TUMEURS SECONDAIRES

La vessie peut être secondairement envahie par des tumeurs, qui, nées des organes voisins s'y propagent par continuité de tissus ; dans d'autres cas, une tumeur, dont le siège primitif se trouve dans un autre organe, peut, en se généralisant, donner lieu au développement de noyaux secondaires dans les parois de la vessie. Dans les deux cas, ces tumeurs secondaires de la vessie ne présentent qu'une importance relativement négligeable. Aussi me bornerai-je à exposer les notions les plus intéressantes que nous possédons sur elles en étudiant les deux A^iriétés de tumeurs secondaires par propagation et de tumeurs secondaires par généralisation.

Tumeurs secondaires par propagation.

Ces tumeurs sont beaucoup plus communes chez la femme que chez l'homme, parce que le cancer utérin est dans cette région celui dont la propagation est la plus fréquente.

On sait que le cancer de V utérus., dans ses périodes avancées, s'accompagne souvent de troubles divers du côté de l'appareil urinaire; ces troubles sont dus très souvent à la compression ou à l'envahissement des uretères par le néoplasme, mais souvent aussi ils sont sous la dépendance de la propagation du cancer de l'utérus à la vessie. Tous les auteurs ont insisté sur la fréquence de ces propagations et déjà Lebert (1) disait qu'à l'autopsie des cancers de

(1) Lebert, Traité des a/fecl. cancéreuses, 1851, p. 231.

.'il2 TUMEuns sr.coND.vinKs

la matrice on no trouve la vessie sain(ï ([ue dans un (•in(|ni(''mo des cas.Féré(l), de son côté, sur l'i autopsies de cancer dr l'uli'iiis, IruuNc (juc la vessie était atteinte 10 fois par le néoplasme. La propagation du cancer de lutérus à la vessie se lait sous forme de nodosités isolées ou d'une seule masse fongueuse ([ui fait saillie dans l'intérieur du réservoir; cette dernière disposition n'est pas rare et j'ai pu remarquer, sur des cancers nés de la prostate ou do l'intestin, une certaine tendance à la formation de masses villeuses intra-vésicalos, comme si la tumeur, née ailleurs que dans la vessie, prenait, en envahissant secondairement cet organe, l'haliitus extérieur, l'aspect macroscopique des néoplasmes (jui se sont, dès le début, développés dans la vessie. La destruction de la cloison vésico-vaginalc détermine, dans le cancer de l'uti^rus. la formation di> fistules, (pii contribuent à entretenir la saleté vraiment repoussante de ces malades.

Comme les cancers de l'utérus, ceux du vagin peuvent envahir secondairement la vessie et entraîner des désordres ;uialogu(,'s ; mais les tumeurs primitives du vagin sont rares. J'ai pourtant vu, lorsque j'étais interne de Trélat, un sarcome du vagin (jui avait perforé la cloison vésico-vaginale ; la malade succomba, et, dans la paroi postérieure de la vessie, nous vîmes plusieurs masses nodulaires qui présentaient, comme la tumeur vaginale d'ailleurs, la structure du sarcome fascicule.

Plus rares sont les pi'opagations de cancers originaires de !'///ti'stiii . (^)uel(pu's t'xenqiles de Xi'issbaum 2\ de Nobiling 3), etc. montrent (pie le cancer du rectum peut se propagera la vessie. Féré cite lui cas ([ui lui a été communiqué par Ollivier dans lequel un enci'phaloïd(^ de l'.S iliaque s'était mis en communication avec la paroi j)ostérieure de la \essie. .l'ai observé moi-même un curieux exemple de cancer de l'S iliaque propagé à la vessie, que j'ai déjà mentionné plus haut et dont je donne ici l'observation très résumée.

Le nommé IL.., âgé de 44 ans, éprouve, au mois de juin 1800,

(1) FÉuÉ. Du cancer de la cesxie. Th. Paris, 1881, p. 17.

(2) ÎSussuAUM. Schmidl's Jahrh., 1804, p. 204.

(3) Nonii.iNC. Ihid., 187:î, p. 80.

■ TUMEURS SECONDAIRES PAR l'ROPAGATIOX 413

quelques difficultés de la miction avec sensation de brûlure au début de l'émission de l'urine, en même temps les urines deviennent troubles, contiennent parfois un peu de sang et charrient des fragments. Ces phénomènes s'accentuant de plus en plus, et le malade souffrant beaucoup du bas-ventre se décide à consulter M. Guyon le iO février 1891.

M. Guvon constate l'existence d'une tumeur dans la région hypogastrique et me remet, pour l'examen au microscope, un des fragments que le malade avait rendu avec les urines. Par l'examen microscopique, je conclus à un adéno-épithéliome cylindrique et caliciforme qui devait provenir de l'intestin. Au mois de mars 1891, ce malade entra à Necker avec tous les symptômes d'un phlegmon stercoral de la région sous-ombilicale, qui fut incisé, et donna passage à une grande quantité do matières fécales ; l'incision se transforma ensuite en une fistule pyostercorale, qui persista jusqu'à la mort du malade survenue deux mois plus tard. Pendant le séjour du malade à l'hôpital, nous apprîmes que, depuis 8 ou 10 ans, il souffrait de diarrhées profuses alternant parfois avec des phénomènes d'obstruction intestinale, et à plusieurs reprises nous pûmes constater dans les urines la présence de matières fécales. A l'autopsie de ce malade, nous trouvâmes entre l'S iliaque et le sommet de la vessie une poche circonscrite par des adhérences péritonéales et qui communiquait avec l'intestin, avec la vessie et avec la fistule cutanée ; l'intestin présentait une large perforation déterminée par une tumeur d'aspect encéphaloïde, qui s'épanouissait dans la cavité intermédiaire et pénétrait dans la axssie à travers deux perforations de la voûte de l'organe. Dans la vessie, la tumeur formait une grande masse encéphaloïde et villeuse qui avait contracté des adhérences secondaires avec les parois du réservoir. Au microscope cette tumeur était bien, comme l'avait montré l'examen du fragment pratiqué pendant la rie, un épithélioma adénoïde de l'intestin ayant secondairement perforé la vessie. Beaucoup plus fréquentes que celles des tumeurs intestinales sont les propagations des tumeurs pi'ostatiques à la vessie. La fréquence de ces propagations est assez grande pour que Klebs ait

4l'j TUMIÎlIltS SICIINDAIIIKS

iii('', ;i Inii (l'dillcms, rcxistciicc des tumeurs vésicjilcs primitivos et |)(iiii- (iii'il .lit l'ait jiroveiiir Ions les néoplasmes vrsicaux des tissus do la prostate. 11 ne faut pourtant pas croire que tous les cancers de la prostate se propag-(Mit à la vessie ; cette propaijjation est loin d'(''lre Constantin, et, dans un Ixm imuilirij de cas, la tuniciu' se développe en arrière, du d'ité des vésicules séminales et des ganglions. Lorsque le cancer de la prostate se propage à la vessie, (in voit surtiiul se développer des nodosités m rs l.i ]iarti(n postérieure du trigonr. Dans d'autres cas, ce ne sont plus des uodositcs isolées, mais liicu une véritidile tumeur d'aspoct villcux ([ui constitue la néoplasie secondaire de la vessie. Tel était le cas que Kuster opéra par l'extii'pation totale de la vessie et de la prostate et (pu; j'ai cité j)lus liant.

En dehors de l'épitliélioma de la prostate, les autres tumeurs primitives de cette glande peuvent envahir secondîùrement la vessie : comme par exemple, les sarcomes et, tout pariiculiéremeut, les fdjro-myômes.

Ou a encore cité d'autres tumeurs, ([ui, déveloi)péos dans les organes voisins, envahissent secondairement la vessie ; c'est ainsi que Holmes Goote a rapporté le fait d'un cancer du pénis jiropagé jus(iui' dans la vessie, et (pic de Ijanilcla pr(''senta à la Société anatomique un enchoadronie du pubis (pii envahissait la paroi antérieure de la vessie. Rondot a décrit un cancer de la i'ulve proji.igi' jusqu'au col de la vessie, et lludc a cité un cancer colloïde de Va paroi abdominale qui remplissait |)our les trois quarts la cavité du réservoir urinaire.

Tumeurs secondaires de géncralisalion.

Les cas de cette catégorie sont si rares que Féré, dans sa thèse, n'en cite que deux exemples et que c'est à peine si on en a publié depuis.

Dans l'obsei'valiou (riléiujc([ue ( l) il s'agissait d'un cancer de

(1) tliiNOCQLiii. Bull. Soc. iiiKU., 18.')(), 1). 25.

TUMEURS SECONDAIUES DE GENERALISATION 415

V ovaire généralisé à la plèvre, au péritoine, au poumon et, par dos noyaux nombreux, à la muqueuse vésicale.

Plus commune, quoique pourtant très rare, est la formation de dépôts riiélaiiiques secondaires dans la vessie. J'ai pu en réunir 3 cas. Le premier est celui de France (1), qui observa, dans un cancer de l'œil, avec des noyaux de généralisation sous-cutanés, une tumeur mélanic[ue de la vessie située dans le bas-fond. Les deux autres cas sont inédits. L'un m'a été communiqué par M. le D'' Hillemand qui vit plusieurs petites masses mélaniques dans la muqueuse vésicale, développées secondairement dans un cas de mélanose généralisée. Le troisième cas a été observé par MiNL Bouisson et Halle dans un

FiG. 75. — Sarcome mdlaDÎque seeoncliiire de la muqueuse vésicale. a. Sarcome. — &. Couche musculaire. — c. Tissu sous-muqueux.

cas de mélanose du bulbe. Le noyau vésical n'était guère plus gros qu'une tête d'épingle et se faisait remarquer surtout par sa couleur très noire. La figure 7,5 représente la coupe microscopique de cette petite tumeur développée dans la muqueuse et qui présentait la structure du sarcome fascicule mélanique. Ces observations de mélanose vésicale sont intéressantes parce quejamais on n'a observé

(1) FRA^'Cl;. Guij's Hosp. Muséum, n" 2104, 20.

416 TUMELIIS SECONDAIRES

le développeniout priinitiC d'une tumeur uiélanique au niveau de la vessie.

Dans quelques cas, on a constaté simultanément à l'autopsie, l'existence d'un cancer dans le rein et dans la vessie. Roberts (1) a rencontré une fois cette (Coïncidence ; Clarke (2) et Tliompson (3) ont observé des exemples analogues Mengaldo (4) décrit un cancer dans une vessie exstropliiée avec coexistence d'un autre cancer siégeant dans le rein droit. Ktister (5) signale un polype de la vessie qui siégeait près de l'uretère correspondant à un rein cancéreux, et moi-même j'ai vu deux fois (obs. 64 et 66) l'existence simultanée de l'épitliélioma du rein et de la vessie. Ces cas sont fréquemment d'une interprétation dillicile et on ne peut souvent pas dire quelle a été la tumeur primitive et quel est le néoplasme secondaire. Parfois encore, il y a non seulement cancer simultané de la vessie et du rein, mais encore généralisation cancéreuse : c'est ainsi que dans une observation de Rayer (6), le foie parait avoir été le point de départ de la généralisation, etque, dans un autre cas, de W. Smith (7), la vessie, le rein et la plèvre étaient en même temps atteints par le cancer.

Symptômes. — Au point de vue symplomaticiue, les tumeurs secondaires de la vessie méritent à peine une mention particulière. On ne retrouve plus, dans ces cas, l'ensemble symptomatique si particulier que nous avons décrit dans les tumeurs primitives de la A'cssie, et les hématuries n'ont plus leurs caractères typiques. Ce sont les symptômes de la cystite qui dominent dans les tumeurs secondaires de la vessie ; mais ces symptômes surviennent presque toujours fort tard et alors que, depuis longtemps déjà, les symptômes de la tumeur primitive ont éclairé le diagnostic. Parfois, comme dans l'observation que j'ai plus haut résumée, on peut penser à une tumeur primitive lorsqu'une tumeur secondaire de la vessie est

(1) Roberts. Bull, gt'ii. de titér., 1877, p. 301.

(2) Clahke. Med. Times niid Gaz., 1860, p. 154, vol. II.

(3) Thompson. Tru/is. of tlic Patii. Soc, 1866, p. 165.

(4) Mengaldo. Gaz. m6d. Paris, 1840, p. 92.

(5) KusTER. Loc. cit., p. 2394.

(6) Kaveu. Traité des mal. des reins, vol. III, p. 1)99.

(7) WooD Smith. Britislt Mcd. Joiirii., 1875, vol. I, p. 359.

SYMPTOMES DES TUMEUIiS SECONDAIRES 417

née d'un néoplasme latent jusque-là ; mais ces cas sont rares et une observation soigneuse du malade pourra toujours dissiper l'erreur. Le cancer de la prostate lui-même, lorsqu'il envahit secondairement la vessie, est d'un diagnostic presque toujours possible parce que, dans la plupart de ces cas, l'invasion vésicale est tardive, et que, depuis longtemps déjà, la tumeur prostatique présentait les caractères de dureté, d'inégalité, d'augmentation de volume de la glande, qui, avec l'adénopathie, constituent le syndrome habituel du cancer de la prostate. Dans certains cas, pourtant, le doute est permis et le diagnostic impossible ; il en est ainsi, par exemple, dans quelques sarcomes de la prostate ou encore dans certains épithéliomas adénoïdes de cette glande, qui font rapidement saillie dans l'intérieur de la cavité vésicale.

DOCUMENTS CLINIQUES

J'ai déjà donné dans les tableaux précédents le résumé de 51 observations de sarcome de la vessie, de 20 myômes et de 20 opérations de résection partielle de la vessie. Dans le texte du livre on trouvera aussi le détail des observations publiées d'extirpation totale de la vessie.

J'ai réuni dans les tableaux suivants les observations de 220 autres tumeurs de la vessie. Ces observations se décomposent ainsi:

Les 88 premières observations correspondent à des tumeurs dont j'ai pratiqué moi-même l'examen histologique et, sur ce nombre, 50 ont été opérées. Presque tous ces malades ont été directement observés par moi et seules quelques pièces appartenant à la collection particulière de M. Guyon ont été recueillies avant mon entrée dans son service. Les pièces de cette catégorie qui figurent dans mes tableaux ont toutes été assez bien conservées pour que j'aie pu en faire personnellement l'examen histologique.

J'ai ci'u utile de donner pour ces 88 observations le diagramme du siège et du volume de la tumeur ; cela épargne au lecteur de fastidieuses descriptions. C'est encore pour économiser le temps du lecteur que j'ai adopté la forme de tableaux en n'inscrivant pour chaque cas que les points de l'observation qui me paraissent utiles à connaître : si j'avais agi autrement il m'aurait fallu au moins un autre volume pour mes seules observations personnelles.

Ces 88 observations ont été recueillies dans le service et dans la clientèle particulière de M. Guyon, dans les services de MM. Le Dentu et Hoi'teloup et sur des malades de ma pratique personnelle. Encore une fois je dis merci à mes maîtres.

J'ai cru inutile aussi d'inscrire dans les tableaux les très nombreuses observations que je possède de tumeurs non opérées ou dont

420 DOCUMENTS CLINIQUES

je n'ai pu faire l'autopsie. Lorsque ces cas présentent un intérêt quelconque je les ai raj)pelés dans le courant du texte.

2° Les observations dont les numéros commencent au Si) et linissent au 183 m'ont été remises très obligeamment par mou cher maître M. Bazy (de Paris) et par MM. Israël (de Berlin), Xitzc (de Berlin), par les professeurs Kûster (de Marburg), Dittel (de Vienne) et Ivcrsen (de Copenhague) et par M. Barth (do Marburg).

Je no saurais trop remercier ces maîtres pour le nombre considérable de documents inédits qu'ils ont bien voulu niottre à ma disposition.

Je remercie aussi vivement MM. les professeurs Roverdin (de Genève), Pawlick (de Prague) et Sounenburg (de Berlin) pour les observations qu'ils ont eu l'amabilité de me communiquer.

3" Les observations du n° 184 au 220 ont été résumées d'après les dilférentes publications depuis 1888 ; elles ont seulement trait au.\ tumeurs épithéliales opérées ou autopsiées et ne comprennent pas les cas cités dans les autres tableaux ou qui ont été mentionnés avec détail dans le courant de ce livre.