TRAITEMENT PALLIATIF DES TUMEURS DE LA VESSIE

B. — TH.VITKME.NT 1>.VLLI\TIF

Nous ;»vons su])j)osé jusqu'à présent que les tumeurs présentaient lies contlitions t'avorablos à l'extirpation et novis avons décrit les opérations dont on est en droit d'espérer un succès radical. Il nous reste à passer en revue les principales ressources thérapeutiques auxquelles on doit avoir recours lorsque la tumeur est reconnue inopérable. Ces moyens palliatifs comprennent une série de soins médicaux et d'interventions opératoires destinés à soulager les malades et à prolonger leur existence ; le traitement ne s'adresse plus à la tumeur elle-même, mais aux symptômes de la maladie.

Plusieurs indications, d'ordres différents, peuvent naître soit de l'état général du malade ou de l'hématurie, soit de la cystite, soit des troubles mécaniques de la miction, soit enfin de l'anurie.

Il va sans dire que toujours on doit veiller au bon état général de ces malades, et que, chez eux, tous les toniques trouvent leur emploi, mais le chirurgien ne devra pas oublier qu'à l'usage des médications internes il faut toujours joindre un traitement local dont l'importance est très grande. Nous avons vu, en effet, que, dans les tumeurs de la vessie, c'est plutôt à la cachexie urinaire qu'à la cachexie cancéreuse que nous avons affaire ; par conséquent nous devrons toujours nous efforcer de lutter contre l'infection localisée de l'appareil urinaire et tenir grand compte de l'état fonctionnel des reins pour agir en conséquence.

La cystite, nous le savons déjà, est par la force des choses une compagne habituelle des néoplasmes, surtout de ceux que leur ancienneté et leur gros volume rendent inopérables. Ce qui réussit le mieux à soulager les malades, ce sont les lavages vésicaux à l'eau boriquée. Ces lavages qui seront toujours faits avec douceur et modération, peuvent être répétés plusieurs fois par jour; une fois par 24 heures ou tous les deux jours on peut avoir recours, après avoir nettoyé la vessie avec de l'eau boriquée, au lavage fait avec le nitrate d'argent à i/1000. Par ces moyens on arrive à diminuer la fétidité des urines et l'in-

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tensité des douleurs, cependant on n'y réussit pas toujours. Si la vessie est très douloureuse à la distension par le liquide, les lavas-es au lieu de les calmer auo-mentent les souffrances ; il vaut mieux alors avoir recours aux instillations de nitrate d'argent, aux suppositoires calmants et aux injections sous-cutanées de morphine. ]Mais dans ces cas, ainsi que dans tous ceux où la cystite provoque de violentes douleurs rebelles au traitement, il vaut mieux avoir recours à la taille palliative dont les résultats sont waiment remarquables. Parfois, malgré la taille, malgré rom^crture permanente de la vessie, les souffrances persistent et seule la morphine peut donner quelque soulagement aux malheureux malades ; il faut bien se persuader que ce médicament peut toujours constituer une ressource précieuse et savoir en ménager l'emploi dès le début, pour ne pas en épuiser l'effet par l'accoutumance.

h'hématurie des néoplasiques vésicaux a pour caractère de ne pas céder au repos et aux médications employées. Les injections faites avec du tannin, avec la teinture d'hammamelis, le perchlorure de fer, etc., ne donnent guère de résultat satisfaisant.

Si l'hématurie est de peu d'importance, ce qui réussit le mieux ce sont encore les injections de tannin à 2 0/0 ; mais il faut toujours avoir grand soin cV évacuer complètement les caillots qui peuvent exister dans la vessie. Nous avons dit que, suivant la remarque de M. Guyon, les caillots provoquent des contractions de la vessie qui entretiennent l'hématurie ; c'est ainsi que, dans quelques cas, une injection sous-cutanée de morphine diminue ou arrête le saignement.

Pour que l'évacuation des caillots donne un bon résultat, il faut comme le recommande ]M. Guyon qu'elle soit absolument complète ; pour la pratiquer, on introduit dans la vessie une grosse sonde de lithotritie à deux yeux, et on lave à l'eau boriquée en poussant fortement l'injection avec les seringues. Le liquide du lavage entraîne toujours quelques caillots, et, de temps en temps, les yeux de la sonde sont brusquement bouchés par un caillot ; alors on adapte au pavillon de la sonde une seringue vide, et on aspire les caillots.

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En répétant ces manœuvres, on arrive souvent à évacuer complètement tous les caillots contenus clans la vessie et à arrêter complètement l'iK^maturio. L'amélioration est presque instantanée; et, à plusieurs reprises, j'ai vu des saignements très abondants arrêtés en quelques heures. A ce point de vue on peut comparer la cavité vésicale à la cavité utérine; on sait que certaines métrorrhagies sont entretenues par des caillots ou des débris du placenta qu'il sudlt d'évacuer pour arrêter le saignement.

Dans d'autres cas. l'hématurie continue malgré tout et deux ou trois évacuations successives n'arrivent pas à enlever tous les caillots qui se reforment au fur et à mesure. Dans ces cas, il n'y a plus qu'une ressource: la taille palliative; et il importe d'autant plus de ne pas la différer que ranémie progressive du malade aggrave l'opération. J'ai déjà cité l'exemple de ces malades qui sont morts épuisés sur la table d'opération : ces cas portent en eux un grand enseignement. Lorsqu'on opère un de ces malades épuisés par les pertes de sang, il est prudent de se tenir prêt à faire, le cas échéant, la transfusion du sang; et, dans ces cas, la position inclinée de Trendelcnburg doit être recommandée. Cette position combat l'iuiémie cérébrale et diminue l'hémorrhagie opératoire, surtout riiémorrhagie veineuse. ^L Guyon a opéré l'été dernier dans ces conditions un malade dont l'état paraissait désespéré, (;t qui supporta sans inconvénients une longue intervention. La guérison fût promptement établie.

Lorsque, pendant ou après l'opération, le malade est très faible et très abattu, on peut relever l'état de ses forces en pratiquant, dans le tissu cellulaire des fesses, quelques injections de 10 à 15 grammes de sérum artificiel. Ces injections sont faites toutes les trois ou quatre heures et, chaque fois on a soin d'injecter très lentement le liquide. Je n'insisterai d'ailleurs pas sur la série des moyens bien connus et qui trouvent également leur indication ici : injections d'éther, frictions, boules d'eau chaude, etc.

Les troubles mécaniques de la miction, c'est-à-dire l'incontinence ou la rétention déterminées par le néoplasme, peuvent être combattues dans certains cas avec une simple sonde à demeure qu'on

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laisse pendant 6 ou 8 jours ; en retirant la sonde, il peut arriver que la rétention ou l'incontinence aient disparu. Ce moyen ne réussit pas souvent et il vaut mieux alors, étant mis à part certains cas de récidive très étendue, avoir recours, ici encore, à la taille palliative. Dans quelques cas, on voit la sécrétion urinaire devenir de moins en moins abondante et la maladie se terminer par anurie.

Ce n'est pas là une terminaison fréquente; presque toujours la mort est imputable à l'infection. Il faut pourtant distinguer ici entre la rétention rénale des urines à laquelle on peut remédier momentanément et l'anurie vraie, plus rare, qui nous laisse impuissants. Lorsqu'on constate une grosse tumeur qui comprime les deux uretères, lorsqu'en même temps la propagation extra-vésicale nous indique que la taille ne pourrait supprimer l'obstacle au cours des urines, on serait en droit d'appliquer aux tumeurs de la vessie l'opération de Le Dentu. Nous avons vu, en effet, les bons résultats obtenus par il. Le Dentu et nous pouvons, à l'exemple de mon maitre, espérer prolonger la vie du malade en pratiquant un ou deux méats uretéraux.

Je ne m'arrêterai pas au traitement qu'on espérait naguère pouvoir être curatif et qui ne s'est même pas montré palliatif : je veux parler des injections de pyoctanine par la méthode de von Mosetig Moorhof. Nous avons essayé ce procédé dans le service de M. Guyon sur plusieurs cancers inopérables de la vessie. Le résultat a été nul.

Opérations palliatives dans le traitement des tumeurs de la vessie.

La boutonnière périnéale, la boutonnière hypogastrique, la taille périnéale ou hypogastrique, la taille vésico-vaginale, telles sont les opérations palliatives employées pour traiter les différentes complications des tumeurs inopérables de la vessie.

Lorsqu'il ne s'agit que de calmer les douleurs de la cystite, toutes ces opérations peuvent donner des succès, mais les boutonnières ne peuvent que procurer un soulagement passager au prix d'une

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infirmité pénible. Lorsqu'on prati(iiie lu taille palliative, on agit mieux contre la cystite, puisqu'on g-ratte et qu'on cautérise le néoplasme ; on supprime on outre les lii'uiorrlKigles et, pendant un temps parfois fort long, quelques mois, une ou deux années même, le malade peut avoir l'illusion du retour à la santé. Ces raisons me semblent suffisantes pour repousser la boiihiuniéro et donurr toujours la ju'éférence à la taille.

.\e pouvant soutenir la comparaison au point de vue de la guérison radicale avec la taille hypogastrique, la taille périnéale a été réservée par certains auteurs aux opérations palliatives. Aujourd'hui jiuurlant la taille périnéale est à peu près abandonnée, parce qu'elle n'est pas plus bénigne que l'ouverture hypogastrique et parce que cette dernière a l'avantage, en mettant la vessie sous nos yeux, de nous permettre de nous rendre compte des lésions et de mieux conduire notre intervention.

Taille hypogastrique palliative. — Le procédé de taille hypogastrique longitudinale, tel que je l'ai décrit page 318 suffît ])our toutes les opérations palliatives ; car, avec lui, toutes les régions de la vessie sont très accessibles au grattage et à la cautérisation. La vessie ouverte, on attaque les néoplasmes de préférence avec l'anse ou les pinces galvaniques pour se débarrasser des portions saillantes dans l'intérieur de la vessie ; puis, avec la curette ou les pinces coupantes représentées fig. 72, 73 et 74, on extirpe le mieux possible le néoplasme, en prenant bien garde de no pas perforer la vessie. Les surfaces grattées sont ensuite cautérisées avec le thermocautère.

Lorsqu'on pratique ces opérations palliatives, il est prudent de ne pas fermer complètement la vessie et il vaut mieux s'en tenir au procédé de drainage de yi. (iuyou, (jui est d'une si heureuse application.

Les résultats obtenus avec le grattage des néoplasmes de la v'cssie sont très remarquables ; les douleurs cessent, les liémorrhagies s'arrêtent, les forces se relèvent et le malade semble revenir à la santé. Cette amélioration dure plusieurs mois et jusqu'à un ou

TAILLE HYPOGASTRlgrE PALLIATn'E

deux ans, puis de nouveau les symptômes reyiennent. Parfois on a pu pratiquer sur le même malade une et jusqu'à deux opérations

itératives et l'on est arrivé ainsi à prolonger la "\"ie pendant deux ou trois années.

Résnltats obtenus avec les diliéremes méthodes de traitement des tumcnrs de la vessie.

Pour me conformer à l'usage j'ai établi une statistique opératoire basée sur les observations réunies dans ce travail. J'ai essavé de rendre ma statistique plus complète qu'elles ne le sont d'habitude, en tenant compte de l'âge des malades et de la nature du néoplasme, ainsi qu'en classant à part les cas de récidive. D'un autre côté j'ai réuni, dans des tableaux différents, les cas de sur^"ie