurgien, se plaçant derrière lui, incisera à fond, c’est-à-dire jusqu’au périoste, en commençant son incision en dehors des muscles de la nuque; il la conduira en la courbant vers l’apophyse masloïde, et remontera verticalement, se maintenant à la distance d’un bon travers de doigt du bord postérieur de l'apophyse mastoïde, reconnaissable à ses rugosités; puis, il dirigera ensuite le bistouri de dehors en dedans et en haut, par une courbe régulière, de manière à ce que le sommet de celle-ci passe à un ou deux travers de doigts au-dessus du lambda, c’est-à-dire, à un point marqué à 8 ou 10 centimètres au-dessus de l'inion.

Par une courbe symétrique à celle du côté opposé, il se dirigera à droite vers la base de l’apophyse mastoïde, et descendra ensuite verticalement, à un travers de doigt de son bord postérieur, jusqu’au côté des muscles saillants de la nuque.

La largeur du pédicule, ainsi dessiné, sera environ de 7 à

8 centimètres. Pour se donner du jour, de manière à faire aisément les perforations du crâne, on pourra faire tomber une courte incision de 3à 4 centimètres sur les extrémités inférieures de la courbe totale, de chaque côté des saillies de la nuque.

On parcourra deux fois le trajet avec le bistouri, de manière à bien inciser jusqu’à l'os. Si les artères occipitales sont ouvertes, on en fera la ligature avec un fil passé à l’aide d’une aiguille courbe. Une pince de Chipault pou rraaussi être appliquée provisoirement1.

3e temps. Perforations à la fraise des parois crâniennes.

. Ces perforations se feront avec le trépan à Cliquet, la mèche et les Iraises, selon le mode de Doyen. Il faut choisir la fraise la plus grosse (16 mm.).

Il est important de bien fixer le Heu des perforations.

Deux devront être placées aux extrémités déclives de la courbe dessinée par l’incision, de chaque côté des saillies musculaires de

1. On découvrira l’os avec la ruginc, en décollant le périoste dans l’éten- •duc d an centimètre et demi à deux centimètres, dans toute la périphérie de 1 incision. Nous préférons faire celle dénudation périphérique, le long de la 1è\ re extérieure de l’incision, alin de ménager plus complètement les adhérences cutanées du volet osseux occipital.

DUIIET.

MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

la nuque (voir fjg. ‘287, 1, 1'). Elles sont destinées à faciliter la fracture du pédicule osseux.

Deux autres seront faites, de chaque côté, l’une au-dessus, l’autre au-dessous du sinus latéral correspondant , distantes environ de 4 à 5 centimètres (fig. 287, 2, 2'; 3, 3').

Et, enfin, deux encore seront placées vers la convexité supérieure du lambeau, à distance égale de la ligne sagittale, au moins à 2 centimètres de chaque côté (fig. 287, 4, 4'). — Il y aura, en tout, 8 perforations.

4‘ TEMPS. Sciage et soulèvement de la valve osseuse.

Le sciage de l’espace osseux compris entre les deux perforations supérieures, à droite et à gauche de la ligne sagittale, pourra être tait à la sa.e de Gigli. Le conducteur de Marion décollera aisément le sinus longitudinal de la paroi crânienne.

On pourra procéder de même pour l’espace qui sépare, à .droite et à gauche, les trous para-sagittaux, des trous placés audessus des sinus latéraux.

Mais, entre les perforations, placées au-dessus et au-dessous des sinus latéraux, la section devra être faite avec la scie à curseur mobile de Doyen, de dehors en dedans. — 11 est, en effet, impossible, de taire passer d’un orilice à l’autre, le conducteur de Marion. Il butte contre les crêtes occipitales transverses, et risque de déchirer les conduits veineux, si on insiste. Il sera nécessaire, évidemment, de procéder avec précaution, de ne scier que la lame externe du crâne et une partie du diploë. On achèvera doucement la section , avec le ciseau à épaulement.

On pourra, enfin, reprendre la scie de Gigli, dirigée par le conducteur, pour scier la partie comprise entre les trous sousjacents aux sinus latéraux, et les trous les plus déclives, de chaque côté du milieu de la nuque.

Pour le soulèvement du volet osseux, la fracture du pédicule, on introduira doucement le ciseau de Mac Ewen, à sa partie supérieure, entre les deux perforations para-sagittales. On fera quelques légères pesées, destinées à commencer le décollement de la dure-mère; on en fera aussi quelques-unes de chaque côté, entre les trous suivants. La valve se soulèvera un peu. On reviendra à la partie supérieure et médiane] et, par un soulèvement plus accentué, on fracturera le pédicule.

La rupture osseuse se produira, d’après nos recherches, obliquement, des deux trous les plus déclives, vers le trou occipital, en arrière des condyles (fig. 287; fr, fr').

Si, en effet, les perforations inférieures ont été placées assez bas, il n’y a guère qu’une distance de 2 à 3 centimètres qui les sépare du pourtour du trou occipital.

CRANIOTOMIE A LAMBEAU OU TEMPORAIRE

5e temps. Découverte des hémisphères cérébelleux.

On procède à peu près comme l’ont indiqué Remy et Jeanne, sauf les modifications suivantes.

Après section de la dure-mère cérébrale et cérébelleuse, parallèlement au-dessus et au-dessous du sinus latéral, on soulève un peu la partie postérieure des lobes occipitaux. On passe, avec une aiguille courbe ou l’aiguille de Reverdin, deux ligatures sur le sinus latéral d’un côté, qu'on coupe ensuite entre les deux ligatures.

Il est alors facile de' prolonger la section sur la tente du cervelet, et de détacher celle-ci à sa périphérie, autant qu’il est nécessaire, ou de la réséquer.

En dedans, et sur le plan médian , se trouve l’insertion de la faux de la dure-mère. Si, pour avoir plus d’aisance, on veut sectionner celle-ci vers sa base, il faut d’abord procéder à la ligature des sinus longitudinaux, ce qui se fait facilement à l’aide d’une aiguille courbe et d’un fil de soie. Les anastomoses veineuses de la convexité cérébrale (grande anastomotique de Trolard, petite anastomotique de Labbé) assureront le retour du sang veineux vers le golfe de la jugulaire. Il faut éviter, à moins de raison spéciale, de prendre dans la ligature les veines de Gallien, qui occupent la base de la faux et ramènent le sang des plexus choroïdes et des ventricules.

De même, le sinus latéral du côté opposé ne devra être lié qu’en cas de nécessité : car il assure un retour plus facile du sang, des veines de Galien vers le golfe jugulaire.

Si on y était obligé, le sang veineux de ces vaisseaux trouverait encore une voie de retour par les veines striées supérieures et inférieures, par les sinus occipitaux et les plexus rachidiens.

Après résection ou section de la lente du cervelet, et, au besoin, de la faux de la dure-mère , l’exploration de la totalité de la face supérieure et des bords des hémisphères cérébelleux se fera avec facilité. Les manœuvres, nécessitées pour l’excision ou l’énucléation d’un néoplasme, pourront se faire librement.

D’autre part, il est possible de soulever les hémisphères cérébelleux et d explorer leur face inférieure. On pourrait aussi, à l’exemple de Guldenarm, suivre les bords du rocher, et extraire avec le doigt une tumeur pédiculée , occupant les côtés de la protubérance et du bulbe.

Lorsqu’on devra réappliquer le lambeau ostéo-cutané, on pourra assurer aux liquides un écoulement bien déclive, par la pose de drains, sortant du crâne par les deux perforations occipi ta les i n fèrieures .

Enfin, par la réapplication exacte de la valve osseuse, les

'OS MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPERATOIRES

•".isphères cérébelleux naurmt pins tendance à faire hernie, comme cela s'observe dans les craniotomies cérébelleuses avec perte Je substance.

J Hémostase du lambeau cutané et du diploé.

L'hèmostask est un temps très important de tontes les raniotomies : elle doit être complète nient et rapidement exécutée, car il ne s'agit alors que d'une opération préliminaire, et le chirurgien doit la meilleure partie de son activité à l'ablation de la tumeur,

Hon nombre d'opérateurs font I'hèmostase préventive des parties molles, par l'application d'un lien élastique auteur de la partie inférieure de la tète : celui-ci doit être mince, et ne pas glisser: un tube de drainage ordinaire, enroulé deux fois, et tixè par une pince, remplira bien ce rôle (Doyen).

Lambotte a essayé d une hémostase localis e à le. région opéni- '.dant sur quatre crochets fixés dans ie cuir chevelu, en quadrilatère, un tube qui. par son élasticité, comprime les parties molles sur la convexité du crâne *.

On peut arrêter l'écoulement de sang provenant des artères du cuir checelu. qui. fortes et nombreuses, saignent beaucoup au moment de la section jusqu'à l'os, par des pinces en T. ou avec les petites pinces à mors plats, imaginées par Chipault, qui. analogues à celles qui servent à tendre le linge, se ferment d'el Ies-mèmes1 2 3 voir îig. dSS .

Si 1 on veut lier, il faut les saisir avec un fin tenaculum, comme le conseille Poirier, ou passer un lil avec l'aiguille de Reverdin, ou même avec une aiguille courbe à chas fendu, comme je le fais ordinairement.

L hémorragie, qui provient des espaces spongieux au diploé , peut être arrêtée par un tamponnement à la gaze iodoformée, ou avec un tampon d'ouate stérilisée.

On a préconisé l'application d'un mastic fait de cire et d'huile s. l'écrasement de l'os entre les mors d'une forte pince.

Vidal s'est bien trouvé d'arroser largement la tranche osseuse avec du sérum gélatinisé à 10 p. 100.