IV. TIMEVHS IlÉTÉliOTOPlQUES

Comme dans les autres organes de l'économie, on rencontre dans la vessie des tumeurs primitives dont le tissu constitutif ne dérive pas d'un des tissus normaux ([ui entrent dans la structure de ce viscère.

J'ai fondé ma classification sur la notion de la spécificité cellulaire : par là, je me trouve conduit à classer dans ce groupe des tumeurs hetérotopiqucs différentes variétés de tumeurs constituées, soit par des tissus complexes, soit par un seul tissu. Dans le groupe des néoplasmes hétérotopiques rentrent ainsi : les kystes dermoïdes , les épitliéliomas cornés, les cliondromes, les rlialjdomyômes.

1° Kystes dermoïdes.

Rayer (1). Broca (2) ont fait l'historique de la pilimiction. Ce dernier auteur a démontré que dans un grand nombre de cas l'expulsion de cheveux avec l'urine est la conséquence de l'ouverture dans la vessie d'un kyste dermoïde du voisinage. Broca en observa un cas remarquable et M. Le Dentu (3) en a rapporté un semblable. A cette même catégorie de faits doit être rapportée l'observation d'Hugo Feleki (4) ; en effet, dans ce dernier cas, rien ne démontre que, les graA'iers, à noyau formé par des poils, que cette femme expulsait, eussent leur origine dans un vrai kyste dermoïde de la vessie.

Mais il existe d'autres observations démontrant l'existence des kystes dermoïdes vésicaux.

(1) Rayer. Méin. de la Soc. de biologie, 1850, p. 220.

(2) Biior.A. Bull, de la Soc. de c/iir., 1868, p. 260.

(3) Le Dentu. Traité des maladies des coies urinaires, 1881, vul. II. p. 3110

(4) Hugo Feleki. Inter. Ccntr. /'. liant, ii/id Se.vual Organe, 1891, p. 3C0.

TUMEURS HÉTÉROTOPIQUES. KYSTES DERMOIDES 129

M. Le Dentu nous dit que Delpecli « après avoir fait la dilatation de l'urèthre, retira de la vessie un corps, gros comme un œuf de poule, constitué par un lambeau de peau, des poils et un petit os sur lequel était implantée une dent ».

Martini (1) a décrit le cas le plus concluant de dermoïdes de la vessie. Chez un enfant nouveau-né, mort le 10'^ jour, Martini trouva la vessie incommuniquée avec l'urèthre et s'ouvrant par un orifice à l'ombilic ; le réservoir urinaire communiquait aussi avec le rectum. La partie antérieure de la vessie était revêtue d'une muqueuse normale et sur elle s'ouvrait un uretère unique ; la paroi postérieure du réservoir urinaire était formée par de la peau recouverte de poils. Il s'agissait donc ici, ainsi que le fait remarquer Martini, d'une A'éritable inclusion fœtale ; mais ce qu'il importe surtout de mettre en relief, c'est l'arrêt de développement démontré par la persistance de la période cloacale, à côté d'une inclusion probable du feuillet externe.

Une observation due à Boucher (2) a été considérée comme un kyste dermoïde : il existait, au sommet de la vessie, un kyste qui contenait un liquide gras et qui communiquait avec la cavité vésicale par une étroite ouverture. Avec Hache je pense qu'il s'agit là, comme le prétendit Gaubric, d'un abcès sous-péritonéal enkysté.

Hall (3) a décrit, en 1860, un cas qui parait bien réellement être un dermoïde vésical. Une femme de 50 ans se plaignait depuis 7 ans de douleurs pendant la miction : en même temps les urines étaient purulentes. Hall pratiqua la dilatation de l'urèthre et parvint à arracher, par fragments successifs, une petite tumeur attachée à la membrane muqueuse de la A^essie. C'était une touffe de cheveux, de deux pouces de large, plantée sur la paroi postérieure de la vessie. Les cheveux étaient recouverts de jolis cristaux triphosphatiques, et, sur le tiers d'entre eux à peu près, on put reconnaître le bulbe pileux au microscope.

Thompson a rapporté dans ses leçons un cas qu'il a observé

(1) Martim. Langenbeck's Archiv, 1874.

(2) Boucher. Soc. anatomique, 1840.

(3) Hall. Lancet, 1860, 2= vol., p. 461.

130 TUMEURS HÉTÉROTOPIQUIÎS

avec Bryant. Chez une femme de 30 ans, l'exploration de la vessie à travers l'urèthre dilaté révéla une tumeur pédiculéc qui fut complètement enlevée en deux opérations. Elle était composée d'une épaisse couche de peau, d'une notable quantité de substance fibreuse, de glandes sébacées et de follicules pileux.

Hall cite encore Coulson, comme rapportant, dans son traité des maladies de la vessie, quelques cas dans lesquels est signalée la présence de cheveux dans la vessie d'individus des deux sexes. Birsch-Hirschfeld (1) cite aussi, sans en donner l'indication bibliographique, Paget, comme ayant décrit un cas de kyste dermoïdedo la vessie. Je n'ai pu étudier ces deux dernières observations.

2" EpiUiéliomas derinoïdes ou cornés.

A côté des tumeurs dermoïdes, kystiques ou non kystiques, il convient de placer certaines formes d'épithéliomas qu'on peut caractériser par l'épithètc de dermoïdes, parce qu'elles dérivent du feuillet externe du blastoderme.

Plusieurs auteurs ont décrit des squirrJies de la vessie, mais on a appliqué cette dénomination un peu indifféremment à toute tumeur vésicalc dure et infiltrée. J'ai encore lu un certain nombre d'observations dans lesquelles l'auteur spécifie la nature histologique de la tumeur par la qualification d'épùhclioma pavinienteux. Je ferai abstraction de ces faits qui ne sont pas assez précis ; et je bornerai l'étude des tumeurs dermoïdes aux observations qui indiquent clairement l'existence, dans la tumeur, de perles épidermiques ou do filaments protoplasmiques (dentelures) réunissant entre elles les cellules du néoplaspie.

Winckel (2) trouva un cancroïde en partie calcifié chez une femme de 62 ans. Thompson décrit, dans son observation n"6, une tumeur qn'il désigne sous le nom d'épithélioma : sur la planche VI de cet auteur, qui représente une coupe microscopique de la tumeur, il est facile de reconnaître la forme ordinaire de l'épithélioma vésical

(1) BiRscii-HiRsciiFELn. jP-?///»/. .!««/., vol., II, p. 734. l2) WiNOKEL. Deuluc/ic C/iirurf;ic, 188.0, Licf. (■)2.

EPITHELIOBIAS DERMOIDES OU CORNES

à globes. Antal décrit, dans son observation 10, une tumeur dont la nature n'est pas douteuse : car, non seulement on y voit des globes épidermiques, mais encore les cellules représentées dans sa figure 41 ont des filaments d'union.

J'ai étudié moi-même quatre cas d'épitliéliomas dermoïdes ; ce sont les observations 46, 49, 56 et 72.

Une seule fois, dans l'observation 72, la tumeur présentait l'aspect d'im cancroïde ; dans les autres cas on n'aurait pu, à simple vue, soupçonner la structure des tumeurs, qui présentaient l'apparence ordinaire des néoplasmes infiltrés.

Au point de vue de la structure, ces néoplasmes étaient des tumeurs épithéliales pavimenteuses ayant des globes épidermiques semblables à ceux des néoplasmes de même nature des muqueuses dermiques. Ces globes (fig. 24) sont formés par une série de couches con-

FiG. 24. — Globe epithélial d'un épithélioma de la vessie. «, grosses cellules centrales j 5, cellules périphériques aplaties.

centriques de cellules cornifiées, aplaties les unes sur les autres; au centre du globe se trouvent une ou plusieurs cellules très apparentes, qui, loin d'être aplaties, sont plus ou moins arrondies, à contours nets, et possèdent un gros noyau entouré par un protoplasma granuleux. Un grand nombre d'auteurs ont cru que M. Malassez et moi nous avions décrit ces cellules centrales comme des psorospermies : je dirai plus loin, à propos de la pathogénie, que ce ne sont pas ces éléments qui nous ont servi pour notre description.

Les globes, peu nombreux en général, se trouvent entourés de cel-

TU.MEUItS HETLIUITOPIQUES

Iules qui s'éloigncut assez du tyj»; ordiuairo descancroïdes {{i^. 2 ). Il s'agit Lieu d'iui tissu épitliélial qu'on peut (jualifier de pavimcnteux, mais, presque partout, les bords des cellules sont peu distincts, et l'on no peut guère trouver entre elles de filaments protoplasmiques d'union (filaments do Ranvier) ; en outre, les réactifs ne décèlent i)as l'existence de l'éléidiue dans le protoplasnia.

FIG. 25. — Epîtliéliolna tlerniuïïlc de la vessie, fibres museulalres lisses très iiboiulnutcs dans le stroma ;6, tissu épitlielial eoiiteiiant des glubulos corues.

Ce que je viens de dire se rapporte au type habituel des cpithéliomas dermoïdes de la vessie; or, en présence des caractères si tranchés qui les séparent des épithcliomas cutanés, on poiu-rait se demander si ce sont bien là des tumeurs dépendant du feuillet externe, et s'il ne s'agit pas plutôt d'un simple arrangement cellulaii'e, d'une évolution particulière des épithéliomas lobules ordinaires de la vessie. Le doute est permis cependant, et j'aA^oue qu'un c(>rtain nombre de cas me laissent fort perplexe.

On ne saurait, à mon avis, invoquer la cornification des globes, comme im argument démontrant l'origine ectodermiquc de ces épithéliomas. En effet, sur les coupes d'une vessie atteinte de cys-

ÉPITHÉLIOMAS DERMOIDES OU CORNES 133

tite ancienne, et je possède des préparations fort démonstratives à cet égard, j'ai vu les couches superficielles de l'épitliélium vésical présenter tous les caractères de la cornifîcation. Dans ce cas pourtant le processus de kératinisation n'est pas régulier ; il n'y a pas d'éléidine dans les cellules qui précèdent les cellules cornifiées ; or, on sait, depuis les beaux travaux de mon maître Ranvier, que Féléidine précède toujours les formations cornées qui dépendent du feuillet externe. Antal signale d'ailleurs, dans les cystites chroniques, la transformation possible de l'épithélium en productions cornées. Peut-être encore faut-il rapprocher de ces observations la tumeur décrite par Rokitansky sous le nom de cholestéatome ; cette tumeur, consécutive à une inflammation chronique de l'appareil urinaire, était formée par des lamelles nacrées, composées de cellules épithéliales.

Si j'ai exprimé les raisons qui, dans certains cas, permettent de discuter la véritable nature de ces tumeurs, je puis cependant affirmer l'existence des vrais épithéliomas dermoïdes de la vessie.

La tumeur de l'observation 72 justifie pleinement cette affirmation. En effet, rien ne différenciait, au premier abord, les coupes de cette tumeur de celles des trois autres dont je parle ici; mais une étude attentive de la préparation m'a permis de reconnaître les deux caractères suivants, qui, par leur spécificité pathognomonique, donnent la démonstration de la nature dermoïde du néoplasme. En effet : 1° certaines cellules sont unies les unes aux autres par des filaments de Ranvier; pour voir ceux-ci, j'ai dû examiner avec un objectif à immersion des coupes non colorées, montées dans l'eau simple; 2° les cellules extérieures des globes cornés contiennent de Féléidine, que j'ai mise en évidence avec le picro-carmin au millième (procédé de Ranvier). Or, comme jamais on n'a vu dans un tissu épithélial endodermique ni des filaments d'union, ni de Féléidine, force est d'admettre qu'il s'agit, au moins dans ce cas, d'une néoplasie née du feuillet externe, d'un vrai épithélioma dermoïde.

134 TUMEVIIS llÉTÉnOTOPIQUES

3° Clioudromes.

J'ai dr-jà signali" plus haut, en parlant des sarcomes, l'obsorvatinn que Shattock a donnée sous le titre de sarcome chondrifiant de la vessie. Je ne reviendrai pas sur ce fait, mais je tiens à donner un court résumé de l'observation d'Ordonez (1). Celte observation, la première en son genre lorsqu'elle fut publiée, est restée isolée depuis ce moment, et encore aujourd'hui elle demeure uni([uc ])ar l'étrangeté de son caractère.

Ordonez décrit une vessie de volume normal dont les parois présentent une épaisseur uniforme de 1 centim. A la coupe macroscopique, la paroi vésicale paraissait constituée par un tissu très résistant, gris blanchâtre, demi-transparent et parsemé de granulations qui, à l'œil nu, avaient l'apparence de grains de tapioca à demi cuits ; ces granulations, uniformément semées dans presque toute l'étendue de la vessie, abondaient surtout vers la partie supérieure de l'organe.

Au microscope, la paroi vésicale apparaissait formée par une substance homogène par places, fibroïde presque partout, qui représentait la trame dans laquelle étaient contenues les cellules cartilagineuses. Ordonez distingue cette variété de cartilage fibroïde pathologique, à laquelle il donne le nom de troisième variété, du fibro-cartilage normal, qui constitue la quatrième variété.

Dans l'intérieur de cette curieuse vessie, se trouvait une substance brun jaunâtre, ressemblant à de la gélatine et parsemée de flocons blanchâtres ; ces flocons étaient formés par du tissu fibreux contenant des cellules de cartilage et ces mêmes cellules se retrouvaient dans la substance gélatineuse intra- vésicale. Ajoutons que la lésion vésicale avait dilaté les uretères au point qu'on pouvait introduire le pouce dans chacun de ces conduits.

Ordonez ne donne malheureusement pas le dessin de la pièce qu'il décrit. Le cas est si rare, qu'il laisse un certain doute dans

(1) OuDONEZ. Gaz. mcd. de Paris. 1856. p. 872.

CHOXDROMES. RHADDOJIYÔMES 135

l'esprit au sujet de lanatui'e réelle des lésions de la vessie décrites par l'auteur.

4" Rhabdomyônie.

Je ne connais qu'un seul exemple de myôme strié de la vessie : ce cas a été publié par Livio (1) en 1887 ; n'ayant pu lire l'observation publiée par Vicenzi Livio lui-même, je dois me borner aux renseignements donnés par la Revue des Sciences médicales où cette observation a été analysée par Marfan.

11 s'agit d'un enfant de 13 ans, qui rendait des urines sanguinolentes contenant des caillots et qui mourut d'anémie. A l'autopsie, la vessie apparut épaissie avec sa surface interne injectée, inégale, présentant des colonnes et des cellules. Dans son tiers inférieur, se voyaient plusieurs petites tumeurs, ayant pour la plupart la forme d'un polype à pédicule long et fdiforme, d'une longueur totale de 3 à 4 cent., et de 10 à 15 millim. de largeur. Les tumeurs étaient rouge foncé et ressemblaient à du sang coagulé. Quelques-unes d'entre elles, très petites, n'avaient jJas de pédicule.

Au microscope, la plus grande partie des tumeurs apparaissait formée de fibres musculaires avec de nombreux noyaux rappelant l'aspect des fibres musculaires striées embryonnaires. Au niveau du pédicule se voyait nettement la continuité des éléments néoplasiques avec la couche musculaire de la vessie.

(1) Marfan. Rei>. des Se. mécL, vol. XXX, p. 626.