X.., employé d'octroi, cinquante-quatre ans, ressent

depuis quatre mois une douleur à la clavicule, au niveau où presse la courroie de son sac. Peu après, il a constaté l'apparition d’une petite tumeur qui s'accroît et devient le

siège de douleurs spontanées se produisant par crises diurnes et nocturnes.

A l’examen, on trouve sur la face supérieure de la clavicule droite, au niveau du tiers moyen, une tumeur grosse comme une noix, bien limitée, ferme, douloureuse à la pression. Elle tient à la clavicule. Peau saine, non adhérente. Pas de spécificité; malade vigoureux.

Opération. — Ablation totale. L'opération Montre que l'on a un sarcome développé aux dépens du périoste ; là tumeur a englobé un filet nerveux. Ce qui explique ce fait, qu'il y a quatre ans, le malade éprouvait souvent, une fois couché, des douleurs névralgiques dans l'épaule.

Bons résultats fonctionnels. Histologiquement, on a un sarcome à petites cellules rondes à protoplasma peu abondant. Ces cellules sont disposées en amas arrondis ou en traînées; entre celles-ci, de nombreux capillaires qu’encadrent les faisceaux conjonctifs du périoste disloqué.

Observation V. — Jonnescu /Bull. et Mém. Soc. des Sc. méd. de Bucarest, p. 253, 1903-1904).

OSTÉOSARCOME DE LA CLAVICULE GAUCHE, — Résection totale. Guérison.

Petite fille âgée de quatorze ans, qui présente une tumeur volumineuse dans la région claviculaire gauche. L'affection a débuté il y a un an et demi et a pris des dimensions énormes dans ces derniers temps. La tumeur occupe toute l'étendue de la clavicule. La peau, mobile, présente quelques veinosités; elle est intacte. Cette tumeur est de consistance inégale; elle présente des points mous et d'autres durs. Aucun trouble de compression. Elle paraît n’avoir aucune connexion profonde et être limitée à la clavicule. Le diagnostic posé fut celui de sarcome de la clavicule, et je me décidais alors à pratiquer l’ablation totale de la clavicule par le procédé classique, bien décrit

Hot dans le travail de Legueu, dans mes Archives des Sciences médicales de 1898.

Opération. — La peau a été incisée depuis l'articulation sterno-claviculaire jusqu'à l'acromion; après avoir disséqué la peau de la tumeur sous-jacente, j'ai pratiqué la désarticulation de la clavicule et de l’acromion. Puis j'ai suivi la face profonde de la clavicule du dehors en dedans ; j'ai sectionné les ligaments coraco-claviculaires, le muscle sous-clavier. En soulevant la clavicule, je l’ai libérée avec la tumeur de ses faibles attaches profondes. Dans cette dissection, faite aux ciseaux, j'ai blessé légèrement la veine sous-clavière: j'ai suturé la petite plaie veineuse, puis j'ai ouvert l’articulation sterno-claviculaire d’arrière en avant. Après avoir enlevé la clavicule et sa tumeur en totalité, j'ai suturé la plaie et appliqué un bandage.

Suites opératoires. — Elles furent des plus simples. La réunion s'est faite par première intention et le résultat fonctionnel est excellent. Au point de vue esthétique, à peine s aperçoit-on que la clavicule est absente ; au point de vue fonctionnel, la petite malade peut faire exécuter à son bras tous les mouvements aussi facilement qu'avec celui du côté opposé.

L'examen histologique donne : ostéosarcome.

Observation VI. — Beatson {British M. J., p. 128, 1902).

SARCOME A CELLULES RONDES. — Ablation des trois quarts internes de la clavicule. — Guérison.

Jeune fille, seize ans, entre à l'hôpital des cancéreux de Glascow, le 30 septembre 1899. Bon état général. Depuis sept mois, douleurs dans le côté gauche du cou en même temps qu'est apparue une petite masse, mobile au début sur la clavicule. Puis ensuite, violentes douleurs qui s'irradiaient dans la tête. À partir de ce moment, la tumeur avait toujours augmenté de volume.

TA ü

A l’examen, on a : volumineuse tumeur, du volume d'une tête d'enfant, au-devant de la clavicule gauche. Ramifications veineuses au niveau de la peau. La tumeur va depuis l'articulation sterno-claviculaire jusqu'à 2 centimètres de l’acromion, remonte en haut jusqu’à la hauteur du corps thyroïde, descend en bas jusqu’à la deuxième côte. Consistance ferme et élastique « sensation d'un kyste tendu ». Pas de fluctuation, pas de battements. La radiographie montre la disparition d'une partie de la clavicule. On ne pouvait pas dire si la tumeur allait profondément : les poumons paraissaient sains. Pas de signes de généralisation.

Opération. — Incision en H; lambeaux rabattus mettant à nu une tumeur très vascularisée. Section à la scie au quart externe en dehors de la néoformation. Ablation des trois quarts internes avec la tumeur. On avait quelques adhérences avec la jugulaire. Quelques ganglions.

Examen histologique. — L'examen de la tumeur montrait que c'était une masse globuleuse, encapsulée. On avait une tumeur sarcomateuse à petites cellules rondes.

Guérison, — Résultats fonctionnels parfaits. Deux années après l'opération, la malade ne présente aucun signe de métastase ou de récidive locale.

Observation VII. — Chevalier {Société anatomo-clinique de Lille séance du 27 décembre 1901).

TUMEUR DE L'EXTRÉMITÉ INTERNE DE LA CLAVICULE GAUCHE. — Ablation de la moitié interne de la clavicule. — Guérison.

B..., vingt-deux ans, maréchal-ferrant, entre pour une tumeur dela région claviculaire gauche, datant de deux mois et demi. Pas d’antécédents. Bon état général. Il y a quatre mois, le malade ressentit des douleurs à l’occasion des mouvements, puis peu après apparut la tumeur un

peu en dehors de l'articulation sterno-claviculaire. Le malade ressentait à l'occasion des mouvements, des douleurs lancinantes, qui s’irradiaient dans l'épaule et le bras. Puis la tumeur augmente en même temps que les douleurs deviennent plus vives.

À l'examen, on constate la présence d'une tumeur occupant la moitié interne de la clavicule, allongée dans le sens de l'os, partant de l'articulation sternoclaviculaire, ayant 6 centimètres de long, 5 centimètres de hauteur environ. Elle forme une masse arrondie, s'étendant dans les creux sus- et sous-claviculaires, mais dont on ne peut atteindre les limites postérieures. Tumeur dure, lisse ; pas de crépitation, pas de battements: pas d'augmentation de température locale. La tumeur, non adhérente à la peau, .suit les mouvements de l'os. Pas de douleurs spontanées, sauf dans les mouvements, où l’on a une douleur au niveau de l'articulation sterno-claviculaire. Pas de ganglions. Pas de signes de compression. Quelques veinosités à la surface de la peau.

Opération. — Incision le long de la clavicule. Section à la scie à chaine de la clavicule à la partie moyenne en dehors de la tumeur. Ablation de la partie interne avec la tumeur. L'opérateur laisse le fragment externe vu l'état d’intégrité de l’os et l'apparente bénignité de la tumeur, qui est entourée d’une coque fibreuse, qui la limite nettement.

Suites opératoires des plus simples. — Trois semaines après, le malade présente une guérison totale ; la plaie est cicatrisée ; point de déformation de l'épaule. Le sujet effectue des mouvements dans tous les sens.

L'examen histologique montre une tumeur bien limitée par une coque d’un tissu fibreux, épais ; au centre, une portion osseuse ramollie, friable, de coloration rosée. La tumeur donne l’aspect d’une tumeur fibro-plastique.

Observation VIII — Haslam British Med. Journal, p- 848, 1893).

SARCOME A CELLULES RONDES. — Ablation totale. Guérisôn.

M. Haslam montre à la Société un homme de trente-cinq ans, chez lequel il a fait, il y a cinq mois, une ablation totale de la clavicule pour sarcome. Il fit, dans cette opération, une incision en T ; il procéda par double désarticulation, en commençant par l’acromio-claviculaire. Pendant l’opération, au moment où l’on dégageait la face postérieure de la tumeur, une veine d’une certaine importance fut coupée, donnant lieu à une hémorragie assez abondante. Drain. Pansement.

Les premiers jours qui suivirent l'opération, on eut une légère suppuration. Puis la cicatrisation s’acheva sans dommage aucun. Il ne restait de cette opération aucune difformité. Les mouvements du bras avaient leur étendue normale.

L'examen histologique montra que l’on avait un sarcome périostique.

Observation IX. — Bland Sutton { Transact, Clinic. Soc. Lond., p. 116, 189).

SARCOME MYÉLOIDE. — À blation de la moitié externe de la clavicule. — Guérison.

Femme de vingt-six ans, qui présentait une tumeur à la partie acromiale de la clavicule gauche. Cette tuméfaction avait débuté il y à deux ans et avait évolué lentement. Il y a quatre mois, élle avait le volume d'uñe noisette, puis elle s'est mise à grossir brusquement pour acquérir le volume d’une orange. Pas d’antécédents spécifiques. Mais on fait cependant un traitement à l’iodure de potassium qui

ne donne rien. La tumeur était fixée à la clavicule qu'elle englobait ; la peau était saine, mobile. A la palpation, on avait une sensation de craquement, comparable à celle que l'on obtient quand on écrase une coquille d'œuf.

Opération. — On fait l’ablation de la moitié externe de la clavicule ; à l'opération, on constate que l’on a bien une tumeur myéloïde, La tumeur était très vascularisée ; l'hémostase fut assez pénible. Le nerf sus-scapulaire passait dans une espèce de tunnel au sein de l'enveloppe de la tumeur. Cependant on put le retirer sans lui faire subir de dommage.

Légère suppuration les quelques jours suivants. Trois semaines après, la malade sortait guérie, sans douleur, sans gêne aucune de ses mouvements.

L'examen histologique donne sarcome myéloïde.

Observation X.— Barling {British Med. Jour., p. 599, 1890).

FIBROSARCOME DE LA CLAVICULE GAUCHE. — Ablation des trois quarts internes de l'os. — Mort au quatrième Jour de pleurésie purulente à gauche.

L..., homme de vingt-trois ans, présente une tuméfaction de l’extrémité interne de la clavieule gauche. Douleurs depuis un an. Au début, c'était une sorte d’engourdissement, dans le cou et le bras. Depuis trois mois seulement est apparue la tumeur; le malade pensa au début à une luxation de sa clavicule.

À l'examen, on trouva une tumeur de la partie interne, couvrant la clavicule sur une longueur de 6 centimètres. Peau mobile ; pas de battements. Dans quelques points, on sentait des nodules durs, donnant la sensation de noyaux cartilagineux. Peau du cou et de la face un peu foncée, mais pas de dilatation veineuse proprement dite. Pas de souffle. Pas de gène de la déglutition. Pas d’antécédents spécifiques. Rien aux viscères. Par moment, le malade éprouvait une sensation d'étouffement.

Opération. — Incision cruciale. Section de la clavicule à la scie en dehors de la tumeur, au niveau de l’apophyse coracoide.

Le bout externe fut laissé, parce qu'au point où l'os avait été coupé, il paraissait sain. La tumeur paraissait alors être d’une assez faible malignité et comme l’on vou: lait conserver les insertions du deltoïde, le bout externe est laissé. La veine jugulaire fut un peu lésée.

Le lendemain de l'opération, on a des vomissements. Température. Douleurs intenses au-dessus du sein gauche. Mort au quatrième jour.

Autopsie. — L'autopsie montre que l’on n’a aucun accident opératoire, mais pleurésie purulente médiastinale. Pas de métastases.

L'examen histologique de la tumeur donne sarcome fusocellulaire.

Observation XI. — Granata /Gasetla Degli Ospitali, p. 306, 1889).

ABLATION TOTALE DE LA CLAVICULE POUR MYXOSARCOME MYÉLOGÈNE. — Guérison.

Pacchioni Prassedo, mariée, âgée de trente et un ans, pas d'antécédents, a eu cependant à un moment donné des céphalées violentes de durée de six mois, avec chute abondante de cheveux, qui repoussèrent ensuite totalement. Cette céphalée, rebelle d'abord à tout traitement, céda ensuite d'elle-même. Avortement à la troisième grossesse. Depuis, bonne santé. Depuis deux ans et demi, apparition de douleurs dans la clavicule gauche, s’augmentant pendant les mouvements, quinze jours après le début des douleurs ; petite tumeur au tiers interne de la clavicule de la grosseur d'un grain de plomb; dure, douloureuse. Elle augmente peu à peu et a actuellement le volume d’un œuf de poule. Bruit de grincement dans la tumeur lors des mouvements. Le traitement à l’iodure de potassium ne

donna rien. Peau saine ; la tumeur adhère à l'os: consistance inégale; dure en certains points, molle en d’autres, donnant par place sensation cartilagineuse. Pas de douleurs spontanées, mais douleur à la pression et dans les mouvements.

Opération. — Incision le long de la clavicule ; en voulant soulever la clavicule en son milieu, on produit une fracture. Ablation totale. Pas d’hémorragie grave. Drain, suture le lendemain. Quinze jours après, la malade sortait guérie.

L'examen histologique montra que l’on avait une tumeur faite d'une coque osseuse, mince et fragile, entourant une masse molle, dont la structure est celle du myxome pur dans certains points, celle du myxosarcome dans la plus grande partie.

Observation XII. — Sloan (American Journal Med. Sc., p. 485, 1887).

SARCOME DE LA CLAVICULE. — Ablation totale ; récidive cinq mois après.

M... vint me trouver pour me consulter au sujet d'une tumeur qu'il portait au niveau de la clavicule droite. C'est un jeune homme bien portant. Il souffrait depuis le mois de mai. La tumeur a apparu en octobre. Depuis, elle a grossi rapidement.

Le 28 novembre, le malade vient pour être opéré; à l'examen, on constate une fracture de l'os.

Opération. — On pratique l’ablation totale. Il y eut pendant l'opération une hémorragie assez abondante.

On place un drain, et on fait la suture qu'on recouvre d'un pansement.

On a pendant les deux jours qui ont suivi une légère suppuration. Le quatrième jour on enlève les fils de suture. Le huitième jour, le malade part avec cicatrisation complète de la plaie,

La dimension de la tumeur était de 7 centimètres d'épaisseur.

Examen histologique. — A la section, on trouve qu'elle est constituée d'une enveloppe mince. A l'intérieur, on a un stroma dense de tissu conjonctif avec des cellules fusiformes et de larges nids de cellules cancéreuses.

Résultats éloignés. — Le 5 avril, donc cinq mois plus tard, on constate une récidive au niveau de la cicatrice et des paquets ganglionnaires dans le cou.

Observation XIII. — VWalsham (Transactions Path. S. Lond., p. 222, 1876).

SARCOME DE LA CLAVICULE. — Ablalion totale. — Guérison.

Une jeune fille de quatorze ans entre le 3 mai 1875 pour tumeur de la clavicule, avec douleurs s'irradiant dans l'épaule, le cou, le bras, du côté gauche. Douleurs vagues dans cette épaule depuis huit mois; une semaine après le début des douleurs, apparition de la tumeur. Les douleurs augmentent jusqu à rendre les mouvements impossibles. Pas d'antécédents.

La tumeur a un volume considérable, elle va depuis 2 centimètres, de l’articulation interne jusqu’à l’articulation externe. À sa partie moyenne elle a les dimensions d'un œuf de poule. L'os était englobé par la tumeur. Elle était ferme, non rénitente, la peau saine, non adhérente. L’extrémité interne de la clavicule était comme luxée en avant. Développement rapide, huit mois. Quelques ganglions.

Opération. — On fait l'ablation totale. Hémorragie assez abondante ; guérison. Trois mois après, les résultats étaient encore parfaits.

L'examen histologique donne : tumeur molle, friable, sous-périostique ; elle enveloppe la clavicule au-dessus et en avant. Elle n'a pas elle-même d'enveloppe, et a envahi les muscles voisins. À la coupe, tissu ferme, de couleur blanche ; on voit des fibres rayonnantes partant du périoste,

Entre ces fibres, on voit des petites cellules rondes qui sont disposées sans ordre, et contiennent des granulations. Au niveau de la zone d'envahissement, on note de la dilatation des canaux de Havers, qui sont remplis des mêmes éléments que ceux qui constituent la tumeur.

Observation XIV. — Barton / Dublin.

Jour. Méd. Sc., p. 92, 1874).

SARCOME MÉDULLAIRE. — Mort sans opération. Généralisation.

Jeune femme de vingt-quatre ans. Pas d’antécédents. Depuis six mois la malade éprouve des douleurs, des élancements au niveau de sa clavicule gauche à la partie sternale. Puis peu après est apparue une tumeur qui a pris rapidement le volume d’un œuf de poule. La peau à ce niveau est rouge, violacée ; la tumeur fixée à sa base est fluctuante au sommet. Quelques ganglions dans le cou. Mais la malade dit qu'elle les a toujours eus. Rien au sein. Bon état général. La tumeur est le siège de douleurs térébrantes. Le diagnostic étant hésitant entre sarcome et abcès, on fait une ponction qui ramène du sang.

La malade présente, à un moment donné, un semblant d'amélioration. La tumeur a diminué de volume. La malade sort de l’hôpital mais elle revient peu après : à ce moment la tumeur a augmenté de volume; le cou et l’aisselle présentent des ganglions. La respiration est courte ; à la base du poumon gauche, on trouve une zône de matité et un souffle respiratoire. Impotence absolue du bras gauche. Assez mauvais état général. Cependant la face est rose blanche, sans le teint cachectique caractéristique du cancer.

La malade présente brusquement des accès de dyspnée et meurt.

Autopsie. — On trouve une tumeur qui a tous les aspects d'une tumeur médullaire ; elle enveloppe le bout sternal

de la clavicule, plonge dans le médiastin antérieur, et se

tt

prolonge jusqu’à la base du poumon gauche. Celle-ci est totalement carnifiée et infiltrée de matière cancéreuse.

La plèvre était remplie de sang ; les ganglions trachéobronchiques étaient cancéreux. On avait encore un noyau de généralisation dans l’autre poumon et un autre dans l’'humérus droit avec fracture spontanée en ce point.

La malade avait eu un de ses parents mort d’un cancer du sein.

Observation XV. — Jones /Trans. Path. Soc. Lond., p. 119, 1869-1870).

TUMEUR DE LA CLAVICULE ET ANÉVRISME DE L’AORTE. Mort sans opération. — Généralisation.

X..., trente-deux ans. Pas d’antécédents, pas de syphilis. Depuis quelque temps, douleurs dans l'épaule gauche, amenant impotence du bras; puis, douleurs violentes à caractères névralgiques dans le côté gauche du cou. Le malade raconte qu'il a eu un gonflement de la base du cou, qui a changé de place, se trouvant au début à la partie interne de la clavicule, puis ensuite à la partie externe moyenne. La première tumeur avait des battements. Puis le développement de la deuxième étouffa et cacha la première.

A l'examen, on constate au niveau de la clavicule une tuméfaction de 8 centimètres de longueur, adhérente à l'os, mobile avec lui. Paquet ganglionnaire dans le creux de l’aisselle, et qui a l’air de continuer la tumeur. Quelques autres ganglions dans le creux sus-claviculaire. La tumeur claviculaire est fluctuante, élastique, volumineuse. Vaisseaux à la surface, pas de pulsations. Les battements de l'artère humérale ne sont pas perçus. Elancements derrière l'articulation interne, mais pas de souffle. Le traitement avec iodure de potassium ne donne rien. Peu après, cécité à gauche. Accès de toux spasmodique, mort.

Autopsie. — L'autopsie montre un anévrisme de la

crosse de l'aorte, qui allait en avant jusqu’au sternum et :

à la partie interne de la elavicule. Caillots dans l'anévrisme. La tumeur claviculaire était distincte. Cette tumeur avait infiltré les muscles voisins ; la clavicule était fracturée : l'apophyse coracoïde en arrière était envahie et séparée de l'omoplate. La tumeur envoyait un petit prolongement dans la plèvre. Dans le foie, quatre ou cinq noyaux de généralisation.

Examen histologique. — A la coupe, sarcome à petites cellules rondes. Les noyaux de généralisation dans le foie avaient la même structure.

Il — Tumeurs épithéliales.

A. — Epithéliomas (métastatiques).

Observation XVI. — Snow (British. M. J. London, p. 258, 1906).

CARCINOME DE LA CLAVICULE. — Anciennement cancer du sein. — Ablation du tiers interne de la clavicule. — Bons résultats immédiats. — Résullats éloignés douteux.

Me NA

opérée trois ans auparavant pour un cancer du sein. L'opéra-

., mariée, âgée de quarante-trois ans, avait été

tion avait été sans doute incomplète, car elle avait eu depuis, de ce côté, un petit noyau de récidive dans le sein gauche et apparition de ganglions dans l'aisselle, du même côté. A ce moment alors, on fait l'ablation du noyau de récidive et du paquet ganglionnaire. Elle revient de nouveau maintenant avec une tuméfaction siégeant à la partie interne de la clavicule gauche. Cette tuméfaction s'étend un peu dans les portions sus- et sous-claviculaires: malgré cela, bon état général. ’

On fait alors une ablation du fiers interne de la clavicule, à regret, pour donner seulement à la malade une dernière chance de guérison. Cette résection mit en évidence plu-

SR EOO0S

sieurs ganglions qui ne pouvaient être palpés auparavant. La tumeur était un carcinome. La malade guérit, le résultat fonctionnel est excellent, mais le résultat opératoire éloigné reste fort douteux.

Observation XVII. — Suchard-Leclerc (Revue de Chirurgie, 1883).

EPITHÉLIOMA KYSTIQUE DE LA CLAVICULE. — À blation de la moitiéinterne. — Guérison.

M. X..., soixante-trois ans, a bonne santé habituelle. Il y a un an, apparition, au niveau de la clavicule droite, à la partie interne, d’une tumeur, qui eut assez rapidement d’ailleurs le volume d’un petit œuf de pigeon; sa surface est lisse; sa consistance est ferme; pas de douleur au toucher ; pas de gêne des mouvements. Le malade fut mis au traitement d’épreuve : on lui donna de l’iodure de potassium sans résultat. La tumeur continua à augmenter. On constata alors, à la palpation, des battements synchrones avec ceux du pouls, avec légère expansion, mais sans thrill, sans souffle. Huit mois après, la tumeur avait acquis le volume d’un œuf de poule. Pas d’œdème, pas d’inflammation périphérique. La peau est mobile. Le diagnostic porté est celui de tumeur maligne de la clavicule avec cavités vasculaires.

Opération. — Section, avec la scie à chaîne, de la partie moyenne de la clavicule et ablation de la moitié interne. Suites opératoires. — Quelques jours après l'opération,

le malade eut des vomissements avec un état de prostration assez marqué. Cecifit penser à la possibilité de la présence, en un point quelconque de l'estomac, d’un noyau primitif.

Le malade sort guéri ; bon résultat fonctionnel.

Examen histologique. — L'examen histologique montre que l’on a une destruction de la face supérieure de la clavicule ; la face inférieure subsiste. La tumeur est faite par