LT DE L’USAGE DU CISEAU

Les différentes modifications apportées à l’opération primitive de l’auteur allemand ont l’inconvénient de prolonger la durée du temps nécessaire à la section de l’os.

C’est précisément un des avantages de la méthode de Wagner, d’être d’une exécution remarquablement rapide et, Cependant, de découvrir une surface de cerveau étendue, qu’on peut d’ailleurs augmenter encore en faisant deux lambeaux juxtaposés, comme l’a exécuté Bramann. — Nous avons, pour notre part, taillé aisément des lambeaux de 10 centimètres, et la section de l’os proprement dite ne nous demandait que 7 à 8 minutes.

On a élevé deux critiques contre la trépanation au ciseau : 1° le ciseau peut avoir des échappées, qui blessent la dure-mêre et le cortex; 2" il nécessite un martelage, qui ébranle et commotionne les centres nerveux.

Il est certain que le crâne a une épaisseur, une densité, une résistance variables, dans ses diverses régions, selon les individus et selon 1 âge. Alince et llexible chez les enfants, il est fragile chez les vieillards, à cause de l’atrophie sénile.

Manouvrier a fait remarquer que son épaisseur est en corrélation avec le développement général du squelette : sur un sujet à os frôles, le crâne est volumineux et mince-, si le squelette est massif, et petite la boite crânienne, il a probablement une épaisseur et une résistance plus grandes.

Ces inégalités, ces variations, montrent que le ciseau doit être manié avec prudence : mais ces inconvénients existent aussi pour la scie et le trépan.

On peut éviter les échappées du ciseau, si on est attentif. Dans

680 MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

les observations que nous avons parcourues, cet accident n’est pas mentionné, ou n’a pas eu de suites sérieuses.

Ce qui effraye les assistants, ce sont les coups de marteau assez forts, que certains opérateurs donnent sur le ciseau, si le crâne est dur ; il semble qu’il doive en résulter une commotion, dont d’ailleurs personne n’a fourni la preuve, en clinique.

On pourrait lire, dans la thèse de notre interne Leplat, de nombreux exemples de craniotomies au ciseau, qui furent faites par nous, chez des individus, cependant, déjà violemment traumatisés-, ils avaient des fractures à fragments multiples avec enfoncement, des esquilles pénétrantes, et l’état cérébral élait très accusé; un enfant de quatre ans, après une chute grave, avait eu des convulsions épileptiques, produites par une esquille pénétrante et un début de méningite. Cependant, tous ces malades guérirent sans incidents, et il n’apparut pas que l’opération eût déterminé de la commotion.

Il faut apprendre à nous servir du ciseau, comme font les ouvriers, les praticiens, qui, avec un instrument un peu gros et un marteau assez volumineux, savent sculpter une arête vive, une fine saillie, sans brisure. Il faut de la souplesse dans le poignet, de la fermeté et de la sensibilité dans la main.

Nous nous servons du ciseau de Mac Ewen, à cause de son manche volumineux et octogone, qu’on a bien en main. Nous n’essayons pas de pénétrer, d’un seul coup, dans la profondeur de l’os. La tète étant bien posée sur un coussin de sable, médiocrement rempli, de manière à ce qu’elle y dessine un lit, et fermement maintenue par les mains d’un aide, nous faisons, autour du lambeau, trois tours successifs de sections au ciseau. Le premier a pour but de faire le tracé, et n’intéresse guère que la table externe, pénètre au plus d’un millimètre et demi; le second coupe, le diploé; et c’est seulement dans le troisième, qu’avec plus de prudence et de délicatesse, nous essayons de terminer la section.

Souvent, malgré l’intégrité du pédicule, on s’aperçoit alors que la plaque osseuse se soulève d’elle-même, et elle peut paraître un peu mobile. Si cela n’ist pas, nous vérifions notre ligne de section, et nous détachons ce qui tient encore.

Puis, introduisant doucement, par un léger mouvement de reptation, le ciseau, à l’endroit favorable, nous soulevons peu à peu le fragment osseux, en même temps que le pédicule se brise.

Dans les sections, le ciseau doit être tenu avec une obliquité d’au moins 45°, par rapport à la surface du crâne : on risque moins de blesser les parties sous-jacentes, et on obtient un biseau oblique, très favorable à la coaptation.

Nous pensons, en résumé, que la craniotomie au ciseau ne

CRANIOTOMIE A LAMBEAU OU TEMPORAIRE

mérite pas les critiques, trop sévères, formulées contre elle : elle nous parait plus spécialement utilisable pour les ouvertures qui ne dépassent pas une dizaine de centimètres.

On pourrait d’ailleurs aujourd’hui, dans la plupart des cas, pour tracer le lambeau osseux , substituer au ciseau, après trépanation préalable, la pince-crochet de Dahlgren ou, mieux encore, la ■pince coupante ossivore de Montenovesi (voir fig. 247, 248).

Fig. 257. — Craniotome de Padula (in ChipaullV

e) Craniotomies des Chirurgiens italiens (Durante, Scafi, Zuccaro, Secchi, Caselli, Padula, Codivilla, Gigli, Roncali, Montenovesi, etc.). — Sections du crâne pur l'emploi (/'instruments