MORT

Sarcomes [La j)lus longuo sui-vic osl d'un an v[ ]>■ nuihulc

mourut.

Myômes | Après des opérations itératives, deux malades allaient

bien i)lus de 2 ans après la première oi)èralion.

En ce qui rcgardo les cancers, les résultats sont moins brillants et nous ne trouvons que deux malades guéris, 1 et 3 ans après l'opcration, aiirès la taille simple, et un malade qui 2 ans après la résection partielle était en parfait état. D'un autre côté nous avons vu que 2 ans 1/2 après l'extirpation totale de la A'cssie, la malade de Pawlick était en bon état. Toutes ces guérisons d'épithéliomas de la vessie sont évidemment d'une; date trop rapprochée de l'opération pour que l'on puisse parler de guérison délinitive, mais il faut considérer aussi que ce n'est que tout récemment que les chirurgiens ont osé appliquer des opérations radicales aux cancers de la vessie.

Les résultats opératoires obtenus dans les sarcomes de la vessie sont peu encourageants car la plus longue survie est celle d'un malade dont la mort survint une année après l'opération. Du reste ici encore il faut remar([ucr qu'on n'a guère entrepris que des opérations palliatives.

Les cas de nii/ô/iies opérés sont peu nondjreux, mais on peut dijà déduire de ce qui a été observé que ces tumeurs récidivent aisément sur place et qu'une seconde et même une troisième opération pratiquée sur le même malade peut donner un résidtat définitif après une ou deux récidives locales.

De la oaniliiite ù tenir dans le traitement des néoplasmes de la vessie. Indications opératoires. Concinsions thérapeutiques.

L'élude descriptive et critique que nous avons faite des différentes méthodes de traitement des tumeurs vésicales et l'exposé que nous avons donné des résultats qu'elles ont permis d'obtenir, nous mettent à même maintenant d'établir dans leurs grandes lignes, et pour les différentes variétés de tumeurs, les indications générales du traitement. Pour formuler ces règles thérapeutiques, on ne saurait mieux faire que de s'inspirer des principes généraux de la chirurgie des tumeurs ; le siège vésical du néoplasme ne constitue, en effet, qu'un cas particulier dans l'histoire des tumeurs en général.

Nous n'avons cessé, dans le courant de cet ouvrage, de montrer que les tumeurs de la vessie reconnaissaient les lois générales de la pathologie des néoplasmes. Ce principe, qui domine l'histoire anatomo-pathologique et clinique des tumeurs de la vessie, domine également leur histoire thérapeutique, et ce serait assurément une faute contre la pathologie générale que de méconnaître cette notion. Mais le chirurgien qui, à l'heure décisive des résolutions thérapeutiques, négligerait de s'en souvenir, commettrait une erreur bien plus grave, parce que ce serait une faute contre la thérapeutique qui aurait dans la pratique de regrettables conséquences : c'est donc bien pénétré des règles classiques du traitement des tumeurs, que l'on doit aborder l'étude du traitement des néoplasmes de la vessie.

En principe, nous l'avons dit, toute tumeur de la vessie est maligne ou peut le devenir ; partant elle doit être opérée, mais suivant chaque cas particulier, on se bornera à un simple traitement palliatif, opératoire ou non. ou bien on entreprendra une opération capable de o'uérir radicalement le malade.

40G CONCLUSIONS IHKIlAI'l'l'l IQl'liS

L'opération radicalo des tuniL'iii's dr la vessie ne présente de chances de succès que lorsqu'on peut extirper toutes les j)arti(>s malades. Il faut donc, tout d'abord, que le cancer ne se soit ni propagé aux tissus voisins de la vessie, ni étendu aux gang-lions Ij'inphatiqucs. Nous avons vu et appris que, si l'envahissement gang'iionnairo est souvent tardif dans les tumeurs t\o la vessie, en revanche il existe très frécjuemment de petits ganglions caciiés le long des vaisseaux hypogastriques. Les conditions de guérison radicale ne sont donc ])as aussi favorables qu'on s'est plu à l'admettre pendant longtemps ; et c'est ainsi qu'on peut s'expliquer la récidive, au niveau des ganglions, de quelques tumeurs opérées très complètement. En règle générale, par conséquent, il faut tenter l'intervention radicale sur toutes les tumeurs qui paraissent ne pas avoir envahi les ganglions ; mais il faut bien savoir (pie, dans des cas simples en apparence la récidive peut avoir lieu, en di'pit de l'opération la plus complète.

Lors([ue les ganglions sont envahis, lorsque, localement, la tumeur infiltre toutes les parois de la vessie et se propage aux organes voisins, l'opération radicale ne peut réussir; il devient alors inutile de pratiquer ces grandes opérations, brillantes sans doute, mais tout au moins aléatoires, et dont le bénéfice illusoire et éphémère ne saurait compenser les risques de mort, ni excuser l'entreprise. On se déclare très satisfait lorsqu'un malade, à qui on a extirpé la vessie et la prostate, meurt avec un état local satisfaisant, quelques jours après l'opération; on serait enchanlé s'il vivait quelques semaines ou quelques mois. Ce sont là, il faut en convenir, de faciles succès et même de tristes victoires. On ne doit pourtant pas oublier que nous n'opérons pas les malades pour exécuter une brillante opération, mais bien pour leur être utiles. 11 ne faut pas confondre la imnlecino opératoire et la chirurgie. Tel ou tel malade, qui, à la rigueur, peut survivre quelques mois à une opération soidisant radicale, vivrait bien davantage si on ne l'avait pas opéré ou si l'on s'était borné, par des op('rations sagement ])alliatives, à soulager ses souffrances. Je ne veux point dire, loin de là, qu'il ne faille pas pratiquer des opérations radicales, y compris l'extirpa-

CONCLUSIONS TllÉliAPBUTIQUES 407

tion totale de la vessie; mais je prétends qu'on a trop opéré sans nécessité, et qu'il faut savoir mettre en balance, dans chaque cas, les l'isques courus par le malade et les bénéfices qu'il peut retirer de l'opération qu'on pratique sur lui. La prudence des décisions thérapeutiques et la hardiesse des tentatives opératoires seront ainsi tempérées l'une par l'autre, et pourront assurer souvent le succès du traitement.

Lorsqu'il existe une ou plusieurs tumeurs pédiculées^ l'opération qui me parait indiquée est la taille hypogastrique longitudinale, avec ou sans résection du pubis, suivant le siège des néoplasmes. La vessie étant ouverte, si les tumeurs sont bien pédiculées, si, lorsqu'on les attire, la muqueuse se laisse entraîner, l'extirpation au bistouri et la suture me paraissent suffisantes. Dans ces cas, en effet, nous avons tout lieu de croire à une tumeur bénigne et le résultat de nombreuses opérations nous est garant de la possibilité de la guéi'ison définitive. Je pense pourtant, que, même dans ces cas qui sont les plus simples, l'opération doit être plus largement faite qu'on ne la pratique d'habitude, et je crois qu'il faut enlever non pas toute l'épaisseur de la paroi vésicale, mais bien toute l'aire de la muqueuse qui est en contact avec la tumeur. Nous avons vu, en effet, page 65, la possibilité de la greffe par contact direct de la tumeur avec la muqueuse et la pratique que je propose a pour but d'enlever, dès le début, les néoformations épithéliales qui peuvent exister autour de la timieur. D'un autre côté, cette extirpation étendue de la muqueuse ne présente aucun danger; si on le peut, on suture les lèvres de la solution de continuité ; si la suture n'est pas possible, on laisse la plaie se combler par bourgeonnement. L'expérimentation prouve en effet que la muqueuse se régénère lorsqu'on l'a extirpée, et cette notion doit nous engager à toujours extirper larg-ement les portions suspectes.. Je crois, par contre, qu'il est parfaitement inutile de réséquer toute l'épaisseur de la paroi vésicale lorsqu'il s'agit d'une simple tumeur bien pédiculée. En effet, si parfois ces tumeurs sont devrais épithéliomas, la transformation dégénérative ne s'est faite qu'au niveau de la portion qui fait saillie dans la vessie ; quant au pédicule il est indemne et ne sera atteint que

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plus tard, ainsi ijuc les tissus sous-jaccnts; à m moment, on n(! puut plus faire glisser la muqueuse. La possibilité ou l'impossibilité de ce glissement de la tunique interne de la vessie me paraissent devoir régler la profondeur de rintcrvention opératoire; toutes les fois que la muqueuse paraîtra soudée à la musculcuse, il vaudra mieux, mémo dans les cas do tumeur pédicul('e, réséquer la paroi entière de la vessie.

Lorsque les tumeurs pédiculées s'implantent sur une muqueuse adhérente à la musculeuse, à plus forte raison lorsque la tumeur est petite et sessile, la résection de toute l'épaisseur de la paroi vésicale me paraît devoir s'imposer. Si la tumeur est [ilns grande, mais ne dépasse pas en profondeur les limites de la vessie, si les ganglions ne paraissent pas envahis, on pourra encore avoir recours à une résection partielle de la vessie. Ici pourtant, il faut se rappeler ce que nous avons dit au sujet do l'infiltration larvée (p. 58). Sachant bien que la propagation par continuité dans les parois de la vessie s'étend beaucoup au delà des limites sensibles de la tumeur, on devra pratiquer des ablations très larges pour éviter les récidives sur place ; et l'on devra juger dans chaque cas si le sacrifice nécessaire à l'opération est en rapport avec le résultat qu'on en attend. J'ai déjà développé plus haut les raisons qui ne me feraient pas craindre, si d'ailleurs 1 opération était indi([uéo, le sacrifice d'un uretère, et j'ai exposé la conduite qui me jtaraît préférable dans ces cas.

Relativement à l'ablation totale de la vessie, il faut faire une distinction importante entre l'homme et la femme.

Chez l'honune nous ne savons pas encore la survie qu'on est en droit d'espérer, même dans les cas favorables, de la cystectomie totale. Si les uretères sont greffés dans la paroi abdominale, on peut espérer une survie de plusieurs années. N'avons-nous pas l'exemple de reins fistuleux, après la néphrotomie, qui ne fonctionnent que trop bien plusieurs années après l'opération ?

Chez la femme, le cas de Pawlick nous garantit bien que la guérison peut être vraiment radicale ; mais il s'agit de savoir dans quel cas cette grave mutilation est inilicjuée. Il me semble (ju'on serait

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en droit de recourir à la cystectomie totale lorsque, la résection partielle étant indiquée, la dissémination des lésions rend impossible cette dernière opération. C'est ainsi que Pawlick s'est décidé pour la résection totale dans un cas de tumeurs multiples, polypes simples et petits épithéliomas, qui n'envahissaient pas profondément les parois de la vessie, mais dont la dissémination ne permettait pas d'exécuter l'extirpation partielle.