RÉSECTION DE LA VESSIE . EXPERIENCES

à convexité inférieure, et mettait ainsi la vessie à nu; il abouchait alors les ui'etères dans le rectum et suturait ensuite le bord péritonéal du lambeau abdominal au péritoine rétro-vésical de manière à rendre la vessie extra-péritonéale. Quelques jours après, la vessie était extirpée. Sur 3 chiens ainsi opérés, un seul vécut trois mois.

TulEer (1) essaya aussi sur deux chiens la greffe des uretères dans le rectum; malgré les précautions prises, les deux animaux succombèrent à la péritonite et à la pyélo-néphrite. L'auteur rapporte des expériences pratiquées par le professeur Dastre qui essaya de fixer les uretères à la paroi abdominale ; les sutures réussirent bien, mais les animaux moururent de pyélo-néphrite.

D'autres expérimentateurs se sont proposés d'aboucher les uretères dans un endroit de la vessie différent de leur insertion normale, ou encore dans une vessie artificielle, formée avec une anse intestinale isolée.

DePaoli et Busachi (2) ont repris les expériences de Piasidmovvski et de Poggi, de Bologne. Ces derniers auteurs avaient toujours observé, à la suite de la fixation des uretères dans un point anormal de la vessie, une dilatation plus ou moins grande de l'uretère greffé et des lésions de néphrite dans le rein correspondant. De Paoli et Busachi, après quelques échecs, réussirent, sur deux chiens, à greffer les uretères dans la vessie et à conserver leurs animaux en parfaite santé ; en les sacrifiant ils constatèrent que les uretères et les bassinets présentaient leur calibre normal et que les reins n'étaient pas malades. Le procédé de ces auteurs consiste à sectionner un uretère près de son entrée dans la vessie et à pratiquer, dans la paroi postérieure de la vessie, une boutonnière par laquelle on fait pénétrer le bout supérieur de l'uretère. Incision antérieure de la vessie comme dans la taille; boutonnière de la paroi postérieure, extirpation aux ciseaux d'un peu de la muqueuse vésicale au niveau de l'angle inférieur de l'incision postérieure, et fixation à cet angle, par 4 points de catgut, de Touverture de l'uretère, élargie par

(Il Tl'Ffier. Aiin. des mal. des org. gén.-urin., 1888, p. 241.

(2) De Paoli et Busachi. Aiin. des mal. des org. gén.-ur., 1888, p. 553.

368 TRAITEMENT. CUllE RADICALE

une petite incision longitudinale. Ces points de suture sont placés de façon que l'ouverture de l'uretère soit attirée tout autour et reste tout à fait libre. L'insertion de l'uretère est renforcée extérieurement par le péritoine attiré et fixé sur elle avec des points de suture de Lembert.

Ti/.zoni et Poggi (1) ont réussi à créer une vessie artificielle en pratiquant les deux temps de leur opération avec un intervalle d'un mois.

Premier temps. — a) Isoler par la laparotomie médiane une anse intestinale qu'on débarrasse des matières intestinales et dont on ferme les deux bouts en laissant le mésentère; b) suturer cette anse en avant de la vessie au niveau du col ; c) rétablir par une suture la continuité de l'intestin.

Second temps. — a) Isoler les uretères dans l'étendue de quelques centimètres et extirper la vessie entière sauf le col ; h) ouvrir le bout inférieur de l'anse intestinale et le suturer au col ; c) fixer les uretères dans l'anse ; d) drainage par l'urèthre.

Par ce procédé, les auteurs ont opéré une chienne qui se portait bien deux mois après ; elle pouvait retenir ses urines pendant une heure et à chaque miction émettait do 10 à 14 cent, cubes d'urine.

Comme on le voit par ce rapide exposé, la résection partielle de la vessie, lorsqu'elle n'est pas très étendue, réussit bien ciiez les animaux ; il en est de môme pour la fixation des uretères dans un endroit anormal de la vessie. Par contre, la fixation des uretères dans le rectum et dans la paroi abdominale n'a donné que des échecs expérimentaux. Or, les tumeurs de la vessie siégeant assez souvent dans les régions uretérales, il serait nécessaire, pour que la résection fût possible dans ces cas, de connaître la meilleure conduite à tenir vis-à-vis des uretères. A cet égard, nous avons fait, M. le professeur Guyon et moi, une expérience qui pourrait avoir son utilité pratique.

Cohnheim, Straus et Germont, et moi-môme, nous avons démontré que la ligature aseptique, complète, d'un uretère, aboutit, on

(1) TizzoNi el PocGi. Jliforiiia, Mcdica, octobre, 1888.

CVSTECTOJIIE PARTIELLE 369

définitive, à l'atrophie du rein correspondant sans que cette lésion altère le moins du monde la santé générale de l'animal. Ayant au préalable pratiqué ces expériences^ nous avons eu l'idée, M. Guyon et moi, de réséquer la région uretérale de la vessie, de suturer ensuite les bords de la perte de substance et de lier complètement l'uretère correspondant.

Il y a trois mois, nous avons pratiqué sur un chien la laparotomie, et, la vessie ayant été attirée au dehors, un uretère a été d'abord ligaturé, puis sectionné à 4 centimètres de son embouchure et abandonné dans l'abdomen : une portion delà paroi postérolatérale de la vessie comprenant l'ouverture vésicale de l'uretère a été réséquée, et la plaie vésicale suturée par un double plan de sutures au catgut et à la soie. L'animal s'est toujours bien porté depuis et rien dans ses mictions ni dans sa santé générale n'indique un trouble quelconque de l'appareil urinaire.

2° Résection partielle de la vessie chez Vlioinme. (Gystectomie partielle.)

En 1881, Sonnenburg fut obligé, au cours d'une laparotomie, de réséquer une grande partie de la vessie ; il fixa ensuite le reste de la vessie à la plaie abdominale, et, plus tard, il fabriqua par autoplastie une voûte artificielle pour cette vessie. Il se forma ainsi une nouvelle cavité vésicale et la malade put même garder ses urines pendant quelques heures.

Ce fut encore Sonnenburg (1) qui pratiqua la première opération de résection partielle de la vessie pour un néoplasme. Il s'agissait d'un gros fibro-sarcome de la paroi antérieure et le chirurgien dut réséquer toute la vessie, excepté le col, le trigone et les embouchures des uretères. L'opération fut pénible, parce que la vessie ne se laissait pas attirer dans la plaie abdominale et on dut inciser le péritoine qu'on sutura ensuite très solidement. L'intervention finie, on établit un double drainage par la plaie abdominale et par l'urèthre avec une sonde à demeure. Trois semaines après l'opération, l'état

(1) SoNjfENBURG. Bevl. Idiii. Wûcli., 1884, p. 834.

aibaruan. 24

370 TRAITEMENT. CUnE TADICALE

(le la plaie, couverte de graïuilutions, était satisfaisant, mais deux semaines plus tard (cinq semaines après l'opération), la malade succomba aux progrès de la cachexie. A l'autopsie, on constata qu'il s'était formé une nouvelle cavité vésicalc, limitée par le péritoine, susceptible de dilatation, et Sonnenburg ajoute que cette cavité aurait pu fonctionner, car le sphincter vésical était resté intact. La possibilité de ce fonctionnement, sans muscle vésical, me parait au moins fort douteuse.

Avant Sonnenburg, Norton (1) avait déjà, en 1879, pi'atiqué avec succès la résection partielle de la vessie; mais cette opération, pratiquée par la voie vaginale, n'eut guère de retentissement. Norton fit une incision à travers la cloison uréthro-vaginale, sépara la vessie du vagin et réséqua ensuite avec des ciseaux le point d'inqilantalion de la tumeur. Il s'ensuivit une fistule vésico-vaginale qui fut plus tard oblitérée par la suture.

Depuis ces premières opérations on en a pratiqué d'autres ; et j'ai pu réunir jusqu'à 20 observations de résection partielle de la vessie. Les opérateurs ont conseillé deux voies différentes, en passant : les uns par la paroi abdominale, les autres par le périnée.

Résection de la vessie par la voie abdominale. — Pour arriver à la vessie, les chirurgiens qui ont suivi la voie abdominale ont employé les différents procédés décrits plus haut; les uns ont pratiqué la taille longitudinale (Antal, Guyon, Marsh, etc.), d'autres la taille transversale de Trendelenburg (Bardenheuer, Israël, Barth, etc.), d'autres enfin la résection pubienne (Helferich, Dittel, etc.). Quelle que soit la voie suivie au début de l'opération, on peut distinguer trois procédés principaux dans la manière d'attaquer la vessie.

1° RÉSECTION INTRA-PÉIUTONKALE DE LA VESSIE. J'ai déjà

mentionné l'opération de Sonnenburg, dans laquelle ce chirurgien fut obligé de suturer le péritoine, mais cet auteur, aussi bien que tous ceux qui ont ouvert le péritoine, ont exécuté là une opération

(1) Norton. Trniis. c/iir.Soc, 1879, 9 mai.

CTSTECTOMIE PARTIELLE 371

de nécessité. Seul Rydygier (1) préconise d'omTÏr délibérément le péritoine et de pratiquer ainsi la laparo-cystectomie. Bruce Clarke, Marsh, Dittel, ont essayé de décoller le péritoine et se sont vus obligés, au cours de l'opération, d'inciser la séreuse. Tous ces auteurs ont sui-\T une conduite analogue et ont très soigneusement fermé la séreuse. Sur les 4 observations dans lesquelles on a pratiqué la résection intra-péritonéale, la mort est survenue trois fois par péritonite ; une seule malade, celle de Sonnenburg, vécut deux

2° RÉSECTio>- soxJS-PÉRiTOXÉALE. • — C'cst le procédé le plus habituellement mis en pratique. Antal l'employa le premier, et il a été sui"\à dans cette voie par la plupart des auteurs dont on lira les observations dans le tableau ci-joint. Le procédé d' Antal a été employé par Helferich, Guyon, Czerny. Dans ce procédé on détache le péritoine de la A-essie, à l'aide des doigts ou d'instruments mousses ; on résèque ensuite la portion de la vessie atteinte par le néoplasme et on suture les bords de la perte de substance. Quant à la plaie de la taille elle-même, les auteurs se comportent vis-à-^vis d'elle d'une manière différente en suivant l'un des procédés que nous avons énumérés en décrivant l'extirpation des tumeurs de la vessie sans résection de la paroi.

3° RÉsECTio>" DE DEDANS E^- DEHORS. — M. Guvou a eu le premier l'idée d'extirper une tumeur vésicale avec la paroi, en circonscrivant le néoplasme par une incision faite dans la muqueuse en"\aronnante ; la tumeur fut attirée avec une pince et la paroi vésicale enlevée jusqu'au tissu graisseux périvésical. La perte de substance de la vessie fut ensuite fermée par une suture au catgut.

Par ce procédé. M. Guyon a eu un succès dans un cas de tumeur sessile, de la grosseur d'une noisette, qui était implantée sur la paroi latérale de la vessie. Bardenheuer, Lange et Helferich ont employé le même procédé et tous trois ont réussi. Bazy a pratiqué

(1) Rydygier. Wiener nied. Woc/i., 1885, n" 15.

â'?2 TIIAITEMENT. CUnn IlADICAI.IC

une fois la résection de dedans en dehors, mais, dans ce cas, la tumeur siégeait au niveau des uretères et une partie d'un de ces conduits ayant été extirpée avec le néoplasme, M. Bazy ne put faire la suture du point d'implantation ; il existait ainsi une cavité rétro-vésicalo, dans laquelle l'urine se déversait largement et qui commuiiicpiait avec la vessie : cette cavité fut drainée.

Résection de la vessie par la voie périnéale. — Zuckcrkandl (1) a surtout recommandé d'attaquer la vessie par la voie périnéale. D'après lui on pourrait ainsi découvrir facilementla vessie et extirper les tumeurs très aisément, surtout celles qui siègent dans la paroi postérieure. L'opération aurait en outre l'avantage d'être extra-péritonéale et de permettre un drainage facile. Je ne pense guère que le procédé de Zuckerkandl arrive à se généraliser parce qu'il donne beaucoup moins de jour que la voie hypogastrique. Jusqu'à ce jour le procédé de taille périnéale de Zuckerkandl n'a été employé sur le vivant que par Israël qui, trouvant la tumeur trop étendue, s'est borné dans ce cas à une opération palliative. (Voir obs. n" 91.) Voici en quoi consiste ce procédé :

Le malade étant mis dans la position de la taille, on fait sur le périnée, à trois centimètres en avant de l'anus, une incision transversale longue de 6 centim. ; des extrémités droite et gauche de cette incision partent deux autres incisions obliques en arrière et en dehors, dont la longueur est de 3 centim. et qui doivent arriver jusqu'auxtubérositésischiatiques. On pénètre par cette incision, en passant en travers du sphincter externe, et en ayant soin de diriger en avant le tranchant du bistouri pour épargner le rectum. Dès qu'on a traversé le sphincter externe il faut employer des instruments mousses et repousser en avant le bulbe de l'urèthre avec les glandes de Cooper ; le rectum est refoulé en arrière et entre les fibres fortement tendues des releveurs on aperçoit la face postérieure de la prostate. Il suffit alors de sectionner les releveurs pour que la prostate, les vésicules séminales et toute la face posté-

(1) ZucKERKANni.. Wicucr ined. PrcsSjlSSD, n°^ 21 cl 22, et Centr. f. C/iit., 1889, p. 584.

CYSTECTOMIE PARTIELLE 373

rieure de la vessie (qui a été modérément remplie de liquide) deviennent accessibles.

Résection de la vessie par la sympliyséotomie. — La section de la symphyse pubienne pour permettre la sortie du fœtus dans les bassins rétrécis défendue par Morisani, par Spinelli (1) et par le professeur Pinard parait donner d'excellents résultats aux accoucheurs, qui ont démontré son innocuité actuelle, avec les procédés antiseptiques.

Les recherches du professeur Farabeuf ont prouvé que l'on peut écarter la symphyse de 6 centim., sans qu'il se produise dans les articulations postérieures du bassin d'autres lésions qu'un décollement périostique de quelques centimètres, au niveau de la symphyse sacro-iliaque. L'écartement de la symphyse pubienne offre une large voie pour attaquer la vessie et je crois savoir que la symphyséotomie a été récemment pratiquée sur le vivant pour extirper une tumeur de la vessie. Cette observation n'ayant pas encore été publiée, je me bornerai à l'exposition très résumée du procédé que j'ai à plusieurs reprises employé sur le cadavre. Je ne sais quel sera l'aA'enir de la symphyséotomie en chirurgie urinaire, et, sans préjuger sa valeur, je crois utile pour être complet de décrire mes essais.

Voici le procédé que j'ai suivi sur le cadavre.

Incision médiane, comme pour la taille hypogastrique, mais descendant très bas jusque sur la racine de la verge ; incision de toutes les parties molles en avant de la symphyse pubienne jusqu'à l'os. Incision de la paroi abdominale jusqu'à la graisse de l'espace prévésical qu'on repousse en haut avec le péritoine.

Le doigt est introduit derrière la symphyse, il reconnaît la crête longitudinale de l'articulation, et, allant le plus bas possible, il tâche de toucher son extrémité inférieure; le doigt est alors remplacé par un écarteur dont l'extrémité coudée est très courte et qu'on applique derrière la symphyse, la courte branche tâchant de s'enfoncer audessous d'elle en s'appuyant sur le ligament sous-pubien. On coupe alors la symphyse d'avant en arrière avec un bistouri boutonné et

(1) Spinelli. Annales de gynécologie et d'obstétrique, 1892, p. 2.

374 TRAITEMIÎNT. CUBE RADICALE

sans aucun danger, puisque l'extrémité du Listouri ne peut dépasser l'écartcur qui est en arrière de l'articulation. En bas la section est faite avec grand soin et, en écartant les cuisses du cadavre ou avec un levier mousse, on se rend compte s'il faut ou non continuer la section d'après l'écartement qu'on obtient. Lorsque tout le ligament inter-osseux a été sectionné, on obtient l'écartement en mettant les cuisses en abduction et en sectionnant à ciel ouvert la partie du ligament sous-pubien (]ui t(mcho à la symphyse et les <iuel([ues brides fibreuses épargnées jusqu'à ce moment. On obtient facilement ainsi un écartemcnt de G centimètres et le segment inféi'ieur de la vessie se trouve à découvert. Si les ligaments antérieurs de la vessie, trop tendus, menaçaient de déchirer la paroi antérieure du réservoir, il serait facile de les sectionner à leur attache pubienne. La section de la symphyse peut se faire aussi de bas en haut avec le bistouri boutonné courbe de Farabeuf.

Par ce procédé on obtient beaucoup plus de jour que par la résection partielle du pubis à la manière d'Helferich, et il est facile d'exécuter le second temps de l'opération, comprenant la résection plus ou moins étendue de la vessie. Pour faciliter encore ce second tcmjjs de l'opération, il me semble très utile de sectionner partiellement en travers le muscle droit, du côté où l'on veut pratiquer la résection vésicale ; toutes les manœuvres ultérieures sont grandement facilitées par cette petite section.

Pour réséquer une partie du trigone et du bas-fond y compris l'extrémité inférieure d'un uretère, je commence par introduire une l)ougie dans l'orifice de l'uretère, après avoir largement ouvert la vessie sur sa paroi antérieure ; en passant alors une main en dehors de la paroi vésicale, sur le côté de l'uretère cathétérisé, on reconnaît facilement le conduit et après l'avoir un peu décollé on le charge sur une aiguille de Cooper qui conduit un fil au-dessous de lui. Il est alors facile de finir le décollement de l'uretère dans l'étendue de 5 à 6 centimètres au delà de la vessie, décollement nécessaire pour les manœuvres qui vont suivre. On procède alors de dedans en dehors à la résection de la portion de la vessie qu'on désire enlever, et par dissection on arrive à la séparer complètement, sauf au niveau de l'uretère où elle lient encore, en sorte qu'il est aisé de couper

CYSTECTOMIE PARTIELLE 375

la portion de l'uretère que l'on désire et de passer un fil sur le bout supérieur de ce conduit pour être maître de le manier à l'aise. On procède alors aux sutures de la portion inférieure de la plaie A'ésicale et, lorsque les premiers points ont été noués, on pratique sur la paroi postérieure de la vessie un orifice à travers lequel on fait passer l'uretère ; on abrase un peu la muqueuse vésicale autour de cet orifice et l'uretère étant longitudinalement fendu dans l'étendue de 5 à 6 millimètres, on suture la muqueuse uretérale à la muqueuse de la vessie ; si on le peut, cette suture est renforcée par quelques points extérieurs.

Sur le vivant on pourrait alors faire passer la sonde uretérale à travers la plaie abdominale lorsque le drainage est fait par les tubessiphons, ou à travers l'urèthre à côté de la sonde de de Pezzer, si on pratique la réunion totale de la vessie.

Lorsqu'en rapprochant les cuisses du cadavre on essaye, l'opération finie, de rejoindre les deux côtés de la symphyse, on remarque que les os se rapprochent facilement, mais que, aussitôt qu'on les abandonne sans les soutenir par une pression latérale ils s'écartent de nouveau et qu'il reste entre eux un espace de 1 à 2 centim. Pour remédier à cet écartement les accoucheurs emploient un bandage plâtré qui leur a donné d'excellents résultats puisque les femmes, une fois guéries, marchent bien, mais qui ne me parait guère applicable dans les cas de taille. Je préférerais, ce qui est facile, extirper le fibro-cartilage symphysien, aviver les os et en faire la suture. On pourrait ensuite, avec une gouttière convenablement disposée et par une légère pression latérale, soutenir le bassin pendant quelques jours.

L'opération terminée, il reste un large décollement prévésical qu'il faudrait combler avec de la gaze iodoformée.

Avant d'apprécier les procédés de résection partielle de la vessie je crois utile de décrire les extirpations totales de l'organe pratiquées sur l'homme. La question la plus délicate dans la résection est en effet la conduite à tenir avec les uretères ; or, c'est en étudiant les procédés de résection totale de la vessie, que nous appren-

376 XnAITEMENT. CUltE nADICALF.

lirons à décider ce qu'il convient de faire dans les résections partielles qui intéressent l'un des orifices uretéraux.

3° Extirpation complète de la vessie. (Cystectomic totale.)

Le professeur Bardcnheuer, de Cologne, essaya le premier, en janvier 1887, l'extirpation totale de la vessie, sur un malade de 57 ans, atteint d'un cancer du bas-fond qui englobait les uretères.

Bardenheuer se servit d'une incision en forme de croissant, s'ctendant du tiers externe du ligament de Fallope droit jusfiirau point correspondant du côté gauche. Après avoir coupé la peau et les muscles, le tissu conjonctif fut dilacéré avec des instruments mousses et on arriva jusqu'à la vessie facilement reconnaissable. Le péritoine put être complètement décollé et, tout près de la vessie, l'uretère droit, qui avait la grosseur d'un doigt, fut coupé; il lut impossible de retrouver l'uretère gauche. La vessie fut ensuite attirée en haut et en avant et son fond, ainsi que la prostate, séparé du rectum; enfin le col de la vessie fut coupé transversalement. 11 se produisit à ce moment une abondante hémorrhagic et la plaie dut être tamponnée avec des éponges. Le soir de l'opération, le malade se trouvait bien, et, quand on changea les éponges, il s'écoula une grande quantité d'urine à travers l'uretère droit ; pendant 10 jours tout paraissait bien aller, mais le 14" jour le malade mourut d'urémie. A l'autopsie, on trouva l'uretère gauche complètement oblitéré et de l'hydronéphrose gauche ; la cavité de la plaie était fermée et il n'y avait pas trace d'inflammation.

Au dernier Congrès des chirurgiens allemands (1), Bardenheuer a fait mention de deux autres cas de résection très étendue de la vessie ; un des malades aurait parfaitement guéri, l'autre serait mort, 5 mois après, de récidive au niveau des vésicules séminales. L'auteur recommande de conserver le plus possible des parois de la vessie, de les rabattre vers le bas et de les mettre en communication avec l'urèthre. Les comptes rendus incomplets du Congrès qui ont été publiés jusqu'à présent ne donnent pas d'autres détails sur

(1) Bardenheuer. Cent.f. C/iir.. Boilagc, avril 1891.

CYSTECTOMIE TOTALE

ces intéressantes observations qui paraissent devoir rentrer dans la catégorie des résections partielles.

Nous manquons aussi de renseignements sur un malade opéré par Gussenbauer, à qui cet auteur aurait extirpé la vessie pour un cancer. Chez deux autres malades le même auteur a enlevé, par la taille hypogastrique, la prostate et la paroi vésicale, en tamponnant ensuite la plaie avec de la gaze iodoformée. Un de ces deux individus succomba à l'intoxication iodoformée ; l'autre vivait encore et se trouvait en traitement pour sa fistule ; mais il pouvait uriner spontanément et ne souffrait pas.

Quelque incomplètes que soient ces observations, je les mentionne parce qu'elles démontrent la tendance actuelle de la chirurgie allemande. Nous connaissons mieux deux autres observations d'extirpation totale de la vessie.

Pawlick, de Prague, a réussile premier à extirper avec succès tota-

FlG. 68. — Extirpation de la vessie. — lïapports anatomiqncs de la vessie remplie après congélation (Pawltck). — F, vessie ; S, symphyse du pubis ; My utérus ; A^ paroi antérieure duvagîn ; P", urèthre

lement la vessie. En juin 1888, Pawlick (1) donnait ses soins à une femme de 56 ans, qui, depuis deux ans, souffrait d'hématuries. Ayant porté le diagnotic de polype pédicule, de la grosseur d'une amande,

(1) Pawlick. Congrès international de Berlin, 1890, 8= séance, section de orvnécoloffie.

378 TllAITKMENT. CTIRE IIADICALIÎ

l'auteur en fit l'extirpation par la taille vaginale ; il put bien attirer la tumeur et l'extirper complètement avccle thermocautère. La guérison fut rapide et, pendant 8 mois, la malade resta en parfaite santé; recommenc^-ant alors à perdre du sang et à souffrir pendant les mictions, elle vint de nouveau se faire examiner, 11 mois après la ])remière opération. L'examen endoscopique révéla l'existence d'un grand nombre de végétations papillomatcuses à base large, abondantes surtout au niveau de la paroi postérieure de la vessie et autour du col de la vessie. La large base des néoplasmes faisait penser à des tumeurs malignes (ce que l'examen microscopique démontra plus tard) et l'auteur conçut dès lors le projet d'extirper totalement la vessie.

Il se proposa de créer une vessie artificielle aux dépens du vagin et d'y insérer les uretères. Le plan opératoire comporta deux temps différents :

1" temps. Le 3 août, création d'une double fistule uretéro-vaginale. Avec un spéculum de Simon, on introduisit parl'urèthre une sonde métallique dans l'uretère ; en se guidant alors sur la sonde, on incisa la paroi antérieure duAviginpar laquelle on attira l'uretère ligaturé avec un fil de soie. Ensuite l'uretère fut incisé longitudinalement dans l'étendue d'un centimètre et la partie supérieure de cette incision suturée à l'extrémité supérieure de la plaie vaginale ; on retira alors la sonde, et les fils déjà placés qui n'avaient été noués que très lâchement furent mieux assujettis. On sectionna ensuite l'uretère au-dessous, et le reste de la suture fut soigneusement pratiqué, pour réunir la muqueuse uretérale à la muqueuse A^aginale. Ce procédé fut appliqué aux deux uretères : on introduisit ensuite des sondes en gomme dans les deux conduits, et le liquide déversé par les cathéters était recueilli dans un récipient contenant de l'eau phéniquée. Les sondes uretérales furent retirées quelques jours après ; et comme des explorations antérieures avaient fait reconnaître un rétrécissement de l'uretère droit siégeant un peu au-dessus de l'endroit où il avait été abouché dans le vagin, on fit la dilatation progressive jusqu'au n° 6 de la filière Charrière.

2° temps. Le 27 août, Pawlick pratiqua l'extirpation de la vessie

CYSÏECTOMIE TOTALE 379

Le réservoir fut rempli avec une émulsion iodoformée et on fît une incision hypogastrique médiane et longitudinale de 10 cent, de longueur.

Par cette ouverture, la vessie fut mise à nu, disséquée et ainsi décortiquée du péritoine qui la recouvrait ; lorsque la vessie fut isolée jusqu'à l'urèthre on la vida de son contenu, on tamponna la plaie hypogastrique pour arrêter l'hémorrhagie et l'opération fut continuée par le vagin.

Une incision pratiquée sur le vagin immédiatement au-dessus de l'urèthre, laissa passer entre ses deux lèvres écai'tées le corps

FlG. 69. — Vessie de'tacbcc, Tiilc, attirée dans le vagin par la section pratlquc'c dans la paroi vaginale antérieure. — H, cavité remplie de gaze iodoformée oii se trouvait autrefois la vessie. La ligne ponctuée montre la limite de séparation entre la vessie et l'urtîtbre. Les autres lettres comme dans la figure 67. (Pa'wi-ick.)

de la vessie dans l'intérieur du vagin (fig. 69). On sectionna ensuite la partie la plus profonde de l'urèthre, contre le col de la vessie, de manière à détacher complètement ce dernier organe qu'on retira par le vagin ; on plaça ensuite dans les uretères des sondes élastiques qui sortaient par l'urèthre. Il fut procédé alors aux sutures, qu'on pratiqua comme l'indique la fig. 69, c'està-dire que la paroi antérieure du vagin fut suturée à la paroi antérieure de l'urèthre, et la paroi postérieure réunie à la portion correspondante du canal. De cette manière, le vagin, qui, depuis trois semaines déjà, était en communication avec les uretères, se trouvait maintenant en continuité avec l'urèthre et remplaçait la vessie dans son rôle de réservoir des urines.

TnAiTF.MF.XT. cunr. hadicai-iî

Cette ingénieuse opération eut un succès complet, que ne saurait diminuer la formation d'une petite fistule du côté du vagin et d'une autre listuletti' sur la jiarni aniérieure, ct>nuiuini(|uant avrc la cavité

ri»;. 70, — ncunion ilu v;l^iii et de rnrï.'tUrc pour former une nouvelle vessie. — /*, p.iroi v.is'iwlc postérieure : C, e.ivit<; (lu vagin. — Les autres lettres comme dans la figure C3,

rétro-sympliysienne. Lorsque M. Pawlick présenta la malade au Congrès de Berlin de 1800, un an après l'opération, je dus à son extrême obligeance d'examiner soigneusement le fonctionnement de

Fio. 71. — Ix vagin C distendu par l'urine remplaee la vessie qui se trouvait autret.iis en II.

la nouvelle vessie; à ce moment, lorsque la malade était couchée, elle ne perdait pas ses urines ; mai.s, malgré une tentative de colpoklcisis, la fistulette vaginale, encore persistante, laissait couler

CYSTECTOMIE TOTALE 381

l'urine lorsque la femme était debout. Le résultat opératoire était pourtant remarquable ; et j'ai gardé un durable souvenir de cette femme, valide et bien portante, qui me montrait dans un bocal sa vessie parsemée de petits épithéliomas . Aujourd'hui encore, deux ans et demi après l'opération, M. Pawlick m'écrit que sa malade va bien ; la fistule vaginale est fermée et il n'y a plus d'incontinence, la malade est au contraire obligée de se sonder pour évacuer l'urine.

Moins heureuse que celle de Pawlick a été l'opération dont Kûster (1) a entretenu le dernier Congrès des chirurgiens allemands.

Il s'agissait d'un homme atteint d'un cancer de la prostate qui faisait saillie dans la cavité de la vessie sous forme d'un gros champignon que le cystoscope permettait de bien voir. Le professeur Kûster fit l'extirpation complète de la A^essie et de la prostate.

Le malade étant placé dans la position de Trendelenburg et la vessie étant remplie, Kûster pratiqua, sur la ligne médiane, dans l'hypogastre, une incision de 12 centimètres, enleva, à la manière d'Helferich, le bord supérieur de la symphyse du pubis et ouvrit la vessie. On constata sur le trigone et la partie droite de la vessie une tumeur, plus grosse qu'une noix, incrustée de phosphates et infiltrée dans la paroi vésicale. La vessie fut alors refermée et de nouveau remplie de liquide pour faciliter son énucléation ; pendant qu'on essayait de le détacher, le péritoine se déchira en deux endroits, qui furent immédiatement suturés.

La table fut alors renversée, on enleva sa valve fessière et le périnée étant ainsi à découvert, on fit sur la ligne médiane, une incision de 8 centimètres. On sectionna alors en travers l'urèthre membraneux et avecle doigt et le bistouri on se mit en devoir d'isoler la prostate : on la sépara d'abord des aponévroses latérales ; et, en coupant ensuite les ligaments antérieurs de la vessie, on réussit à faire se rejoindre la main abdominale et la main périnéale. La vessie ne tenait plus à ce moment que par les uretères : la table fut alors de nouveau remise dans la position du début et on essaya de trouver ces conduits par la plaie hypogastrique ; après des difiicultés

(1) KusTER. Laiigenbeclis Arcli., 1891, p. 864.

382 TnAiTr.MF.NT. cunc iiadicalk

considérables, on roussit à sectionner les uretères obliquement d'arrière en avant et de bas en haut de manière à ce que leur surface obli([ue put cire facilement adaptée à la paroi antérieure du rectum. La prostate et la vessie étant enlevées, il restait derrière la symphyse une énorme cavité; mais l'hémorrhagie qui s'y produisit n'eut aucune importance. On procéda alors à la fixation des uretères au rectum : avec une sonde métallique, introduite par l'anus, on fit saillir la paroi antérieure du rectum, qu'on incisa ; on sutura ensuite la muqueuse rectale à la mu([ueuse de l'uretère par des fils de catgut qiu étaient noués du côté du rectum ; extérieurement, la suture était renforcée par plusieurs points à la soie. La même conduite fut tenue vis-à-vis de l'autre uretère, et la plaie fut tamponnée avec de la gaze iodoformée et de l'ouate stérilisée.

Ce malade mourut le 5'^ jour après l'opération : à l'autopsie, on trouva une péritonite purulente et des lésions non douteuses d'infection rénale ascendante. Les uretères n'étaient pas dilatés, mais leur suture au rectum n'avait pas tenu. On mentionne encore dans l'autopsie la dégénérescence cancéreuse des ganglions rétro-péritonéaux.

Appréciation des différents procédés de résection de la vessie. — L'étude des observations de résection partielle de la vessie montre que, lorsque la perte de substance subie par la paroi vésicale n'est pas considérable et que le péritoine n'est pas blessé pendant l'opération, les résultats immédiats de l'intervention ne sont pas plus graves que ceux des tailles ordinaires avec extirpation simple de tumeurs de la vessie.

Lorsque le péritoine est lésé pendant l'opération, il existe de grandes chances pour qu'une péritonite survienne : la facilité de cet accident s'explique naturellement puisque, dans la plupart des cas, on opère des vessies depuis longtemps infectées.

Dans trois cas, la résection a porté sur la région uretérale. Chez un malade, M. Bazy laissa une cavité en communication avec la vessie et il la draina. La mort survint un mois après, par gangrène pulmonaire, il est vrai, mais sans que l'autopsie ait pu nous renseigner

sur l'état local. La nécropsie ne put être faite. Ces constatations eussent été d'autant plus importantes qu'on ne sait pas encore quelle est la meilleure conduite à suivre avec les uretères. Les opinions varient à ce sujet. M. Israël a réséqué chez deux malades l'extrémité vésicale de l'uretère et il a ensuite tamponné la plaie ; ces deux malades ont vécu l'un vingt-quatre heures et l'autre cinq jours.

Presque tous les auteurs soutiennent que la résection partielle de la vessie est une bonne opération, mais qu'il ne faut pas l'entreprendre lorsque la perte de substance de la vessie doit intéresser l'embouchure d'un uretère. M. Bazy pourtant conseille de pratiquer la résection quand même, de rétrécir ensuite par la suture la perte de substance et de drainer la cavité ; ou bien encore de fixer le bout central de l'uretère à la plaie de la vessie. Cette question méi'ite d'être examinée de près.

Un très grand nombre de tumeurs de la vessie siègent dans les alentours des uretères ; et souvent, pour qu'une extirpation soit complète il devient nécessaire de sectionner un de ces conduits. Faut-il s'abstenir toujours ? Je ne le pense pas, et, lorsqu'une tumeur de la vessie est assez bien circonscrite pour éloigner l'idée d'une généralisation et légitimer l'espoir d'obtenir par l'extirpation complète une guérison radicale, je crois qu'il ne faut pas hésiter : il faut pratiquer une résection aussi large que possible, quand bien même on devrait sectionner un uretère.

Les raisons qui militent en faveur de cette méthode sont, d'un côté, la certitude du caractère mortel de la maladie; d'un autre côté, l'espoir légitime d'une guérison radicale ; enfin j'ajoute que tout permet d'espérer que la section d'un uretère n'est pas si grave qu'on s'est plu à le dire. L'expérimentation et la clinique démontrent, en effet, d'un côté, la gravité excessive de la greffe rectale des uretères, d'un autre côté les chances de succès de la greffe vésicale, vaginale ou abdominale. Nous savons enfin que, si le rein est aseptique, nous pouvons pratiquer sans crainte la ligature de l'uretère. Examinons ces différents points de la question.

Nous avons vu que, chez les animaux, tous les auteurs qui ont

384 TIIAITEMENT. CURE lîADICALE

greffé les uretères dans le rectum ont eu des insuccès ; la mort est survenue par péritonite ou par jiyélo-néphrite. Chez la femme, ou connaît ([uelques cas de laparotomie, dans lesquels les uretères, ayant été sectionnés, ont été ensuite fixés dans le rectum; dans toutes ces opérations, la mort a été la terminaison invariable. D'un autre côté, le seul cas dans lequel on ait essayé d'extirper la vessie et de fixer les uretères dans le rectum, celui déjà cité de Kûster, la mort est rapidement survenue au milimi des mêmes phénomènes de péritonite et de pyélo-néi)hrite déjà constatés par l'expérimentation sur les animaux. Cette statistique, qui nous montre autant de morts que d'opérés, suffit, ce me semble, à faire rejeter d'emblée la greffe rectale des uretères. Le professeur Kûster, malgré l'échec qu'il a éprouvé, semble disposé à tenter de nouveau l'opération et il se fonde, pour autoriser sa conduite, sur les résultats qu'il a obtenus avec l'opération de Rose.

Cette opération de Rose (1), employée pour certaines grandes fistules vésico-vaginales, consiste à établir d'abord une large comnuuiication entre la vessie et le vagin, à pratiquer ensuite une fistule recto-vaginale et à fermer enfin l'ouverture vulvaire du vagin par la colpokleisis. Une malade de Kûster, ainsi opérée, était en bonne santé deux ans api'ès l'intei'vention et pouvait retenir pendant plusieurs heures les urines. Je ne vois pas, en vérité, le rapport qu'on peut établir entre l'opération de Rose et la greffe rectale des uretères ; les conditions ne sont plus les mêmes ; puisque, dans l'opération de Rose, l'urine s'écoule largement dans le rectum et que les uretères ne sont pas exposés aux redoutables accidents dus, soit au rétrécissement de leur calibre, soit au contact direct de leur ouverture avec les matières fécales, surtout pendant l'acte de la défécation. Il me semble que, si nous ne pouvions greffer les uretères ailleurs que dans le rectum, il vaudrait mieux laisser les malades mourir tranquilles, que de nous exposer sans bénéfice probable à hâter leur fin.

D'ailleurs l'expérience se trouve d'accord avec le raisonnement

(1) Rose. Tharapculische Morials/iefle, novembre 1887.

pour repousser la greffe rectale des uretères. A priori il aurait déjà pu sembler téméraire d'aboucher les voies urinaires aseptiques dans la cavité rectale. Cette opération en effet réalise les conditions expérimentales dont j'ai démontré dans un autre travail (1) l'association nécessaire pour déterminer aA'-ec toutes ses conséquences l'infection ascendante durein: obstacle à l'écoulement de l'urine et présence des bactéries. L'obstacle siège ici au niveau de l'abouchement de l'uretère dans le rectum et je rappelle que les expérimentateurs ont trouvé l'orifice rectal de l'uretère suturé rétréci. Les micro-organismes pathogènes les plus variés pullulent dans l'ampoule rectale et parmi ces microbes il n'est pas sans intérêt de rappeler l'un deux, le bacterium coli commune, dont le rôle pathogène est si étendu et que certains auteurs ont récemment voulu identifier à la bactérie pyogène urinaire (2). On sait que Halle et moi avons démontré le rôle prépondérant de ce bacille dans l'infection urinaire. Lorsque les uretères ont été greffés dans le rectum, les voies urinaires peuvent être complètement assimilées aux voies biliaires, dans lesquelles l'infection, d'origine intestinale, est si souvent déterminée par le coli bacille, comme l'ont bien démontré les recherches de E. Dupré (3). La greffe vésicale des uretères offre, tout au contraire, de réelles chances de succès. L'expérimentation nous a montré qu'elle permet aux animaux de vivre, et, qu'avec quelques précautions, on réussit à éviter tout danger de rétrécissement uretéral ultérieur. Chez l'homme, ce procédé n'a pas encore été appliqué aux tumeurs de la vessie ; mais on a déjà essayé, avec succès, de déplacer les uretères à travers une incision de la vessie dans les fistules uretérovaginales. On a même fait plus : Sonnenburg a pu, dans des cas d'exstrophie de la vessie, extirper le réservoir et fixer les uretères à l'urèthre : des malades opérés depuis plusieurs années ont bien supporté l'opération. Pourtant, dans ces cas, l'opération est plus difficile et présente moins de chances de réussite que lorsque l'uretère est greffé sur la vessie même.

(1) J. Albarran. Etude sur le rein des urinaires. Th. Paris, 1889.

(2) Voir note de la page 146.

(3) B. Dupré. Les infections biliaires. Th. Paris, 1891.

ALBAHEAX. 25

386 THAITEMEXT. CURE RADICALE

La greffe des uretères à la paroi abdominale n'a été essayée expérimentalement que par Dastre ; cet auteur a vu survenir, à la suite, des accidents de pyélo-néplirite. Si ces expériences avaient été publiées avec détail, elles auraient pu arrêter les chirurgiens : mais ceux-ci ont passé outre, et les deux observations publiées de greffe abdominale des uretères chez l'homme sont très encourageantes. Mon maître, le professeur Le Dentu (1), ayant à combattre des accidents d'urémie déterminés par la compression des uretères, due à une tumeur cancéreuse sous-péritonéale, alla chercher, dans la fosse iliaque, l'uretère g.iuche, et le fixa à la plaie abdominale par 4 fils de crin de Tlorence. Un tube de caoutchouc non fenêtre engagé dans l'uretère conduisait l'urine, à travers le pansement, dans un urinai placé à côté de la malade. Cette femme n'eut aucun accident consécutif à son opération, mais elle fut prise d'une diarrhée abondante, au progrès de laquelle elle succomba le treizième jmir. !M. Le Dentu me confia l'examen histobactériologique de ce rein, et je constatai, d'une part, l'absence de microcoques pyogènes, et d'autre part qu'il existait, des deux côtés, des lésions anciennes de sclérose rénale : seul un petit foyer embryonnaire de la substance corticale distinguait le rein du cùté opéré. Il n'y avait pas de pyélo-néphrite ascendante en dehors de la sclérose; d'un autre côté, les examens chimiques successifs pratiqués après l'opération montrèrent un rétablissement rapide et complet de la fonction rénale.

J'ai pu observer un autre cas de méat uretéral, opéré par ]\L Pozzi (2). Ce chirurgien dut dilacércr un uretère, en pratiquant la laparotomie pour un kyste du ligament large. >>e pouvant rétablir la continuité de l'uretère, M. Pozzi pratiqua une incision dans la région lombaire, et y aboucha l'uretère dont il réséqua la portion inférieure. Des analyses chimiques fréquentes démontraient le bon fonctionnement de ce rein, qui, trois mois après l'abouchement de l'uretère à la peau, sécrétait encore, en volume et en qualité, une

(1) Le Dentu. A/fections chirurgicales des reins, 1889, p. 803.

(2) S. Pozzi. Ann. des mal, des org. gcii.ur., 1891, p. 539,

APPRÉCIATION DES PBOCÉDÉS DE RESECTION 387

urine qui représentait de 80 à 90 0/0 de l'urine que l'autre rein déversait dans la vessie. Trois mois après la première opération, la malade étant bien rétablie, M. Pozzi pratiqua la néphrectomie par la voie lombaire et sa malade guérit de la fistule artificielle qui lui avait été faite. M. Pozzi me confia l'examen du rein extirpé et je pus constater que, dan.s son ensemble, l'organe était sain; cependant quelques lobules rénaux présentaient des lésions de néphrite diffuse, au début, à prédominance interstitielle.

Ces deux observations de jNOI. Le Dentu et Pozzi démontrent amplement que, chez l'homme, on peut fixer un uretère à la paroi abdominale et que des soins antiseptiques suffisent à prévenir, au moins pendant plusieurs mois, le développement des lésions infectieuses ascendantes, ou tout au moins à les contenir dans des limites modérées.

J'ai déjà cité plus haut les expériences qui démontrent, chez les animaux, l'innocuité de la ligature aseptique des uretères. Chez l'homme, cette opération n'a pas encore été proposée ; mais nous pensons, M. Guyon et moi, qu'elle pourrait avec avantage être appliquée aux ruptures opératoires d'un uretère, pendant la laparotomie. Je crois même que la ligature complète peut être appliquée dans certains cas de tumeur de la vessie à condition que les urines recueillies en sondant l'uretère soient aseptiques. Nous avons vu en effet, en étudiant l'anatomie pathologique des tumeurs de la vessie, que souvent ces néoplasmes compriment un uretère et en déterminent l'oblitération complète ; les lésions observées, la rétraction du rein qui est consécutive à la dilatation du bassinet, témoignent, dans plusieurs cas, de l'ancienneté de l'oblitération. Ces malades ont donc vécu pendant fort longtemps avec un seul rein; et, en principe, on serait autorisé à leur enlever un rein pour les guérir radicalement. Par l'opération que nous proposons, on supprime physiologiquement le rein ; mais les dangers sont infiniment nioindres que dans la néphrectomie. Le raisonnement l'indique et l'expérimentation le prouve. On pourrait craindre que le rein étant infecté, et l'infection passant inaperçue au moment de l'opération, il survienne des accidents de rétention rénale septique ; si pareille éventualité

388 TUAIÏEMEXT. CL'Ill; RADICALE

venait à se présenter, nous possédons dans la néphrotomie une opération bénigne qui écarterait le danger. Je pense que la ligature de l'uretère vaut mieux que la greffe du conduit à la paroi abdominale, parce que celle-ci est une opération temporaire (pii oblige ensuite à faire tôt ou tard, la néplirectoniie ; or, la néplircctoniie est toujours une intervention grave.

Après l'étude que nous venons de faire sur lu résection de la vessie, je vais exposer les règles de conduite (jui me paraissent devoir être suivies dans la pratique.

Je pense que dans tous les cas de tumeur, il est utile de conuueucer l'opération par la taille hypogastrifjuc longitudinale et, le malade étant placé dans la position de Trendelcnburg, qu'il faut inciser la vessie en long pour bien examiner les connexions du néoplasme. Si la tumeur est sessile, encore limitée à la vessie, si on a lieu de croire que les ganglions ne sont pas engorgés et que le malade peut supporter l'opération, la résection de la vessie est indiquée ; mais la conduite à tenir diffère suivant le siège du néoplasme.

1° Si la tumeur siège au-dessus des uretères et si elle est facilement accessible, on procédera à la résection, en s'aidant au besoin d'une incision transversale d'un ou des deux muscles droits audessus de la sympliyse pubienne.

2° Lorsque la tumeur siège en arrière sur une vessie profonde, lorsqu'elle se trouve au niveau d'un uretère ou que, située sur la paroi antérieure, elle est cachée par la symphyse du pubis, il faudra, pour bien manœuvrer, pratiquer soit la résection partielle de la symphyse par le procédé d'IIelferich, soit la symphyséotomie.

En ce qui regarde la résection de la tumeur elle-même il faut, je pense, distinguer quatre cas différents.

a) La tumeur siège sur la paroi antérieure ou sur une partie du sommet de la vessie où le péritoine peut être facilement décollable. Dans ce cas, la résection est simple; il suffira de couper aux

ciseaux la paroi vcsicale saine au delà de la tumeui' et de suturer ensuite la plaie.

b) La tumeur siège au-dessus des uretères, en arrière. Si, dans ce cas, on ne peut facilement décoller la vessie sur les côtés pour arriver jusque sur la tumeur, je crois que, sans décoller tout le péritoine, on peut circonscrire la tumeur par une incision de la muqueuse et faire la résection de dedans en dehors (procédé de Guyon) .

c) Le néoplasme siège plus haut, dans le segment supérieur et postérieur de la vessie. Il faudrait (procédé d'Antal) essayer de décoller le péritoine en évitant avec le plus grand soin de perforer la séreuse.

d) Si la tumeur se trouve au niveau de l'embouchure d'un uretère, je crois qu'on doit essayer, avant d'en faire l'ablation, de cathétériser l'uretère correspondant avec une sonde bougie, qu'on introduirait assez loin. On irait ensuite chercher l'uretère en suivant la paroi latérale de la vessie et on pratiquerait le procédé que j'ai décrit page 373 pour fixer l'uretère à la paroi vésicale. Si on ne peut fixer l'uretère à la vessie, on pourra fermer complètement la plaie de la vessie et examiner soigneusement le liquide qui s'écoule par la sonde uretérale ; si ce liquide est clair, si le rein ne paraît pas être infecté, on pourrait, après avoir retiré la sonde, faire une ligature complète de l'uretère et l'abandonner dans l'abdomen tout en en fixant l'extrémité près de la plaie extérieure ; si au contraire l'urine uretérale est trouble, le mieux serait de fixer l'uretère à la paroi abdominale.

Quel que soit le procédé employé pour se donner du jour, résection pubienne ou symphyséotomie, je pense qu'il vaudrait mieux fermer complètement la vessie, placer à demeure une sonde de de Pezzer et, l'opération finie, faire un tamponnement de l'espace prévésical à la gaze iodoformée peu chargée en iodoforme, suivant le conseil de Pozzi.

La résection totale de la vessie ne me paraît indiquée que dans le cas de petits épithéliomas multiples, n'ayant pas encore dépassé, dans leur propagation, la couche musculaire et lorsque, dans ces

390 TnAlTEMENT. CURlî IIAUICAI-E

conditions, la résoction partielle ne jievit enlever toutes les parties malades.

Nous savons, en efl'et, eomliien est grave l'extirpation totale de la vessie et nous verrons, en discutant les indications opératoii'es en général, les raisons qui nous conduisent à ne l'accepter (pic dans des cas extrêmement rares.

Relativement au procédé opératoire à mettre en œuvre, je crois que, chez la femme, le procédé de Pawlick est une bonne opération. On pourrait faciliter les nian(euvres en ayant recours à la résection partielle du puhis. Chez l'homme, il me semblerait préférable d'opérer en pratiquant la symphyséotomie ou encore, comme Kûster, à la fois par l'hypogastre et par le périnée ; mais, dans aucun cas, la greffe rectale des uretères ne me paraît devoir être pratiquée. Si on se décidait à tenter la greffe chez l'homme, je ])ense qu'il faudrait essayer de fixer les uretères à l'urèthre, ou, si cela était impossible, pratiquer un double méat au niveau de la paroi abdominale.

Le tableau ci-joint résume les observations de résection partielle de la vessie dont j'ai parlé.

OBSERVATIONS DE nÉSECTION PARTIELLE DE LA VESSIE 391

Observations de résection partielle de la vessie.

NATURE