I. Eiselberg, Hermanidès et Winkler; Chir

MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

sitera pas de grands efforts pour l’extraire, il ne faut pas conclure que l’opération ne sera ni délicate, ni périlleuse.

Nous insisterons sur les points suivants :

1° Ouverture de la dure-mère;

2° Recherche de la tumeur;

3° Extirpation des tumeurs superficielles;

4° Extirpation des tumeurs profondes;

5° Accidents de l’opération;

6° Règles propres à l’extirpation de certaines tumeurs particulières :

7° Pansements et phénomènes consécutifs.

L'examen des résultats généraux de i'extirpation des tumeurs encéphaliques sera, après nos tableaux statistiques, l’objet d’une étude spéciale.

a. Opération en deux temps.

Horsley est le premier chirurgien qui ait conseillé de ne pas faire la craniectomie et l'ablation de la tumeur en même temps, afin de diminuer les effets du shock traumatique. Vers le 3° ou le 4e jour il enlève les sutures, soulève le lambeau, et va à la recherche de la tumeur.

Son avis a été suivi par plusieurs chirurgiens, entre autres Keen, Beevor et Ballance, Bergmann, Broca, Schwartz, etc.

Il nous semble qu’il n’est pas sans inconvénient de troubler les phénomènes de réparation, d'exposer les malades à un nouveau traumatisme, cause encore d’asepsie, et qu'il convient de réserver l’opération en deux temps, aux cas où le sujet est faible et déprimé, ou à ceux dans lesquels on soupçonne une tumeur volumineuse.

b. Examen et ouverture de la dure-mère.

Lorsque le volet osseux a été rabattu, il est utile d inspecter la • surface de la dure-mère, pour voir si elle n’offre pas quelques particularités dignes d’intérêt : vascularisation, épaississements, traces inflammatoires, changement (le coloration, adhérences aux parties sous-jacentes, absence de battements.

Ce dernier signe indique le voisinage de la tumeur, dont les saillies peuvent être apparentes, sous le voile membraneux.

En palpant légèrement, en essayant de mobiliser, on se rend compte des rapports avec la surface cérébrale; on choisit les points favorables à l’incision, et on voit s'il sera nécessaire de

CRANIOTOMIE A LAMBEAU OU TEMPORAIRE

réséquer une partie qui, adhérente à la tumeur, devra être enlevée avec elle.

L’incision se fait en soulevant la dure-mère avec une pince à grilles; et, après ouverture du pli formé avec la pointe du bistouri, on introduit doucement, entre elle et le cerveau, une sonde cannelée, sur laquelle on pratique la section.

A V incision cruciale , on préfère aujourd’hui le lambeau courbe, fait à un centimètre des bords de l’ouverture osseuse, afin de faciliter la suture.

S il se i encontre une branche méningée ou une veine importante , on en fera la ligature, en passant un fil avec une aiguille.

Ensuite, le lambeau sera soulevé doucement , de manière à ne pas rompre les adhérences trop brusquement, s'il en existe, et à ne pas déchirer la pie-mère et le cortex.

c. Recherche de la tumeur.

Si elle est superficielle et appartient aux méninges, la tumeur apparaît sous la forme d’un champignon rougeâtre, framboisé, ou blanc grisâtre, qui refoule les circonvolutions, où il s’est creusé un lit. Quelquefois, c’est un petit polype fibreux, pédiculé, gros comme une noix ou une petite pomme, serti dans la substance nerveuse; il faut le sortir de sa loge, en écartant les circonvolutions, pour l’apercevoir (cas d’Appert et Gandy).

Si elle a pris naissance dans la pie-mère ou le cortex, la tumeur forme une masse plus ou moins saillante, à la surface de laquelle rampent des vaisseaux tortueux et des veines dilatées : autour, la pie-mère est œdématiée.

Dans d autres cas, il s’agit d'une tumeur dure, encapsulée enucléable. ’

Quelquefois, on voit à la surface plusieurs kystes transparents ou j euatres, contenant un liquide séreux ou hématique : il s’agit a ors dun gliome kystique, souvent diffus, peu distinct de la substance nerveuse.

Quand la tumeur occupe la profondeur, est sous-corticale elle n est pas apparente ; et des recherches méthodiques sont

necessaires pour la découvrir.

A 1 'inspection, elle peut révéler sa présence par une plaque

1,06 TACHE Wa™ jaunâtre, ou grisâtre, un état pale et anémie des circonvolutions.

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Le cerveau tend à faire hernie à travers l’orifice fait aux méninges; et il a perdu ses mouvements d'expansion.* « Si le cerveau ne bat pas, il est à peu près certain qu’au-dessous du point mis à nu, on trouvera une tumeur ou une collection ayant à peu près l’étendue de la surface qui a perdu ses battements » (Chipault).

La palpation, faite au niveau de la partie découverte, indique : tantôt de la mollesse, de la rénitience\ et il faut penser à une tumeur molle, à un kyste, ou à une collection liquide; tantôt de la dureté, de la résistance , qui indiquent un sarcome ou un tuberculome. Il faut comparer avec la consistance des parties voisines.

L’exploration digitale doit s’étendre au delà île la partie découverte, sous la dure-m're, au niveau des sillons et des circonvolutions, et même jusque dans la grande scissure interhémisphérique, si on n’en est pas trop éloigné (Terrier).

L’exploration avec une aiguille pleine et mousse n’offre aucun inconvénient, si elle est faite avec précaution et méthodiquement. L’aiguille, moins grosse qu’un stylet de trousse, doit être enfoncée lentement et progressivement, si on veut sentir les différences de consistance. On peut la faire pénétrer à une profondeur de 4 à 5 centimètres, en divers endroits judicieusement choisis.

La ponction avec I’aiguille creuse et mousse révèle parfois l’existence d'une collection liquide, dont le contenu doit être recueilli avec soin, pour être soumis à l'analyse.

S’il donne, par l’ébullition et les acides, un précipité albumineux, il s’agit d’un kyste néoplasique; si le précipité'est nul, insignifiant, on peut avoir affaire à un kyste hydatique (Yerco).

L’exploration électrique a été utilisée surtout en Angleterre et en Amérique ; elle est applicable à la région motrice, et se lait avec une tige stérilisée, pourvue de deux pointes fines; si, dans la région qu’on suppose être le siège de la tumeur, on n obtient aucun mouvement de la face ou des membres du côté opposé, c’est une présomption en faveur de son existence.

Byrom-Bramwell, dans ces derniers temps, a appelé 1 attention sur l’importance de 1 exploration électrique. Dans deux cas, il avait diagnostiqué, à cause d’attaques jaksoniennes, très caractérisées, l’existence de tumeurs dans la zone rolandique; 1 ouverture du crâne ayant été pratiquée, on ne trouva pas de néoplasmes; la surface cérébrale parut saine.

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Cependant, Y application des courants faradiques n'avait pu déterminer aucune contraction , dans les membres ou la face.

Dans ces deux cas, la mort étant survenue peu après, à 1 autopsie, on trouva des gliomes sous-corticaux volumineux (/Jrit. med. Journ., 1900, II, p. 1783).

L’incision, avec un bistouri ou un ténotome allongé, est aussi un moyen d’exploration très utile : elle se fait sur la crête des circonvolutions, dans un endroit privé de vaisseaux, et perpendiculairement, de manière à écarter plutôt qu’à sectionner les libres de la couronne rayonnante.

La résistance qu’éprouve l’instrument, l’état de la tranche de section, pâle ou saignante, si elle rencontre le tissu néoplasique, fournissent quelques renseignements.

Le doigt, enfoncé dans la plaie, qui doit avoir une largeur de 2 à 3 cent., et une profondeur égale, a dans certains cas révélé une dureté , indice de la tumeur.

Quelques opérateurs agrandissent l’incision, et en éloignent les bords avec des écarteurs plats, pour voir dans la profondeur; c’est une manœuvre délicate, dans laquelle on doit éviter toute attrition de la substance nerveuse.

Mieux vaut, peut-être, renouveler l’incision en un ou deux points; ou, comme Je fit Guldenarm, exciser une petite partie del’écorce, pour introduire le doigt iibrement et sentir la tumeur.

Tels sont nos moyens d’exploration1. — Si on ne trouve pas la tumeur, il ne faut pas toujours penser qu’elle n’existe pas, ou qu’on a commis une erreur de diagnostic.

Édinger rechercha dans la région motrice une tumeur, qui s’annonçait par des troubles moteurs des membres supérieur et inférieur gauches, et il ne la trouva pas, bien qu’il eût extirpé une portion du cortex; dix mois plus lard, Vierordt constata la persistance des symptômes, et, malgré une première intervention négative, Czerny rouvrit le crâne, et enleva un tuberculome sous-cortical, qu’il ne trouva que par l’incision et le toucher. Son poids était de 205 grammes -.

d. Extirpation des tumeurs superficielles.

Si elles appartiennent à la dure-mère, leur ablation, avec ou sans résection de la membrane, est facile : il faut quelquefois les

L J’ai parlé ailleurs de l’emploi des rayons Ronlgen, comme moyen de diagnostic (voir p. Ida).