TRAITEMENT

Le seul traitement à appliquer aux tumeurs de la clavicule doit être l’ablation la plus large, la plus précoce possible. Cela pour les tumeurs primitives. Quant aux tumeurs secondaires, on peut dire, d'une manière générale, qu'elles ne sont justiciables d'aucune intervention. Cette ablation sera soit partielle, soit le plus souvent totale.

Historique. — La résection de la clavicule est de date relativement récente, alors que déjà les résections étaient connues dès la plus haute antiquité. Certains les font remonter jusqu'à Hippocrate, alors que Galien avait déjà fait la résection d’une partie du sternum pour carie, il faut arriver en 1715, pour voir avec Kulm la première résection totale de la clavicule qui fut faite pour un ostéosarcome de cinq livres. Les résultats furent d’ailleurs excellents. Ensuite on ne trouve que quelques cas de loin en loin. Dans le début du siècle dernier, les résections de la clavicule sont encore assez rares, soit que les opérateurs continuent

à considérer cette opération comme très difficile, soit qu'ils jugent la suppression de la clavicule capable d’altérer le fonctionnement du membre supérieur, à moins que cette rareté ne soit qu'une apparence et que bon nombre de cas n'aient pas été publiés. Quoi qu'il en soit, nous avons trouvé cette opération pratiquée, depuis 1850 environ, assez fréquemment pour tumeur et avec succès, et parmi les 100 cas pour lesquels nous possédons des renseignements, nous avons pu relever 81 opérations, dont 55 ablations totales, 26 partielles ; les 19 autres malades ne furent pas opérés. Nous verrons tout à l’heure que cette opération peut se faire presque sans danger pour le malade, si on la fait de façon précoce. Car, pour peu que la tumeur se soit étendue et ait contracté quelques adhérences, on est toujours alors exposé, même avec les précautions les plus minutieuses, à blesser les organes voisins et en parliculier les gros vaisseaux, ce qui constitue l'accident le plus redoutable.

Quant aux résultats fonctionnels du membre supérieur privé de sa ceinture d'attache, ils sont excellents et la crainte chimérique d'une impotence supposée ne doit point faire reculer le chirurgien.

Accidents. — Quandil s’agira de tumeurs primitives, nous disons qu'on devra toujours rechercher la possibilité de l'intervention. Les accidents possibles de l'intervention elle-même pourront-ils faire hésiter l'opérateur ? Quels sont ces accidents? Ce peut être l'ouverture d’un gros vaisseau, de l'artère sous-clavière, de la veine sous-clavière, d’une autre veine

amenant une hémorragie abondante, la pénétration d’air dans les veines, la perforation du dôme pleural, et, à gauche, l'ouverture du canal thoracique. Eh bien! tous ces accidents possibles, sans doute, ont été assez rarement produits. Nous n’avons trouvé l'ouverture de veines que dans quatre cas; dans un cas, celui de Beauchêne, le malade meurt presque pendant l'opération de pénétration d’air dans les veines. Dans les cas de Guibé (obs. XX), de Segond, on eut aussi légère pénétration d’air dans la veine sous-clavière, mais on fit une double ligature et l’accident n’eut aucune suite. Nous avons trouvé la perforation de la plèvre dans les cas de Barton, de Krônlein, de M. Patel; mais dans tous, le pneumothorax fut d’une extrême bénignité. Chez le malade de M. Patel, au moment où l’on décollait la tumeur à la face postérieure, un sifflement violent indiqua que le cul-de-sac pleural gauche avait été ouvert; un petit tampon fut aussitôt placé sur la brèche; cette mèche fut laissée quelque temps et rien d’autre ne s’ensuivit. L'ouverture du canal thoracique se produisit dans le cas de M. Patel; on eut, pendant deux jours un écoulement abondant d’un liquide clair, qui était de la lymphe, puis tout s'arrêta. Tout ceci nous montre que ces divers accidents ont été rarement graves, quand ils se sont produits. Nous allons voir maintenant, que l’on peut assez souvent les éviter. Dans les cas de Mott, de Rouse, la veine sous-clavière était englobée dans l'enveloppe de la tumeur et cependant on put la dégager sans la léser. Dans un cas où la tumeur infiltrait les muscles voisins, adhérait aux vaisseaux, aux nerfs, au tronc brachio-céphalique,

Cooper parvint bien à la dégager sans accident et cependant cette opération se présentait dans les plus mauvaises conditions possibles. Mais si ces accidents se sont rarement produits et si l’on n'eut qu'une fois un accident grave, mortel d’ailleurs, il n’en reste pas moins qu'il y a là toujours l’imminence d’un danger redoutable. Chacun sait combien la blessure des grosses artères de la région est chose dangereuse et quelle mort rapide peut en être la conséquence, si le chirurglen n'arrive pas à poser rapidement une ligature solide ; de même, la pénétration d’air dans les veines de la base du cou; il peut en résulter, comme dans le cas de Beauchêne, la mort presque instantanée du patient, et cela est justement à craindre, quand on fait l’'ablation de la clavicule pour tumeur. On ne peut point alors songer, comme on le fait pour carie, nécrose, à raser l'os avec la gouge, ou à décoller le périoste. La tumeur, elle, est plus ou moins étendue; elle peut avoir englobé les nerfs, les vaisseaux, avoir envahi plus ou moins loin les muscles. Il faut alors, pour faire l'ablation aller sectionner les muscles et les ligaments, qui tiennent la clavicule, loin de l'os; il faut aller, avec le bistouri, contourner la tumeur loin en dessous et en arrière, si l’on veut faire une opération utile. Quant aux accidents autres que les lésions vasculaires, nous avons vu qu'ils sont toujours d’une extrême bénignité. Parfois, dans les cas surtout où l’on a une tumeur qui s'est étendue dans les régions voisines ou qui est télangiectiasque, on peut avoir des hémorragies inquiétantes. L'hémostase devient difficile. On appliquera alors autant de pinces qu'il sera

ere nécessaire. Esmarck dut en mettre plus de cinquante. Mott dut poser plus de soixante ligatures.

Quant aux accidents un peu plus éloignés, aux pleurésies, aux septicopyohémies, ce n’est pas non plus très souvent que nous les avons rencontrés. Sur 81 opérés, 4 seulement sont morts dans ces conditions, à quelques jours de l'opération. Ce sont les malades de Warren, de Skey, de Rouse, et le malade de l’observation X qui meurt quatre jours après l'opération de pleurésie purulente médiastinale. Les précautions aseptiques les plus minutieuses, l’abstention chez un sujet qui aurait quelque part un point de suppuration, seront les seules indications préventives.

Nous ferons remarquer, d’ailleurs, que le plus récent de ces quatre accidents date de 1890. Nous voyons donc que, (ant que des adhérences trop étendues n'auront point fait sortir la tumeur des limites de l’'opérabilité, cette opération pourra être faite presque sans danger.

Ablation de la clavicule. — Maintenant pourra-t-on impunément priver un malade de sa clavicule sans amener de troubles dans le fonctionnement du membre supérieur. Les anciens auteurs pensaient que la clavicule jouait un rôle indispensable. C’est là une véritable erreur, prouvée depuis longtemps. La clavicule sert tout au plus à maintenir éloigné du tronc le membre supérieur, mais ne lui diminue en rien, ni l'étendue de ses mouvements, ni sa force musculaire. D'ailleurs de nombreux exemples d’absence congénitale de la clavicule en sont une preuve. Heinecke

Te (Berlin), dans un travail publié dans le Zeitschrifft für orthopedische Chirurgie (1. XXI, p. 553, 1908), rapporte 25 cas d'absence congénitale de la clavicule, dont 5 bi-latérales. Dans tous, les fonctions du membre supérieur étaient conservées.

D'ailleurs les résultats fonctionnels de toutes les opérations en sont une autre preuve.

Contre-indications et indications. — Ceci posé, quelles sont les contre-indications opératoires, et: les considérations qui pourront faire hésiter le chirurgien ? Ce seront des adhérences trop étendues, des phénomènes de propagation et de généralisation; ce sera le mauvais état général d'un sujet cachectiqué qui ne pourrait supporter l'opération. D'où la nécessité de faire un examen local, très soigné, de la tumeur, pour déceler son étendue, ses connexions avec les régions voisines, et de faire avec beaucoup d’attention l'examen des poumons, pour rechercher la possibilité d’un noyau de généralisation.

La présence des ganglions pourra-t-elle constituer une contre-indication ? Jusqu'à une certaine période, le retentissement ganglionnaire ne devra pas faire rejeter l’opération. Au début, quand le paquet ganglionnaire est entouré d'une coque fibreuse, l’ablation pourra être suivie de succès. C’est ce qui eut lieu dans les cas de Picqué, de Walsham, de Norkus et, dans tous ces cas, nous avons la guérison.

Une fois l’intervention jugée possible et décidée, une autre question se pose, c’est celle de la récidive. Un néoplasme enlevé incomplètement se reproduit

TT fatalement. Le cas de Delassus en est un exemple : on veut se contenter d’une ablation partielle ; six mois après, le malade meurt de récidive. D'autre part, bien souvent on ne connaît pas les limites du mal, qui, comme dans le cas de Péan, se prolongeait en dehors « dans le canal médullaire, bien plus loin qu'on aurait pu le soupçonner pendantla vie ». D'où la nécessité de faire une large ablation. D'ailleurs, malgré les précautions les plus minutieuses, on pourra toujours avoir à déplorer sdes récidives. Nous avons, en effet, g récidives sur 81 opérations, avec 5 dans les ablations totales, 4 dans les ablations partielles. Non seulement l’ablation aura besoin d’être large pour être efficace, mais encore il la faudra précoce. En effet, 5 des malades opérés meurent de métastases quelques jours après l'opération. Il est fort probable que, dans ces cas, l'opération fut trop tardive. Si, d'autre part, nous considérons les 16 cas de sarcomes non opérés, nous y trouvons 13 morts, dont 5 de généralisation, 2 d’ulcération, 2 de cachexie, 2 de broncho-pneumonie, r de cause inconnue. Il est probable, pour ceux-c1 encore, que l'opération précoce aurait, sinon amené la guérison définitive, donné du moins une guérison plus ou moins durable. Il faudra se rappeler que l’évolution de certains sarcomes est rapide. Celui de Foltz évolue en trois mois; celui de la malade de Barton {obs. XIV) se termine par la mort, trois mois après son apparition.

Nous voyons donc, par tous ces faits, qu'il y a indication absolue à faire l’opération large et le plus tôt, parce qu’ainsi on diminuera les chances de récidive pour l'avenir, et quon aura plus de chances

d'opérer, avant que la tumeur ne se soit propagée ou généralisée,

Donc, en définitive, en dehors des contre-indications que nous avons exposées plus haut, l'opération sera

de règle dans les conditions que nous venons de voir à l'instant. Ceci pour les tumeurs primitives. On suivra la même conduite pour les métastases thyroïdiennes.

Quant aux tumeurs secondaires, l’abstention pour elles devrait être la règle : nous l’avons déjà vu au chapitre du pronostic, car, pour elles, l'opération ne fait qu'abréger une évolution fatale. Mais nous avons aussi déjà indiqué plusieurs fois, en y insistant, que leur diagnostic clinique était, pour ainsi dire, impossible. Dans tous les cas que nous avons trouvés, en effet, la tumeur avait été prise pour une tumeur osseuse, et dans tous ceux où l'opération avait été tentée, le noyau primitif, seul moyen de faire un diagnostic sûr, n'avait pu être décelé avant l'opération. Mais de telles méprises, fatales du reste, seront assez rares, parce que ces métastases sont elles-mêmes peu fréquentes, à moins que l’on ait pris d’autres fois pour des tumeurs osseuses, et traité comme telles, des tumeurs métastatiques, dont la véritable nature est restée méconnue, parce que le sort ultérieur des malades est resté ignoré. Nous avons montré encore, au chapitre du pronostic, que la possibilité de ces tumeurs ne doit point faire changer la conduite à tenir en présence d’une tumeur de la clavicule, alors que, et c’est ce qui aura lieu dans presque tous les cas, le chirurgien ne pourra que dire tumeur maligne. Il devra alors intervenir si la tumeur se trouve localement dans les limites

ie généralisation ou de noyau primitif viscéral décelable.

de l’opérabilité, si on ne trouve pas de foyer de

Toutefois, dans un cas comme celui de Snow, où l'on aurait avec un cancer du sein une atteinte de la clavicule, il semble que l’on soit en droit d'intervenir. Il est regrettable que nous ne sachions pas ce qu'est

devenue la malade de Snow (obs. XVI).

L'opération. — Suivant le siège de la tumeur, c’est tantôt la partie externe, tantôt la partie interne, tantôt toute la clavicule qui est réséquée, mais il vaut mieux, quel que soit le siège, faire une ablation totale ; nous avons vu, en effet, que souvent on ignore les limites exactes du mal.

Nous n’insisterons pas sur la technique opératoire de l’ablation de la clavicule. L’incision varie avec les préférences de chaque opérateur, suivant la forme, l'étendue de la tumeur, suivant ses connexions, qui feront qu'elle aura plus ou moins besoin d’être découverte. Celte incision est tantôt unique, tout le long de la clavicule, tantôt en T, en H,en X: tantôt encore c'est une incision cruciale ou semilunaire. Le temps le plus délicat est la désarticulation interne : elle exige beaucoup de prudence à cause de la profondeur à laquelle 1l faut pénétrer et à cause du voisinage de la plèvre, de la veine sous-clavière, du tronc brachiocéphalique, de la cervicale transverse et du canal thoracique. C’est pour diminuer les dangers de ce temps opératoire que Chassaignac conseillait la section préalable de l'os, afin de mobiliser le fragment sternal plus facilement. Nous avons vu que ce procédé a été

assez souvent employé; mais nous avons trouvé aussi souvent l'ablation de la clavicule en un seul bloc après double désarticulation, en commençant, bien entendu, par l'articulation externe. Ce fut là, en particulier, lé procédé de Haslam (obs. VIIT), de Jonnescu (obs. V), de Norkus (63). Ce fut celui de M. Patel, mais si, quand on fait l’ablation de la clavicule pour ostéomyélite, pour nécrose, on peut suivre un procédé opératoire et se permettre, pour rendre l'opération plus facile, de sectionner l'os au préalable, quand on a une lumeur, surtout de la partie moyenne, quand l'os est atteint par un mal dont on ne connaît jamais les limites exactes, 1l est certain qu'on ira bien plutôt faire une ablaton en un seul bloc de l'os avec la tumeur. C’est le seul moyen de faire une ablation complète ou du moins ayant chances de l'être. Pour cela, après avoir fait une incision fort variable, on fait la dissection du peaucier et de toutes les parties molles antéro supérieures, dissection qui peut être fort laborieuse, car la tumeur peut avoir envahi les muscles de la région. Il faut ensuite isoler la clavicule de ses attaches et aller pour cela sectionner les muscles loin de l'os et au bistour1.

Puis on ouvre l’articulation acromio-claviculaire :

on peut dès lors mobiliser l'os, qu'on soulève en isolant la tumeur, au fur et à mesure, de ses connexions profondes, et on arrive au temps le plus délicat la désarticulation interne. Là surtout l'opérateur rase les gros vaisseaux. [Il est à chaque instant exposé à un accident fatal, foudroyant, qui peut se produire même malgré les précautions les plus minulieuses, si la tumeur sur-

tout s’est infiltrée plus ou moins loin. Nous avons vu

Poe que fort heureusement les accidents graves sont une rareté, mais ils ne sont pas une impossibilité, ils sont toujours à craindre. Il est, pendant l'opération, une autre chose qu'il faut faire soigneusement au fur et à mesure, c'est l’hémostase, qui peut souvent être difficile. Parfois 1l est même impossible d'obtenir une hémostase suffisante, bien qu'une véritable forêt de pinces à forcipressures soit implantée sur la région. Certaines tumeurs très vasculaires amènent parfois même des hémorragies abondantes ; dans ce cas, on peut alors se hâter le plus possible, l’hémostase devenant plus facile l’ablation achevée.

Sur les 81 opérations qui ont été pratiquées, nous avons 55 ablations totales et 26 ablations partielles, dont 13 pour l'extrémité interne et le même nombre pour l'extrémité externe. Nous ne parlerons que pour mémoire des ablations, qui s’accompagnent de résections plus ou moins élendues des os voisins, ou de l’ablation même en totalité du bras et de l’omopiate, puisque nous avons laissé de côté les tumeurs dépassant les limites de la clavicule. Nous dirons seulement que, pour le cas de Pryanischnikoff, on fit la résection de la clavicule et de la tête humérale.

Résullats fonctionnels. — Quels sont les résultats fonctionnels ? Quelques observations sont incomplètes à ce sujet, mais toutes les autres sont unanimes à proclamer des résultats excellents, bien que ce que l’on fasse soit une résection extrapériostée et que l’on n'ait aucune régénération osseuse. Après l'opération, les malades peuvent boutonner derrière leur bouton de

= 77 — faux-col; ils peuvent joindre les deux mains derrière le dos, se peigner. Le malade de Norkus avait l'épaule, du côté opéré, un doigt plus bas que l’autre; rien autre ne lui restait, si ce n’est que, dans les fortes expirations et les efforts de toux, on voyait alors, au-dessus de la clavicule, une saillie globuleuse de la grosseur d’une pomme. Le malade de Britton travaillait, sans sa clavicule, dans une mine de houille; l'observation dit même qu'il portait un poids plus lourd du côté opéré. La malade de Besson, un an après, continuait à jouir de tous les mouvements de l'épaule et du bras; elle portait sur le bras les petits enfants qu’elle soignait dans un asile près de Cambrai, et nul de ceux qui l’abordaient ne pouvait supposer l'intervention dont elle avait été l’objet. Nous avons pu voir nous-même l’opéré de M. Patel, fin octobre dernier. On n’avait aucune modification dans la forme du thorax et la situation du moignon de l'épaule. Ce n'est qu'à la palpation et sur la radiographie que l’on se rend compte de l’absence de la clavicule. Le malade se sert de son bras comme auparavant; la force musculaire est intacte. Les mouvements d'élévation du bras sont complets, ainsi que la rotation et l’abduction, comme le montre la photographie à la page suivante.

Pour ce malade, les résultats opératoires étaient également très bons. Lorsqu'il revint à la fin de septembre, ilse plaignait de douleurs au niveau de la partie interne de sa cicatrice. La palpation permettait de sentir à ce niveau une sorte de placard induré sans bosselure, peu étendu. La douleur se manifestait surtout au niveau

AS du trajet des nerfs du plexus brachial. Le repos el quelques séances de radiothérapie firent tout disparaître, et 1l est probable qu'il s'agissait d’une réaction purement inflammatoire. Ce malade a quitté l’hôpital fin octobre sans rien présenter d'anormal. A part la

cicatrice, rien à l'aspect ne pouvait faire supposer que ce malade avait subi une opération aussi étendue.

On pourrait, à volonté, multiplier les éxemples favorables. Dans un cas, celui de Pryanischnikoff, la résection, à la fois de la clavicule et de la tête humérale, avait donné des résultats satisfaisants.

Quant aux résultats opératoires, voyons ce qu'ils

nous donnent : Les résultats immédiats sont, en

ni — somme, excellents. Malgré les difficultés de l'opération et l’imminence des accidents, nous n’avons qu’un seul accident grave à déplorer : la mort du malade presque pendant l'opération, par pénétration d’air dans la veine sous-clavière (Beauchêne). Le pneumothorax a été produit dans quelques cas, mais il a dans tous été d’uneextrême bénignité sans avoir aucune suite fâcheuse. Les résultats presque immédiats sont encore aussi satisfaisants; on note six fois seulement l’apparition d’une infection, pleurésie purulente ou septicopyohémie, mortelles d’ailleurs chaque fois. Quant aux résultats plus éloignés, si l’on ne tenait compte que de ce que donnent les observations, nous pourrions dire qu'ils ont été très bons: nous notons 5 morts par métastase, et 11 récidives, dont 4 suivies de mort, sur un nombre total de 8r opérations. Mais il est probable que beaucoup des récidives, qui se sont produites, n’ont point été signalées, et, en outre, nous manquons de tout renseignement sur l’état ultérieur de la plupart des opérés.

Quoi qu'il en soit, les observations donnent les résultats suivants : Nous avons, sur 81 opérés, 5o guérisons, soit une proportion de 61,7 pour 100, proportion qui serait plus forte si l’on en exceptait les tumeurs careinomateuses. Certaines observations donnent des guérisons persistant encore à des dates éloignées de l'intervention : c'était 10 ans dans le cas de Mott, 5 dans celui de Norkus, 3 dans celui de Britton, 2 dans celui de Beatson {obs. VI), 1 an ‘dans les cas de Guibé (obs. XX), d’Estor et Massa-

buau {obs. XXIT). Nous avons vu nous-même l'opéré

eh = de M. Patel, six mois après l'opération: il n’y avait absolument rien.

Quant à la fréquence relative des récidives, suivant qu'il s’agit d'ablation totale ou partielle, nous ne l'avons établie que pour les ostéosarcomes seulement, sans tenir compte des carcinomes qui se terminent tous par la mort, et nous avons eu 11,3 pour 100 pour les ablations totales, 19 pour 100 pour les ablations partielles. Nous ferons encore remarquer que ces chiffres établis avec les seules données des observations sont sans doute de beaucoup inférieurs à ce qu'ils devraient être. Nous n'avons pas de récidives à signaler pour les tumeurs thyroïdiennes ou congénitales.

Donc, en définitive, les remarquables résultats fonctionnels, les bons résultats opératoires immédiats, le nombre élevé de guérisons durables et surtout la persistance de guérisons à des dates assez éloignées de l'opération, tout cela ne constitue-t-1l pas un faisceau de raisons suffisantes pour légitimer, amener même la nécessité d’une intervention radicale, qui, faite large et précoce, sera d'abord plus facile, pourra, en second lieu, être pratiquée avant que la tumeur ne se soit généralisée, et aura enfin toutes les chances d’être exempte de récidive. Nous donnons ici les résultats

opératoires pour chaque groupe de tumeurs séparément.