IV. — Troubles moteurs fonctionnels

Il ne faut pas penser que les lésions des hémisphères cérébraux, de la corticalité en particulier, donnent lieu toujours à de véritables plègies. Certains troubles paralytiques ou parétiques des fonctions peuvent révéler des tumeurs corticales ou sous-corticales, que je ne ferai que mentionner. — Déjà, dans nos recherches expérimentales avec Carville, en 1875, et dans une étude spéciale en 1880, nous insistions sur ce point, depuis confirmé en pathologie, que les localisations corticales sont fonctionnelles. — Nous avons signalé, aussi, ces troubles et ces paralysies des mouvements associés, à propos des mouvements associés des globes oculaires.

Pour chaque groupe fonctionnel systématisé dans l’écorce, faction est double, directe et croisée. Chaque hémisphère représente un attelage à deux, absolument symétrique. — Pour que la paralysie prenne la forme d une plégie , il faut que la lésion soit double et porte sur les centres homonymes des deux hémisphères : autrement, l’état paralytique n’apparaîtra qu’à propos de l'exercice de la fonction, et sera peu accusé. Il en est ainsi pour le facial supérieur, dans l’hémiplégie corticale vulgaire.

C est à ce groupe de paralysies fonctionnelles qu’appartient la paralysie pseudo-bulbaire cérébrale, sur laquelle Lépine, Brissaud et Pvaymond ont appelé l’attention dans ces derniers temps *. — Elle peut être produite par une lésion détruisant les opercules /ion lof i olandique et pariétal , où sont localisés les mouvements des lèvres, de la langue, du masséter et du larynx (fig. 31 ; ; et elle se caractérise par une paralysie des lèvres, de la langue, du voile du palais, du masséter, et par des troubles de la mastication, de la déglutition et de la phonation; et souvent, par certains troubles psychiques concomitants. — Certaines lésions localisées du noyau lenticulaire ( putamen spécialement) peuvent aussi la produire : elle n apparaît manifestement, dans la plupart des cas, que si les lésions sont doubles , et occupent les deux hémisphères. Mais, d après Brissaud, certaines lésions unilatérales , qui coupent les communications inter-hémisphériques ou bulbaires, peuvent la faire naître-. — Il est évident que des néoplasmes, occupant les

Il 1nB2,9Ïetd31^aIy8n.8 pseu<?' o-biiUmires cérébrales (Leçons cliniques, 1899, ! ’ P- -Jb el Raymond Leçons cliniques, 1896 III n 43c, ni 10m

Y, p. 311. - Halipré {Thèse de Paris, 1894). ’ ’ P' ’ 6 19°'’

2. La lésion occupe un siège qui correspond à peu près â l’angle externe

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SÉMÉIOLOGIE GÉNÉRALE

régions indiquées de l’écorce ou des noyaux gris, peuvent se révéler par des symptômes de paralysie pseudo-bulbaire , ou engendrer le fait connexe du rire el pleurer spasmodique (Brissaud, Becbterew)', et certaines dysarthrics. Brissaud cite une

Fig. 31. — Région des opercules (Brissaud). — S, scissure de Sylvius; S', branche verticale de Sylvius; — S", branche antérieure de Sylvius; — R, scissure de Rolnndo; — Pri, sillon frontal inférieur; — F, frontale ascendante; — P, circonvolution pariétale; — F!. deuxième frontale; — F’, troisième frontale ; — * CAP, de la troisième frontale. — OS, Opercule du fond de Sylvius; — OP, opercule pariétal; — OR, opercule rolandique; — OF, opercule frontal.

observation où la paralysie pseudo-bulbaire fut produite par une gomme de la région, et guérit par un traitement antisyphilitique (p. 325).

Y. — Troubles de l’équilibre.

Les troubles de /'équilibre ne sont pas rares dans les tumeurs encéphaliques : leur analyse symptomatique a une réelle importance. — Elle s’est accrue depuis les études récentes de Grasset, de Bonnier, de Thomas, et autres1, sur les conditions anatomophysiologiques de l 'équilibration, et sur ses manifestations pathologiques.

1. Grasset, Les maladies de l’orientation et de l’équilibre { Bibliothèque scientifique internationale, Paris, F. Alcan, 1901, in-S°, 292 p.). — - Bonmer, Vertige (Bibliothèque Cliarcot-Debove, 1900) ; Orientation (Scientia, 1900); Oreille (Encyclopédie Léauté); Le sens des attitudes (Iconogr. de Salp., 1002, P- 146, et Soc. de Biol., mars 1902). — Claparède (Iconogr. de Salpétrière, 1903, n -)• — Thomas, Le cervelet (Thèse de Paris, 1897).

TROUBLES DE L’ÉQUILIBRE 117

« L’équilibre, a dit Brissaud, dans ses cliniques, est une fonction à part. » — Elle emprunte le concours associé des organes de la sensibilité et de la motricité des centres nerveux. Pour que nous puissions maintenir notre corps en équilibre, à l’état de repos ou de mouvement, il faut que nous nous rendions compte de la position de ses divers segments, de sa situation dans l’espace, de ses rapports avec les objets environnants. — C’est une fonction de la sensibilité kinesthésique, ou, comme l’appelle Grasset, de Y orientation.

Les excitations kinesthésiques arrivent aux centres nerveux en suivant parallèlement, mais non constamment, les voies de la sensibilité commune, c’est-à-dire les cordons postérieurs de la moelle, les noyaux de Goll et Burdach dans le bulbe, le faisceau de Reil, dans la protubérance et le pédoncule ; puis, la partie postérieure du bras postérieur de la capsule interne (fig. 32)

[et la couche optique?], pour arriver, par le centre ovale, à la zone sensitive dans la corticalité, superposée à la zone motrice, mais un peu plus étendue qu’elle, surtout en arrière, où elle couvre le lobe pariétal.

D autres fibres kinesthésiques constituent, dans la moelle, le faisceau ascendant cérébelleux, montent par les pédoncules cérébelleux inférieurs, et, directement, atteignent l’écorce du cervelet (fig. 33).

toutefois, dans maintes circonstances, l’équilibre du corps humain ne se maintient qu’auec le concours des lycux , et, pour la tète, avec celui, de I. appareil labyrinthique. Les fibres kinesthésiques, qui viennent de ces organes ou de leurs appareils musculaires, se rendent dans les noyaux du Pont, dans les noyaux de Deiters et Bechterew du bulbe, et, de là, remontent aussi au cervelet par les pédoncules cérébelleux inférieurs. — Enfin, certaines fibres visuelles, venant des tubercules quadrijumeaux , se dirigent dans le même organe, par les pédoncules cérébelleux supérieurs (fig. 33).

Le cervelet, d après Ihomas, est donc, le centre réflexe par excellence , de 1 équilibre : mais il en est d’autres encore, en particulier, le noyau rouge , qui occupe la calotte du pédoncule,

Fig. 32. — Capsule interne (d’après van Gehueliten et Grasset).

SÉMÉIOLOGIE GÉNÉRALE

derrière les tubercules quadrijumeaux, et qui est en relation avec le cervelet par les pédoncules cérébelleux supérieurs (fig. 33et34).

Mn/i u'.tp h àr< O qcixichr JleJnispliÆr'C. droit-

Les voies motrices de retour se font, pour la corticalité, par le faisceau pyramidal, dont les fibres s’arrêtent dans les noyaux moteurs du Pont (pour la tête et la facel, ou descendent jusqu’aux cellules des cornes antérieures de la moelle (pour le tronc

TROUBLES DE L’ÉQUILIBRE

et les membres). — D’autres fibres empruntent la voie rubro-spinale (faisceau de Monakow), c’est-à-dire descendent du noyau rouge 1 aux régions motrices médullaires; d’autres encore viennent de l’écorce cérébelleuse et des noyaux centraux ( noyau dentelé et noyau du toit de Stilurg ) par les pédoncules cérébelleux inférieurs ( faisceau cérébelleux descendant , fig. 33).

A l’éLat habituel, l’équilibre est simplement un réflexe supérieur, qui coordonne un grand nombre de muscles ou de mouvements, à l'aide de centres nerveux associés. — Grasset appelle

I ig. 3i. — Le noyau rouge (d’après Van Gehuchten et Grasset); coupe du cerveau moven, au niveau des éminences des tubercules quadrijumeaux.

polygone automatique de l’équilibre l'ensemble de ces centres îeliés les uns aux autres (fig. 35). Il occupe le mésocéphale, et rompt end . le cervelet, 1 % noyau rouge, les tubercules quadrijumeaux, les noyaux de Deiters et de Bechterew, les noyaux du Pont , etc. — Lorsque la volonté intervient (par exemple lorsque l’équilibriste se maintient sur la corde raide), elle le fait par l’intermédiaire des libres excitatrices ou inhibitrices des faisceaux pyramidaux, qui agissent directement sur le polygone et sur la moelle épinière.

1. D’après Paulhan,le noi/au rouge esl un centre réflexe, pour transmettre les impressions de lumière aux muscles de notre corps, et les maintenir en une contraction constante, laquelle concourt à l’équilibre du corps, sans l intermédiaire de ta volonté. Les ataxiques, dont les voies de sensibilité sont interrompues, vacillent et tombent, lorsqu’on leur ferme les yeux (si une de Romberg). v °

On conçoit combien cet appareil si délicat, si compliqué, si étendu, doit être fréquemment intéressé dans les lésions cérébrales, et que : ce n’est pas, uniquement , dans les tumeurs du cervelet que l'on observe des troubles de l'équilibration.

On' peut d’ailleurs constater les troubles les plus divers : des vertiges, des astasies-abasies, des crises procursives, de V automatisme, ambulatoire, des mouvements de propulsion, de roulement, r le manège, des sensations d'entraînement, et surtout des ataxies. ■ — Citonsquelques exemples.

En 1887, Bernheim et Simon, de Nancy, ont rapporté l’histoire clinique de deux malades, qui éprouvaient des mouvements irrésistibles du corps, tels que mouvements de manège, tendance au recul, chute dans un sens déterminé (gliome du lobe pariétal inférieur, et tumeur fibro-plastique dans la scissure inter-pariétale).

Raymond, dans un cas de gliome neuroformatif des lobes frontaux, du volume d’une orange (fig. 36), chez une femme de quarante ans, vit la marche et la station rendues impossibles (par des oscillations, à droite et à gauche, en avant, en arrière, titubation), « qui rappelaient celles des tabétiques, lorsqu’on leur ferme yeux; mais, l’occlusion des paupières n’avait aucune influence 1 2 ».

SchafTer, en 1899, signale que des phénomènes d’ataxie cérébelleuse accompagnent souvent les tumeurs de la partie antérieure et postérieure du corps calleux'1.

matique (Grasset). — 0, écorce cérébrale; — A, B,C, D, E, F, cervelet, noyau rouge, tubercules quadrijumeaux, noyaux de Deitors et Bechtorew, noyaux du Ponl.

1. Bernheim et Simon, Sur les troubles d’équilibre dans deux cas de tumeurs du cerveau (Rev. de méd. de l’Est, 1S87, et Arch. de Neurol., 1890, p. 69). — Raymond, Un cas de gliome neuroformatif (Arch. de Neurol., 1893, p. 273).

2. SchafTer, Les tumeurs des corps calleux et de la corne d’Ammon (Arch. de Neurol., 1900, I, p. 307).

TROUBLES DE L’ÉQUILIBRE

Les astasies-abasies ont été mentionnées dans les cas suivants : Mongour (tubercule du vermis cérébelleux, 1894); Cœnas (ostéome comprimant le lobule paracentral, 1895); et Trénel (tumeur du volume d’une grosse châtaigne, comprimant le lobe

H". 36. — Gliome neuruformatif. Compression dos doux lobes frontaux (Raymond).

droit du cervelet, 1868). La malade, mise « debout, se laissait choir, et ne faisait aucun mouvement de marche; elle. pouvait parfaitement remuer tous ses membres , dans son lit 1 » (fig. 37).

1. .Mongour (Soc. Anal., 1894, p. 290 et suiv.), — Cœnas ( Loire médicale, 189b, lier. Neurol., 1895, p. 297). — Trenel, Tumeur du cervelet (Soc. Anal., 1898, p. 388,. — D’après Bonnier, ilexisle des astasies-abasies d’origine labyrinthique, quelquefois avec troubles papillaires concomitants (Rev. Neurol.. 1903, p. 339). Cet auteur a décrit, sous le nom de Syndrome du noyau de Deiters, les manifestations suivantes, qui s’observent à l’occasion des troubles périphériques de 1 oreille, dans la phase labyrinthique du tabes, et dans certaines affections bulbo-protubéranlielles : vertiges avec dérobement partiel ou total de l appareil de sustentation, et troubles oculo-moteurs réflexes, état nauséeux et anxieux , phénomènes auditifs passagers, cl manifestations douloureuses dans le domaine du trijumeau (Soc. biol., 1902).

1 22 SÉMÉIOLOGIE GÉNÉRALE

Le groupe le plus important est fourni par les ataxies. — On nomme ainsi des incoordinations motrices, dans lesquelles les mouvements normaux, réguliers, sont troublés par la superposition de mouvements irréguliers et pathologiques : exemple, l’ataxie bien connue du tabes.

La plus commune des ataxies, dans les néoplasmes encéphaliques, est l’ataxie cérébelleuse. — Bien décrite d’abord par Duchenne, de Boulogne, son étude a été reprise, dans ces derniers temps, par Thomas : cc Le malade, au repos, élargit sa base de sustentation, marche suivant une ligne brisée, il festonne. Le corps se porte trop d’un côté ou de l’autre, et le malade chancelle,

titube... » Dans les tumeurs du cervelet, ou de ses pédoncules, cette ataxie est très fréquente, elle mérite alors le nom de « lit libation vertigineuse »; car existe en même temps un état vertigineux. On l’appelle aussi « démarche ébrieuse ». — Elle diffère de l’ataxie des tabétiques par Y absence du tâtonnement, de l’anesthésie, et du signe de Romberg.

Dans les tumeurs des hémisphères cérébraux, on observe, le plus souvent, des hémiataxies des membres supérieurs, plus rarement des membres inférieurs; ou, des hémi- tremblements, des latéropulsions, des entraînements, etc. (cas de Bruns : tumeur du lobe frontal, en dehors de la zone motrice; de Burzio : gliome des lobes frontaux; de Touche : tumeur en fer à cheval de la protubérance; de Dercum : compression du bulbe et du cervelet par un chondro-sarcome ; d’Anton : lésions de l’artère cérébelleuse droite, etc.) *.

1. Bruns (toc. cit.). — Burzio (Rev. Neurol., 1901, p. 96). — Touche (Rev. Neurol., 1901, p. 417). — Dercum, Tumeur du bulbe ayant débuté par de l’ataxie et de l’astéréognose (The journ. of New. and mental desease, 1899, p. 70, et Rev. Neurol., 1900, p. 949). — Anton (Rev. Neurol., 1902, p. 390).

TROUBLES DE L’ÉQUILIBRE

Fig. 3S. — Asynergie cérébelleuse (Babinski). — Attitude du malade pendant la marche,

soutenu par deux aides.

Fig. 39. — Asyncrgie cérébelleuse (Babinski). — Attitude du malade debout, cherchant h porter la tète en arrière, et à courber lo tronc dans le même sens, en forme d’arc.

Fig. 40. — Attitude d'un sujet sain dans la station debout, cherchant à porter la tète en arrière ot il courbor le tronc en forme d'arc (Babinski).

124 SÉMÉIOLOGIE GÉNÉRALE

Dans ces derniers temps, Babinski a décrit un syndrome particulier qui caractériserait les lésions du cervelet ou de ses pédoncules : c’est I’asynergie cérébelleuse, et Y hémia synergie et l'hémitremblément cérébello-protubéranticl. — Dans la première,

^ *o* Asynergie cérébelleuse (Babinski). Le malade faisant effort pour se mettre sur

son séant.

si le malade exécute un mouvement de marche, la partie supérieure du tronc ne suit pas le mouvement des membres inférieurs, et reste en arrière; il y a perturbation dans la synergie, qui doit exister entre les deux segments du corps (voir fig. 38 à 42). — Le second consiste essentiellement : pour le membre supérieur,

Fig. -12. — Attitude d’un sujet sain, dans le môme mouvement.

en un hémi tremblement ataxique', et, pour le membre inférieur, dans une asynergie musculaire des mouvements associés, (ceux-ci s’accomplissent avec brusquerie, et comme par détentes successives). Ces phénomènes existent du même côté que la lésion. — Dans les cas observés, on a trouvé : des nodules syphilitiques

1. Babinski. Hémiasynergie cérébelleuse (Rev. Neurol., 4 S99, p. 806) et Hémiasynergie et hémitremblement d’origine cérébello- protubérantielle (Rev. Neurol. ,\D0l, p. 261), et Équilibre volitionel statique et cinétique (Rev. Neurol., 1902, p. 470). — Voir aussi, chap. xu, Tumeurs du cervelet).