Vierordt ( lieu.de neurol., 1S93, p
MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES
déloger du lit , qu’elles occupent dans la substance cérébrale ou au fond d’un sillon.
Dans d’autres cas, elles sont sessiles, fongueuses, adhérentesau cortex ou à 1 os, occupent la base, où la dure-mère est fixe, la faux-cérébrale, la tente du cervelet; et alors, ^opération 'est pins laborieuse, quand elle est possible.
Il esta noter que la chirurgie des méninges donne d’assez bons résultats; les chirurgiens hollandais ont obtenu cinq succès complets et définitifs, sur 10 opérés de ce genre.
Les tumeurs superficielles de la pie-mère, de ses vaisseaux , et dû cortex (endolhéliomes, sarcomes, gliomes, tuberculomes), varient de nature et d’aspect.
Si elles sont limitées, encapsulées, énucléables (principalement les endothéliomes, tumeurs de la paroi interne des vaisseaux, et les fibro-sarcomes), il suffit de les dégager doucement avec une spatule, ou avec le doigt, en lésant , le moins possible , la substance nerveuse voisine.
Si le néoplasme (ordinairement sessile dans ce cas) est parcouru par un réseau vasculaire abondant , artériel et veineux, entouré d’une zone œdémateuse, la conduite sera un peu différente. On pourra, à 1 exemple de Beevoret Ballance, circonscrire la tumeur, par une série de ligatures passées à travers le cortex, et plus ou moins profondément dans la substance nerveuse, et faire une incision dans le cercle formé par les ligatures; et, ensuite, achever avec la spatule. Les auteurs précités furent contraints d’agir ainsi, parce qu ayant commencé à dégager la tumeur avec les doigts, ils furent en présence d’une hémorragie formidable.
G est un procédé analogue qui est employé par Jonnesco, pour l’extirpation d’une large portion du cortex dans l’épilepsie (voir
Il faut d’ailleurs noter que certaines régions de la convexité cérébrale sont vasculaires, et constituent des zones, sinon dangereuses, demandant plus ou moins de précautions : tels sont, le carrefour sglvien , la partie inférieure du sillon de llolando, Y extrémité postérieure de la scissure de Sylvius, d'où s’échappent des branches artérielles importantes, et le voisinage de la grande scissure interhémisphérique, où les veines de la convexité, parfois très volumineuses, se déversent dans le sinus longitudinal (Poirier, Chipault).
On est obligé, parfois, d’apposer un certain nombre de ligatures périphériques, dans quelques tumeurs angiomateuses, ainsi que le firent Guldenarm, Rotgans (anévrysmes racémeux), et Korteweg 2.
CRANIOTOMIE A LAMBEAU OU TEMPORAIRE ”15
En général, on néglige trop I’iiémostase préalable par les ligatures, sous prétexte que l’hémorragie peut être arrêtée par le tamponnement, et est rarement inquiétante; mais l’écoulement
Fig. 239. — Procédé de résection temporaire du ernno et du cortex (Jonncsco). — Ligature hémostatique circulaire du cortex. A la périphérie on voit les languettes durales, quiservent ii ourler les bords de la section osseuse (languettes larges); et, entre elles, les petites languettes, qui seront suturées au large lambeau de la dure-mère, rabattu avec la valve cnïnienne.
de sang abondant traumatise la pulpe nerveuse, et favorise l'infection et l' encéphalite.
Certains néoplasmes se manifestent à la surface des hémisphères, sous l’aspect de kystes simples ou multiples (sarcomes et gliomes kystiques). Il s’en écoule un liquide citrin ou hématique,
méthodes et procédés opératoires
soit par la ponction, soit par rupture spontanée de la poche au moment de l’opération.
Le kyste paraît, dans quelques cas, constituer a lui seul la tumeur,' et les apparences sont si trompeuses, que certains chirurgiens ont borné à son ouverture et au drainage leur intervention.
Souvent, pièces en main, on hésite; l’examen histologique est nécessaire pour révéler la nature du néoplasme.
Leynier, chez un enfant, auquel il avait d'abord enlevé un kyste simple en apparence, dut faire une seconde opération à
quelques mois de distance, et il enleva, cette fois, une tumeur solide.
Wœstermann, sur les conseils de Wertheim, ponctionne un kyste du lobe occipital, ayant donné lieu à de l’hémianopsie, et situé à un demi-centimètre au-dessous du cortex; il s’en échappa un liquide séreux, contenants gr. 25 p. 100 d’albumine; deux mois et demi après, le chirurgien hollandais fut obligé de faire une seconde opération, au même endroit, et on trouva un gliome diffus : au bout de trois mois, le malade mourut.
^Bramann ouvrit un kyste de la région rolandique, contenant 2o grammes de sérosité roussâtre, et le tamponna à la gaze iodoformée ; le malade tut ensuite opéré deux fois, pour un myxo-sarcome diffus l.
Dans un cas de Guldenarm et Winkler, le kyste siégeait dans la région du pli courbe, et était gros comme un œuf de poule-, il s’en échappa un liquide clair, et on constata qu’il descendait en entonnoir dans la profondeur du cerveau; sa paroi était lisse; malgré cela, on enleva, quelques jours après, une partie de 1 écorce adjacente : un an après, les accidents recommencèrent, et dans une seconde opération, on enleva 70 grammes de tissu infiltré (sarcome globo-cellulaire). Le malade survécut un an et demi encore; après quoi, la troisième récidive l’emporta.
Ces tumeurs kystiques sont donc très récidivantes.
Aussi, si on a des raisons de croire qn'il ne s’agit pas d’un kyste simple, convient-il de les extirper , en réséquant les tissus à distance de leurs parois; il faut ensuite vérifier l’état de la cavité produite, pour voir s’il ne reste pas de noyaux néoplasiques.
Parfois, ces kystes sont multiples, et on est obligé d’effondrer plusieurs poches.
Ils se rencontrent dans toutes les régions de l’encéphale.
Vermey trouva une tumeur kystique gorgée de sang, vers la
1. Reynier, Congr. chir., 1 SD 1 ; Werlheim, Salomonson et Wœslermann, Chipault, Chir. nerv., 1902, I, p. 719; üramann in Auvray, thèse, 1S9G, n° 14.
CRANIOTOMIE A LAMBEAU OU TEMPORAIRE
lignesagitlale;avecunpeu de prudence, il put l’attirer au dehors; quelques kystes se rompirent; mais il réussit à l’extirper de la face médiane de l’hémisphère, où elle occupait le lobule paracentral et la face interne de F1. C’était un gliome du poids de 75 grammes.
Iterson, de Leyde, rencontra dans le cervelet une masse polykystique, dont il creva les poches avec le doigt; puis il tamponna la cavité : le malade fut opéré deux fois, consécutivement, pour vider le contenu de la cavité kystique; il vécut trois ans.
Nous ferons remarquer, en passant, qu’il existe aussi dans la région du cervelet des tumeurs liquides, des kystes du dégénérescence de foyer sanguins traumatiques; Korteweg en draina un avec une petite mèche de gaze iodoformée, qu’il enferma d’une manière permanente sous le lambeau. Le malade guérit, et apprit l’écriture de Braille, parce qu’il était aveugle.
Rotgans, d’un de ces kystes cérébelleux , fit l’extraction d’une masse calcaire h
Enfin, les néoplasmes superficiels, qu’ils viennent de la duremère, ou qu’ils naissent de la pie-mère et du cortex, peuvent être diffus, au moment où on les opère : ils s’étalent en nappe, et emahissent à la fois la substance nerveuse, les enveloppes, et même la voûte crânienne : le curettage, conseillé en pareil cas, donne peu de résultats, ainsi que les extirpations partielles.
Quand on le peut, mieux vaut les enlever en totalité, par la résection simultanée du crâne et du cerveau.
Il faut, dans les cas de tumeurs diffuses, ne pas fermer le ci âne, afin de pouvoir facilement opérer les récidives : on obtient la cessation des douleurs, et dans quelques cas, la prolongation de 1 existence, par des interventions successives.
Les tumeurs profondes n’apparaissent pas à la vue, quand le crâne est ouvert : la ponction, si elles sont liquides; la natation.
e. Extirpation des tumeurs profondes.
nerv., de Chip., 1902, I, p. 690; /inkler, id., 092.
MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES
Si la tumeur, énucléable, ne dépasse pas le volume d’une amande, d'une noix, d’un marron., une simple incision suffit : avec une spatule, ou avec le doigt, faisant écarter les lèvres de l’incision, on sépare la tumeur des parties voisines, et on l’extrait aisément de son lit cérébral.
Si la tumeur atteint le volume d’une pomme, d’une mandarine, d’un œuf de poule ou plus, une résection de la substance nerveuse, dans une certaine étendue, est nécessaire, afin de rendre iacile, sans attrition, l’extirpation de la tumeur, et de laisser un orifice suffisant pour l’évacuation des liquides sécrétés et le tamponnement de la cavité.
Selon le conseil d’Horsley, on plonge perpendiculairement le bistouri, et on coupe, circulairement, la substance cérébrale, autour du néoplasme.
Cette résection peut être précédée de la ligature des vaisseaux, s’il en présente d’importants, à la surface du champ opératoire.
C’est ainsi que procéda Guklenarm, pour une tumeur de la région motrice. « En palpant la frontale ascendante, on sent quelque chose de dur. On ligature quelques veines pie-mériennes, et on excise un coin elliptique de l’écorce des deux circonvolutions centrales. L’hémorragie ayant cessé, on enlève la tumeur, qui était dure comme une pierre » (sarcome calcifié de 5 cm. sur 4 cm.) L
Les tumeurs diffuses, qui occupent la profondeur du centre ovale, ne sont ordinairement reconnues que pendant l’opération.
On a fait l’incision, et on a commencé à isoler le néoplasme, mais on s’aperçoit qu’il envoie des prolongements dans la profondeur, ou à une distance qu’on ne peut atteindre : il est, en outre, mal limité, formé d’un tissu mou, peu distinct de la substance cérébrale voisine, quelquefois parsemé de kystes.
Il est de ces tumeurs qui occupent un ou deux lobes, une grande partie de V hémisphère, ou qui peuvent être suivies jusqu’aux noyaux centraux, où elles ont leur origine.
Que faire en une telle occurrence?
Si l’état de l’opéré le permet, s’il n’y a pas de perte de sang notable, on continue d’enlever à la curette mousse tout ce qu’il est possible du néoplasme : mais il faut, si possible, se garder de pénétrer dans le ventricule latéral, ou ses prolongements.
Les chirurgiens hollandais ont fait un certain nombre de ces opérations.
Les malades se sont trouvés soulagés, et quelques-uns ont
