Durci (Traum. cérébraux, p

2. Dans plusieurs- de nos expériences, nous avons observé de l'œdème cérébral et de l’hydropisic des ventricules.

Fig. 6. — Compression exercée à la surface du cerveau d’un chien, par une injection de 3 cent, cubes do cire. Deformation de l’hémisphère, des ventricules et de la protubérance, (D’après Pagonstocher, in Duret, Traumatismes cérébraux). — C, Caillot de cire comprimant. — PP, Déformation de la protubérance. — B, Aplatissement do l’artère basilaire. — M, Muscle temporal. — c/, Dure-mère.

après quelques jours, dans un état de dépression de plus en plus prononcé. — Enfin, une petite injection de cire de 2 cent, cubes met 1 animal dans un état d apathie marqué : il est somnolent, mais il conserve la perception des impressions extérieures, dès qu’on l’excite un peu vivement; sa faiblesse musculaire est peu prononcée, et sa sensibilité, quoique amoindrie, est conservée. Si on enlève la cire comprimante, il recouvre sa connaissance et ses facultés.

N est-ce pas là ce qui se passe, lorsque le chirurgien , ayant pu enlever une tumeur qui comprime l'encéphale , on voit disparaître la torpeur , la céphalée , les vomissements et l’œdème papillaire?

. L’analyse expérimentale permet donc d'admettre, en définitive, que c’est par le mécanisme de la compression cérébrale que les tumeurs intracrâniennes produisent les troubles qui révèlent leur présence.

Il importe, cependant, de ne ■ pas se hâter de considérer la démonstration comme absolue : car, même au seul point de vue expérimental, une difficulté se présente. D’après nos expériences et celles de Pagenstecher, le corps comprimant, pour produire ces effets, devrait avoir un volume qu’on peut estimer, chez l’homme, à 50 ou 60 centimètres cubes, et même à 120 centimètres cubes, s'il s’agit d’injections vntra-arachnoïdiennes : or, les néoplasmes de ces dimensions ne sont pas fréquents, et nous voyons, en clinique, les phénomènes de compression se manifester avec de très petites tumeurs. (Voir nos études du syndrome.)

D’ailleurs, même en restant au seul point de vue de la pathologie expérimentale, les contradicteurs de la théorie de la compression cérébrale n’ont pas manqué.

Parmi les plus importants, il faut citer Adamkiewicz , qui, dès 1884, affirmait qu’il n’y avait pas de transmission de la pression par le liquide céphalo-rachidien, mais des phénomènes congestifs et inflammatoires qui, s’étendant de proche en proche, produisaient l’épilepsie partielle, l’hémiplégie, la céphalée, etc., par réaction des cellules nerveuses. « Jamais, disait-il, la tension n’augmente à l’intérieur de la cavité crânienne ; le liquide céphalo-rachidien n’existe que dans la proportion où il est nécessaire pour remplir le vide laissé entre le crâne et le cerveau. »

Et il ajoutait, en 1898 : cc La tension du liquide céphalo-rachidien n’augmente jamais au delà de ses limites physiologiques : si cela avait lieu, la mort s’ensuivrait. Elle dépend uniquement de celle des artères et des capillaires; et, dans les mouvements respira-

l’ATHOGÉNIE DU SYNDROME

toires, elle oscille à l’état normal, autour de son point d’équilibre. Le courant veineux commande le courant du liquide céphalorachidien. S’il y a augmentation de pression, celui ci fuit dans les sinus veineux, et en particulier dans les veines du crâne : car le diploé est un vaste réservoir veineux, formé de canaux rigides, incompressibles, assurant une voie de dérivation rapide au liquide céphalo-rachidien, qui y afflue des veines cérébrales '. » Par contre, Adamkiewicz admet la compressibilité de la substance cérébrale , qui peut être réduite du 1/5 de son volume : et ce serait à cette compression que seraient dus les phénomènes observés : la céphalée, la torpeur, l’œdème papillaire, etc. « L’action exercée sur le cerveau par l’expansion de la tumeur, dit-il, est comparable mécaniquement à celle qu’elle aurait sur toute autre partie du corps; elle ne diffère qu’en raison des fonctions propres du cerveau. »

Cette dernière proposition renferme une part importante de vérité : mais, selon nous, Adamkiewicz répudie à tort le rôle du liquide céphalo-rachidien , comme agent de transmission et de diffusion de la compression , comme facteur de l'hypertension. — S’il attribue une si grande importance à la compression de la substance nerveuse, c’est qu’il a exclusivement expérimenté sur des lapins, animaux dont le crâne, ne contenant qu’une faible proportion de liquide, est presque ci sec\ c’est encore qu'il s’est servi de corps durs (cailloux, fragments osseux, tiges de laminaire, etc.), qui ont pour effet une atlrilion locale.

Roncali et Tillmann ont eu recours à des procédés analogues, et Bomba , au Congrès de Rome, a fait observer, avec juste raison, que, dans ces expériences, il s’agit de compressions brusques, qui ne ressemblent que peu à l’action lente et graduelle des tumeurs1 2.

I on Stoclcum (de Leyde), dans une communication au Congrès français de chirurgie en 1893, s’efforce d’établir, par une série d’expériences ingénieuses et assez complexes, que la cause des phénomènes « dits de compression cérébrale », est le résultat de 1 anémie des hémisphères, produite par l’agent comprimant, et de troubles de la circulation du bulbe, ayant leur point de départ dans un centre vaso-moteur propre au cerveau. — Il ne

1. Adamkiewicz [Wiener hlinik, 1881, el Arch. de neurol., 18S6, p. 210) • Adamkiewicz : Ce qu’on appelle la pression cérébrale, le mouvement du liquide céphalo-rachidien dans le crâne, el la pression encéphalique ( Neurol . Centralbla.lt, 1897, el. Arch. de neurol., 1898, II, 307).

2. Roncali (Congrès il. de chir. el llev. de chir., 1897, p. 344, el Rev. de neurol., 1900, p. 274), el Traité de la compressibilité de l’encéphale (Dante A I liglieri, Roma, 1898, 244 p. et 44 fig.); Tillmann (Rev. de chir., 1901, p. 097).

semble pas qu’il ait précisé suffisamment l’ existence et le siège de ce centre, et surtout l’intluence considérable, qu’il lui attribue

Von Bergmann est l’auteur qui, en Allemagne, a le plus complètement étudié, la pathogénie de la compression cérébrale : il a défendu avec tant de zèle, dit Van Stockum, la théorie expérimentale que Duret avait exposée, qu’elle y est connue sous le nom de théorie de Bergmann. Nous résumons, d’après son récent Traité de Chirurgie cérébrale (1899), ses opinions et ses recherches, fort intéressantes 2.

Selon l’auteur allemand, Adamkiewicz a confondu deux faits différents, la compression e t Y expression', le cerveau, contenu dans une cavité hermétique, inextensible, ne saurait être exprimé , comme une éponge qu’on tient en main, et d où les liquides s’écoulent librement. Les expériences de Grashey, faites au piézomèlre , montrent que des pressions, qui feraient éclater le crâne, ne produisent aucune diminution de la substance cérébrale . celle-ci est presque incompressible3. Son opinion que la tension du liquide céphalo rachidien, étant tonction de la tension sanguine, ne peut jamais dépasser celle des veines, est erronée. En effet, Bergmann et ses élèves, Cramer, Ziégler, Bayliss et Ilill, ont pris la pression à l’origine de la veine jugulaire interne de gros animaux (chiens et veaux); elle s’est élevée en moyenne de 130 à 140 millimètres. Or Quincke, dans une hydrocéphalie acquise, Ricken dans un abcès du cervelet, Stadelmann dans une méningite tuberculeuse, ont trouvé, par la ponction lombaire, des chiffres bien supérieurs, variant de 300 à 700 millimètres d eau. Dans une tumeur cérébelleuse, avec céphalée et Slauungspapille , on trouva 320 millimètres; et, dans une tumeur cérébrale avec atrophie des nerfs optiques et état de stupeur, 210 à 220 millimètres.

L’objection, en apparence la plus grande \ faite à 1 action médiate du liquide céphalo-rachidien par Adamkiewicz et ses partisans, Schmitzler, Reiner et Deucher5, a été que, si par une

I. Von Stockum, de Leyde (Hollande), Sur la théorie de la compression céré- %“%o„Trgma.n! ÏÏsJZ&ï&mU*» w, m,nkrankeiUn .Berlin,

bilitat (Altg. Zeit. für Psych., Bd XLIII, p. 267).

t ES, <», P- m <“•

Zeit. für Cliir., 1893, p. 145).

PATHOGÉNIE DU SYNDROME 63

ouverture aux espaces arachnoïdiens on laisse couler le liquide, on n’en obtient pas moins, par des injections de paraffine el d’huile, les phénomènes de la compression. — Von Bergmann donne, de ce fait, deux explications : 1° le cerveau, incompressible, tient le milieu entre les corps solides et liquides; comprimé en un point, en même temps qu’il exprime le sang qu’il contient, il transmet lui-même les pressions dans tous les sens : il se déforme et s’aplatit; 2° dans les expériences de Deucher, il faut beaucoup plus de paraffine pour obtenir des troubles de compression, comparables à ceux qui surviennent si le crâne est fermé; a\ant quils n apparaissent, il se passe plusieurs minutes , tandis qu ordinairement ils se produisent en quelques secondes. Dans les faits de Deucher, il s’agit d’expression plutôt que de compression, et on observe surtout des phénomènes de localisation.

Von Bergmann arrive aux conclusions suivantes : « Le développement et le complexus des symptômes appelés compression cérébrale est un processus particulier, typique, dans ses représentations cliniques et ses effets pathologiques. A l’état physiologique, 1 expansion du sac durai et la résorption par la voie circulatoire suffisent à prévenir les effets d’une tension trop élevée du liquide céphalo-rachidien; mais, dans les cas pathologiques, il se peut que les rapports, entre l'afflux et le reflux du même liquide, soient troublés; et alors naissent les signes caractéristiques de la compression cérébrale. »

L action médiate du liquide céphalo-rachidien, pour transmettre les pressions, apparaît manifeste lorsque, dans le spinabifida, dans Y hydrocéphalie, on excerce une compression sur le sac pathologique : l’enfant, après quelques contractions, tombe dans la somnolence, puis dans une sorte de coma, avec arrêt de la respiration et lenteur du pouls, troubles qui se rapprochent singulièrement de ceux des compressions expérimentales.

Lorsqu’il s’agit d’une tumeur cérébrale, une question impérieuse se pose, cependant : comment le liquide n’est-il pas résorbé en quantité suffisante pour faire place?... Que le liquide rachilen se resorbe rapidement et facilement, nos recherches et celles e . agendie, de Naunyn, de Schreiber, le démontrent : dans une de nos expériences sur un chien, nous avons vu, à la suite d’une injection dans la cavité arachnoïdienne, se résorber 583 grammes

, eau, en un quart d’heure, sous une pression de 15 centimètres de mercure '.

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Uill et Ziegler nous ont indiqué la voie de cette absorption 1 : en 10 secondes, les injections de férrocyanure dans les lacs arachnoïdiens passenL dans le sang, tandis qu’ après une demiheure, on n’en trouve pas encore dans les lymphatiques : l’importance de la voie sanguine , pour la résorption du liquide céphalorachidien, est donc considérable.

De ce fait, il résulte que, dans les néoplasmes, après un certain temps, il devrait s’établir un équilibre entre le llux et la résorption du liquide céphalo-rachidien. Toutefois, il importe de remarquer que choses différentes son l l èlal physiologique et létal pathologique.

11 est des circonstances pathologiques où la résorption du liquide rachidien se trouve diminuée ou empêchée : et cela arrivera surtout lorsque existeront des alterations vasculaires ; puisque c’est ordinairement par la voie sanguine que s’opère la résorption. Il en est ainsi (Bergmann l’indique) dans les méningites tuberculeuses ou autres, où existent des exsudais, des dépôts, qui compriment les vaisseaux : l’œdème et l’hydrocéphalie interne sont fréquentes dans ces circonstances, en même temps qu’existent de la céphalée, de la torpeur, des vomissements, de l’œdème papillaire, etc.

h) Lésions pathologiques.

Mais ce qui explique mieux I’hypertension qui accompagne les néoplasmes cérébraux, ce sont les altérations anatomiques, et les modifications produites, dans la statique et la dynamique des organes intracrâniens. Les effets locaux et généraux de la compression s’y manifestent avec évidence.

Il faut lire, dans Bruns, les nombreux exemples, qu il cite, de ces lésions : tumeurs de la convexité, des enveloppes, qui, comme certains fongus de la dure-mère, soulèvent en bosse les os du crâne et les perforent, en môme temps qu'elles compriment les circonvolutions, et s'y creusent une loge prof onde ; tumeurs de la pie-mère à peu près indépendantes de la substance cérébrale, qui, comme dans un cas de Ballet, mesurent 10 à V 2 centimètres, et réduisent les circonvolutions frontales à des bandes, à des lames minces, rendent Vinsula méconnaissable, et, en meme temps, aplatissent tellement l’hémisphère, qu’il est réduit a une lame de un à deux centimètres d’épaisseur, tandis que ja cavité du ventricule latéral est entièrement effacée2 (voir fig. 7); tumeurs

Il i 1 1 et Ziegler (cités par Bergmann, p. 120). 2. Ballet (Iconogr. Salp., 1002, p. 201).

PATIIOOKNIE DU SYNDROME

médianes, qui repoussent la faux dure-mérienne, se creusent une loge et compriment la région motrice du côté opposé (fig. 8),

Fig. 1. Sarcome du volume d'une orange, comprimant le lobo frontal gauche (Ballet).

donnant lieu à des symptômes trompeurs (Bruns); tumeurs centrales ou du centre ovale, qui dissocient la substance blanche, aplatissent de dedans en dehors les circonvolutions contre la paroi

Fig. s. -

Sarcome intra-ccrébral de l’hémisphère gauche (Bruits). Déplacement Foyer do ramollissement au voisinage de la tumeur.

vers la droite.

crânienne, les réduisent à de minces lamelles, et comblent les ventricules (fig. {)) ' ; tumeurs de la base, qui déplacent, compriment, etirent la protubérance, le bulbe et leurs nerfs, jusqu'à