Id., p

CRANIOTOMIE A LAMBEAU OU TEMPORAIRE

si elles occupent le lobule paracentral et la face interne des hémisphères. Nous avons vu qu'un sarcome de cette région avait échappé à Monod; par contre, Vermey réussit à attirer en dehors un gliome kystique qui occupait le lobule paracentral et la face interne de la première frontale. Mais nous pensons que la voie pour atteindre ces tumeurs, si le diagnostic topographique est fait, est la craniotomie bi-pariétale, ou du vertex (voir plus haut, p. 695).

Les tumeurs de la région frontale, si elles sont en avant de la zone motrice, peuvent être atteintes par la craniotomie latérale , comme les précédentes.

Si elles occupent le lobule supra-orbitaire ou la face interne, il nous semble qu’il serait plus avantageux de les aborder par la craniotomie frontale ou antérieure (voir plus haut, p. 692). — Booth et Curiis eurent la plus grande peine à extraire par la voie temporale, malgré une large craniectomie, un tuberculome du volume d’un œuf de poule, occupant le lobule supra-orbitaire, et s étendant en dedans jusqu’à l’apophyse clinoïde.

Les tumeurs de la face interne envahissent, parfois, les deux hémisphères, au-dessous du bec du corps calleux : on arrivera plus facilement jusqu a elles par la voie antérieure.

Les tumeurs des lobes pariétal et occipital peuvent s’enlever par une craniotomie postéro-latérale.

Celles du lobe temporal sont suffisamment accessibles par la voie ordinaire.

Lutin les néoplasmes de la face interne des hémisphères (les eux cotes sont souvent envahis en même temps), de la faux de la dure-mere, pourront être attaqués avec un jour suffisant, après ouverture sagittale (voir plus haut, p. 695).

Pour les tumeurs du cervelet, qui semblent donner lieu à

fndimÏ 1 mu et f ^ pl,1S Srande> noiIS avons

md.que la possibilité de la.re une craniotomie postérieure ou

occipitale en volet, permettant de découvrir la partie postérieure des hémisphères, l’insertion de la tente, et la face postéromfeneure des hémisphères cérébelleux (voir p. 699).

dp^kw”' ^ |S 'u l"- l!ASK Pourront être atteintes, selon le mode üe Ivio0ms et I oiner, par résection à la pince-gouge de la fosse

MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

temporale et de la fosse ptérygoïdienne, comme on le pratique dans la recherche du ganglion de Casser ; ou encore, on utilisera les procédés de Krause ou de Von Bergmann, qui taillent un lambeau crânien unique, comprenant l’écaille temporale et la paroi ptérygoïdienne (voir fig. 290).

Les tumeurs pérj-bulbaires, quoique difficilement accessibles, ont pu cependant, dans deux cas, être extirpées par Guldenarm,

Fig. 290. — Craniotomie de in fosse cérébrale moyenne avec ganglion de Gasser d’après von Bergmann (in Chipault).

avec le doigt en crochet , après largo craniotomie occipito-céré- BELLEUSE.

Pour les tumeurs de la. glande pituitaire (hypophyse), lorsque la dégénérescence maligne ou l’apparition de troubles graves indiqueraient l’ablation, deux chirurgiens italiens, Giordano et Caselli, ont institué sur le cadavre deux procédés opératoires dignes de remarque.

Procédé transelhmoïdien de Giordano.

Dans le procédé transe thmoïdien de Giordano (fig. 291), on taille sur la paroi frontale un large lambeau en V, comprenant la glabelle et la partie voisine des régions sus-orbitaires, et on le rabat, avec le nez, sur la partie inférieure de la face. Après hémostase,

CRANIOTOMIE A LAMBEAU OU TEMPORAIRE

on enlève avec une pince les fragments d'ethmoïde qui encombrent le champ opératoire, en sacrifiant les nerfs olfactifs, et on met a découvert la paroi du cube sphénoïdien. On reconnaît sa crête et on ouvre le sinus avec une gouge étroite.

Puis, tenant bien la gouge sur la ligne médiane , on pénètre dans la selle turcique par ses parois antérieure et inférieure. « La brèche

Fig. 291. Procédé transita oîdien de Giordano, pour l'ablation de la plande pituitaire

(m Chipault).

est élargie prudemment, pour enlever avec les pinces et les ciseaux te corps pituitaire, qui se détache sans doute avec une moindre

taire° u ^16 ^ ^ ^ pédoncules clue dLl côté du corps pitui-

Les carotides, refoulées sur les côtés par 1 ’hyperthrophie pilui- 1 e' ne doivent pas inquiéter outre mesure.

mnri°rtlan0 U ainS' enlev® 1 hypophyse, chez une vieille femme hasard **** U" ahévrysme de la carotide, qu’elle portait par

nn^t '0^111^011 d°d <^re P^dqaée la tête déclive , afin d’avoir ec aua0c suffisant, et sans danger d’asphyxie (voir fig. 291).

MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Si la vascularisation était trop grande, on pourrait d’ailleurs faire l’opération en deux temps

Procédé temporal de Caselli (jeune).

Il consiste, essentiellement, dans une large craniotomie osléoplastique temporale (fig. 292).

En soulevant la masse du lobe temporo-sphénoïdal avec un écar-

Fig. 292. — Section des parties molles Fig. 293. — Double curette de Caselli pour l’extirpaet de l’os dans la méthode de Caselli tiou de l’hypophyse (in Chipault). — a, ouverte; jeune (in Chipault). b, demi-fermée; c, entièrement fermée; d, man-

che de la curette.

teur large, on peut voir suffisamment les apophyses clinoïdes antérieures de la selle lurcique, qui serviront de guide au doigt explorateur.

Avec celui-ci, on peut parfaitement reconnaître la carotide et le sinus caverneux.

« Sur le cadavre, dit l’auteur, j’ai pu très facilement, en passant derrière les apophyses clinoïdes antérieures, enlever avec une curette tout le contenu de la selle turcique. Cette méthode serait sans doute plus facile dans les cas pathologiques, car il y a augmentation de volume de l'hypophyse ; ce qui rend 1 organe plus évi-

1. Giordano, Compendia üi Chirurgia operatnrici ilalicina , Vol. Il, Turin, 1897, et Chipault, Chir. nerveuse, 1903, III, p. 317.

2. Caselli Arnoldo, SLudi anatornici et sperimenlale suite Fisiopathologia delta Ghlandola la pilidlaria, Reggio-Emilio, 1900; et Chipault, Chir. nerveuse, 1903, III, p. 320.

CRANIOTOMIE A LAMBEAU OU TEMPORAIRE

dent aux yeux de l’opérateur, et lui fait refouler en dehors les vaisseaux qui, plus appréciables, peuvent plus facilement s’éviter. » Nous donnons ici l’image de l’ingénieu'e curette de Gaselli, pour l’extirpation de l’hypophyse (voir fig. 293).

h. Soins et phénomènes consécutifs. — Accidents postopératoires.

Dans les cas simples , s’il s’agit d’une tumeur superficielle, on fera la suture de la dure-mère au catgut, et on pourra refermer.

S’il existe une cavité profonde , laissée par l’extirpation de la tumeur, nous avons suffisamment insisté sur l’utilité du tamponnement à la gaze bien fait, pour n’y plus revenir.

Dans tous les cas, nous sommes partisans du drainage , avec un tube de caoutchouc souple et de moyen calibre : on le placera sous la dure-mère ou dans la cavité, afin de permettre l’issue du liquide céphalo-rachidien : la résection des bords de la valve osseuse, ou une perforation de sa partie moyenne faite à la fraise, permettront au drain de venir à l’extérieur, sous le pansement. Ce drainage sera supprimé, après quelques jours.

Les accidents post-opératoires les plus communément observés, dans les cas graves, sont : le choc opératoire', ï hyperthermie', les phénomènes convulsifs et les troubles paralytiques', l’ encéphalo-méningite et la hernie cérébrale.

Le choc traumatique ou shock est surtout à redouter quand la tumeur est volumineuse, protonde ou diffuse, et que son ablation a nécessité des manoeuvres longues et difficiles.

Les stimulants avant et après l’opération, les injections d’éther, de caféine, de sérum artiliciel, sont les meilleurs moyens de le combattre.

Salili, d après ses expériences, attribue le choc opératoire, qui sui vient quelquefois assez rapidement dans les heures qui suivent 1 opération, surtout si elle est grave, au changement de la staiique cerebrale, causé par le vide laissé par la tumeur.

Quand on aura lieu de le redouter, mieux vaut recourir, selon le conseil d Ilorsley, à I’opération en deux temps '.

1. n existe quelques cas de mort suhite, pendant les ablations de tumeurs cérébrales ou cerébelleuses. Jaboulay relate l’histoire d'un malade de trente ans-, qui trépana deux lois pour un tubercule du lobe droit du cervelet, du

Hnnôfr ln!8r,°SSe n°ix’ 11 nvail l,,’6senl(i ,ous symptômes caractérisiques d un néoplasme de cctorgane : crises de céphalée occipitale, emprostho-

tr\a ’ vcrll.K0S’ 1 * lll‘lljalion, tendance à osciller et à verser à gauche, asthénie nrpmE,arf||U<ie’ SU,‘-C 't0 lc.Bère> polyurie légère, intelligence inlacte, etc. Une lere trépanation, faite dans la fosse cérébelleuse droite, suivie de ponction capillaire, ne donna aucun résultat. Au moment du pansement, il y eut

730 MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

L’iiyperthermie, souvent excessive, survient : dans les cas d opérations graves et laborieuses, après les ouvertures ventriculaires, et, dans nombre de cas, elle a été observée après les interventions, où on n avait pu découvrir la tumeur, même si les recherches avaient été modérées.

Elle apparaît à deux époques différentes : tantôt dans les premiers jours qui suivent l opération , tantôt plus tardivement.

Le thermomètre s’élève brusquement à une température de 40 , 41“ et même 42“ [laits de Verco, Parry-Davenport, de Chiselhom, pour des kystes hydatiques; de Fraser; de Jaboulay, pour une tumeur de' la base; de Pollosson (un cas d’ablation d angiome chez unelillettede sept ans; mort deux jours après avec une température de 42°, 1, etun cas de drainage des ventricules), et de Broca (un cas de drainage des ventricules ; et trois cas, où après trépanation, la tumeur ne fut pas trouvée].

Nous avons vu, nous-même, la mort survenir chez le malade que nous avions opéré d’un fibrome de la faux de la dure-mère, le surlendemain de l’opération, avec une température de 43°. A 1 autopsie, on ne trouva aucune trace d’encéphalo-méningite, mais les vaisseaux de la pie-mère étaient injectés.

Dans nombre de cas, l’autopsie, faite soigneusement, n’a révélé

un arrêt inquiétant de la respiration pendant deux ou trois minutes. Le soulagement ne dura que quelques jours. Huit jours après, on fil une deuxième trépanation au-dessus de la première, dans la région occipitale. Hypertension cérébrale accusée, hernie cérébrale à travers les incisions de la duremère. On allait refermer la plaie, quand on s’aperçut que brusquement le malade cessait de respirer, pendant que le pouls était bon et que le cœur continuait à battre, d’une façon absolument normale. Malgré la respiration artificielle, les tractions rythmées, la faradisation, on ne put ramener les mouvements respiratoires.

Cette dissociation du pouls et de la respiration , sur laquelle nous avons insisté dans nos expériences, montre que le malade avait succombé au choc bulbaire.

lïn général, il s’agit de patients très épuisés, chez lesquels d’ailleurs la mort peut survenir subitement, sans qu’aucune intervention ait eu lieu.

Le professeur Fehiiieh cite, dans sa leçon du British medical Journal (1 89S), deux faits suggestifs à cet égard. Chez un jeune homme, qui avait les symptômes caractéristiques d’une tumeur de l’hémisphère gauche, tout était préparé pour l’opération, quand il mourut soudainement; à l’autopsie, on trouva une tumeur du volume d’un oeuf sous l’écorce rolandique. Un autre malade, qui présentait aussi des signes de tumeur rolandique, fut frappé de mort subite dans la nuit qui précéda son transport à l’hôpital, et cependant, il présentait les apparences d’une bonne santé.

Mitchell Stevens relate aussi le fait d’une jeune fille de dix-huit ans, ayant eu quelques attaques convulsives, sans perte de connaissance, et devenue aveugle, qui mourut subitement, dans la salle d’attente, au moment où elle venait consulter l’oculiste. On trouva un kyste hydatique stérile, dans la substance blanche intacte, du centre ovale: aucune rupture ne s’était produite; il avait le volume d’un œuf de dinde ( Brit . med. Journ., 1901, 1, p. 147). — On ne saurait donc, toujours, rendre l'opération responsable de ce funeste accidenl.

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aucune altération des méninges ou du cerveau , et le liquide céphalorachidien avait sa limpidité apparente.

A quelle cause attribuer cet accident redoutable?

Notre collègue Broca, qui expose et discute ces faits, dans son livre sur la chirurgie cérébrale, dit : « que lorsqu’elle se montre tardivement, I'hypertiiermie doit être attribuée à l'infection; mais, si elle survient quelques heures après l'opération, ou dès le lendemain, il lui semble impossible d’évoquer cette cause, et il est disposé plutôt à incriminer Y écoulement abondant , la perte du liquide céphalo-rachidien ».

Nous ferons remarquer que la chirurgie abdominale nous a montré l’existence d 'infections suraiguës, précoces (voir thèse de Jayle), tout à fait comparables à celles de la chirurgie cérébrale; d’autre part, l’infection n’est pas toujours le résultat d’une faute contre l'asepsie du chirurgien ou de ses instruments; elle peut avoir sa source dans la toxicité des produits de sécrétion des néoplasmes (toxi-infection, fièvres des néoplasmes), et ces sécrétions peuvent être très virulentes.

Enfin, il existe dans certaines régions de l’encéphale, en outre de ceux du bulbe, des centres thermiques excitateurs ou régulateurs, dont l’étude a été reprise dans les derniers temps par J. -B. Guyon 1 ; et si l’opération a été voisine de ces centres, si ceux-ci ont été lésés ou hyperexcités, il serait possible de trouver, dans ce fait, une explication adéquate à certains cas.

D’autre part, d après les recherches de Charcot et Bournevi lle, nous savons que les hémorragies du noyau caudé, des ventricules et de la base, donnent lieu à des élévations thermiques plus accentuées et plus rapides , que dans toute autre région de l’encéphale.

Nous avons assez insisté, à propos des blessures ou ouvertures des \ entricules, sur la fréquence de la mort par hyperLhermie.

Concluons donc, avec quelque vraisemblance : I’hypertiiermie a des origines diverses, dans l’infection suraiguë, la toxi-infection des tumeurs, la lésion ou l’irritation des centres thermiques.

Les troubles convulsifs et paralytiques qu’on observe après les ablations des tumeurs encéphaliques consistent en des attaques épileptiformes, des hémiplégies ou des monoplégies, des

I. J.-U. Guyon, De V hyperthermie centrale consécutive aux lésions de l’axe cérébro-spinal (Th. Paris, 1893).

MÉTHODES ET PHOCÉDÉS OPÉRATOIRES

aphasies ', des anesthésies , des perles du sens musculaire et de Y incoordination des mouvements du membre supérieur, troubles causés par l’attrition et l’ébranlement de la substance nerveuse voisine du foyer opératoire : ils sont souvent transitoires, et disparaissent après quelques jours; mais ils peuvent persister si les lésions ont été destructives.

Souvent encore, on constate dans les heures qui suivent l’opération, de la somnolence et de la torpeur cérébrale , qui disparaissent aussi, après un ou deux jours, si la marche se fait vers la guérison.

L’encéphalo-méningite est le résultat de 1 ’altrilion de la substance nerveuse ou de Yinfection : elle apparaît vers le deuxième ou troisième jour, ou plus tardivement.

Nous verrons, dans nos tableaux statistiques, que la plupart des décès par encéphalo-méningite ont lieu dans le premier mois ; quelques-uns se produisent, la guérison de la plaie étant complète, sans doute par rétention de quelque agent septique, qui se développe consécutivement.

Elle s’annonce quelquefois par des convulsions, des contractures ou des paralysies, le plus souvent par de la somnolence, de la torpeur, et du délire prolongé.

La résolution est rare, et le pronostic ordinairement grave.

La hernie cérébrale primitive, qui survient dès l’ouverture du crâne, est le résultat de Yliypertension intracrânienne : elle est fréquente dans les tumeurs de la base, ou quand le néoplasme est volumineux et di/fus.

La hernie consécutive apparaît dans les jours qui suivent l’extraction. Elle n’est pas seulement sous la dépendance de conditions mécaniques : Mac Ewen, Starr, Ilorsley, Bergmann, et presque tous les opérateurs sont d’accord pour l’attribuer à Vin fl anima lion, à Y encéphalite .

Elle est d’un pronostic grave.

Elle s’accompagne, en effet, de troubles circulatoires et de lésions interstitielles (Sahli, Jaboulay), qui retentissent sur les

1. Une opérée d’Oliver et Williamson, après l’opération (ablation d’un angiome de la région motrice) devint aphasique, mais sans cécité, ni surdité verbales. Elle pouvait lire et écrire, elle comprenait ce qu’on lui disait, et môme, elle pouvait, à certains moments, chanter avec ses compagnes quelques fragmenls d’un hymne : ce dernier fait prouve qu’une partie du centre cortical du langage avait été épargnée. La tumeur n’ctait pas limitée par une enveloppe, et on avait dû exciser, autour d’elle, une zone de la substance nerveuse (Brit. meil. Journ., 1898, 11, 1G01). La malade, après dix mois, recouvra peu à peu la parole.

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centres nerveux, ou sont l’expression de leur état pathologique.

Malgré les pansements journaliers et la compression, l’encéphalite s’étend, et entraîne la mort.

Les mouchetures, la cautérisation, la résection même, réussissent rarement à arrêter son évolution.

On a pu, cependant, dans un certain nombre de cas, observer la guérison par rétrocession de l'inflammation et autoréduction.

Pour prévenir cette funeste complication, il faut rester très fidèle, pendant l'opération, aux règles les plus absolues de. l’asepsie.