EN PARTICULIER

Il s’agit de considérations relatives aux particularités que présentent les opérations, selon le volume, la nature, et le siège des tumeurs.

Nous savons que Horsley, Czerny, Bramann, Poirier, etc., ont enlevé des tumeurs encéphaliques du poids de 150, 250 grammes et plus, et dont le volume dépassait celui d’un œuf, d’une orange, et même du poing.

Quelques-uns des opérateurs ont extrait le néoplasme entier : mais la plupart ont eu recours au morcellement. C’est là une manœuvre avantageuse, quand il s’agit de tumeurs volumineuses-, car elle permet une moindre dilacération de la substance nerveuse.

En cas de tumeur diffuse, c’est encore au morcellement avec la curette, qu’on est obligé d’avoir recours.

C’est aux cjrosses tumeurs que convient surtout la craniotomie à lambeau.

Si I hémi- craniotomie totale, allant de l’apophyse orbitaire à la protubérance occipitale externe, n’est pas indispensable et constitue un traumatisme un peu exagéré, on peut en réduire les dimensions et ouvrir, par exemple, la moitié ou les 2/3 de la partie latérale du crâne.

Ces grandes fenêtres permettent, en réalité, une manœuvre plus

DU II ET

MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

facile, une extirpation des tumeurs moins traumatisante pour les centres nerveux; l’emploi simultané de la fraise, de la scie et du ciseau, ainsi que le comporte l'instrumentation de Doyen, rend l’ablation plus rapide, facile et sûre.

La nature des tumeurs influe sur le manuel opératoire, ainsi que nous 1 avons suffisamment indiqué pour les néoplasmes sarcomateux et GUOMATEUX.

Les tuberculomes (voir p. 561 et 615) ne sont pas toujours sous la forme de masses localisées : à la surface^ ils se manifestent parfois sous l’aspect de longosités, de substance violacée, mollasse, qu'il faut enlever à la curette, comme dans le cas de Broca.

Les syphilomes (p. 566 et 623) ont, dans quelques cas, un caractère diffus. — Le Dentu trouva la couche corticale malade sur une hauteur de4 à5 centimètres, d’aspect gris mat; il curetta sur une épaisseur de 2 à 3 centimètres, et il rencontra alors un foyer de couleur jaune citron, et, autour de lui, des tractus fibreux, grisâtres, qui reliaient la substance nerveuse voisine (zone de tissu de néo-formation, scléro-gomme).

L’actinomycose affecte la forme d’abcès mal limités, contenant des grains d’actinomyces: dans le cas unique de Relier, la récidive se fit un an après, sous forme d’une collection purulente, dont l’ouverture n’empêcha pas la mort rapide du malade.

Les angiomes (p. 586) sont parfois localisés, sous forme de masses fibro-caverneuses, qu’on enlève à la manière des sarcomes limités, comme dans le cas de Poirier; mais, parfois, ils sont racémeux, cirsoides, formés de vaisseaux tortueux, enlacés; il faut, avant l’excision du corps principal du néoplasme, apposer une série de ligatures sur les vaisseaux artériels et veineux qui l’entourent (observations de Guldenarm, de Rotgans, de Korteweg).

Chez un malade, qui avait de l’exophtalmie, des intumescences des paupières et de la joue droite, avec pulsations et souffle intense, s’étendant sur la joue et le pariétal, et qui présentait, en outre, des attaques jaksoniennes des membres droits, Winkler diagnostiqua un anévrysme cirsoïde c/e l'artère ophtalmique droite et de \a.sylvienne qauche, surtout de sa branche rolandique ; Rotgans se contenta de faire la ligature des plus gros vaisseaux, et d’un amas pulsatile artério-veineux, occupant la zone motrice; l’hémiparésie et l’aphasie guérirent; les attaques convulsives devinrent moins fréquentes; l’exophtalmie, un peu diminuée,

CRANIOTOMIE A LAMBEAU OU TEMPORAIRE 723

avait cessé de croître; et, un an après, en 1900, le malade se portail bien

S il s agissait d’un anévrysme vrai, sacciforme, occupant une des branches de la sylvienne ou l’artère cérébrale postérieure, la poche pourrait être comprise entre deux ligatures et extirpée, selon la méthode actuelle de la cure des anévrysmes des membres. On sait que dans certains cas ces dilatations vasculaires peuvent être diagnostiquées par l’auscultation du crâne, qui révèle leur souffle et en indique à peu près le siège, et par la coexistence de certaines manifestations symptomatiques des tumeurs cérébrales,

et enfin par leur marche lente et nettement progressive. La

ligature de la carotide primitive a été utilisée, à une époque où le diagnostic des tumeurs cérébrales était peu avancé. (Goë 1884 Th. Gougenheim).

Les kystes simples (p. 5/6), séreux, ont une cause inconnue, ou sont d’origine congénitale, comme dans le cas de Doyen. Ils sont justiciables de l’incision et du drainage (cas de Terrier et de Broca).

Il ne faut pas les confondre avec les kystes néoplasiques (p. obü), beaucoup plus fréquents, et nécessitant, comme nous lavons indiqué, l’extirpation, avec la poche, d’une zone notable de la substance nerveuse voisine, où existent des éléments néoplasiques. — Dans le cas de Doyen, le drainage dut rester en place pendant sept semaines ; la sécrétion se tarit peu à peu.

Les kystes traumatiques (p. 577) sont constitués par le résidu c un epanchement sanguin traumatique, persistant souvent pendant des années; il sont plus superficiels, entre la dure-mère et os, ou dans la pie-mère, et parfois sous-corticaux , comme dans le (ait de Diller et Buchanan, qui opérèrent avec succès un homme

de trente-quatre ans, ayant reçu un coup sur la tête un an aupa ravant.

On les observe assez fréquemment chez les enfants et les adolescen s, comme le prouvent les trois cas de Kocher : ils sont quelquefois accompagnes de fractures, de dépressions du crâne et ils peuvent communiquer avec les ventricules latéraux nui parles se sont rompus an moment du traumatisme (Kocher'’)

Raymond, Landouzy ont donné à ces lésions, le nom de poren CEPII alie traumatique. EN'

Ces cavités doivent être incisées et drainées. Quelquefois on fait un leger curettage, si elles sont revêtues de débris L^rajelx

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MÉTHODES ET PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Les kystes hydatiques (p. 576 et 632) offrent le danger assez fréquent de la communication intraventriculaire, puisque Yerco sur 52 cas a compté 15 fois une ouverture ventriculaire, soit dans 30 p. 100 des cas; et, en outre, dans 10 p. 100, il n’existait qu’une mince membrane de séparation L Aussi, le chirurgien australien conseille-t-il de faire une ouverture petite, et d’exercer une compression; il parle même de faire la ponction, à travers le crâne, par une petite perforation; cette méthode est aveugle.

Il semble que l’incision avec ablation delà poche , si celle-ci est mobile, et peut venir sous les tractions d’une pince, convienne à ces tumeurs; il faut ensuite les drainer.

S’ils sont profonds , la ponction précédera l’incision, pour indiquer leur siège. Les faits de Graham, Llobet, Fitz-Gérald, Estèves, Végas, Castro, etc., montrent qu’on peut obtenir la réussite, malgré l’écoulement du liquide céphalo-rachidien : des précautions aseptiques très rigoureuses et des pansements , souvent renouvelés avec un soin particulier , sont nécessaires.

Llobet (République Argentine), dans un article récent, conseille, pour la cure des kystes hydatiques du cerveau, la craniectomie temporaire, facile, à cause de la minceur de la paroi osseuse; il préfère, après extirpation de la membrane interne de la poche, Y occlusion complète et le drainage superficiel , entre la dure-mère et les os, ou sous la peau (et non dans la cavité du kyste), afin de ne pas favoriser l’écoulement du liquide céphalo-rachidien.

Sa statistique lui donne 40 p. 100 de mortalité, tandis qu elle est de 60 p. 100 par le procédé avec drainage. D’après lui, la guérison complète s’obtient dans un peu plus de la moitié des cas. Il relate 18 opérations, la plupart'chez des enfants et des adolescents (7 de un à dix ans, et 10 de dix à quinze ans1 2 3)

YV.-Mc H ill, de Melbourne, relève 13 opérations de kystes hydatiques du cerveau, en Australie, où ils sont fréquents, avec 6 succès (Maunsell, Graham, O’Ilara [2 cas], Nedwill, Bird J).

Nous rappelons que dans nos tableaux statistiques (p. 636), sur 45 cas, nous avons relevé 25 guérisons et 20 morts.

Le siège des tumeurs se prête à quelques modifications dans le manuel opératoire.

Les tumeurs de la région motrice sont les plus fréquentes et les plus accessibles : la craniotomie latérale tgpe leur convient. Elles n’offrent de difficulté d’extraction que si elles sont profondes, ou