HISTORIQUE

Le cancer du poumon possède un grand pouvoir métastatique, que Fried explique « par des particularités de sa structure eb aussi parce qu’il se développe très lentement, tandis que les tumeurs à développement rapide entraînent la mort avant d’avoir essaimé à distance ». Les statistique de ces métastases donnent des chiffres allant de 50% (Férenczi) à 99% (Passler).

Ces métastases n’atteignent pas indifféremment tel ou tel organe; elles ont des « lieux de prédilection », pour employer l’expression de Huguenin dans sa thèse sur le cancer primitif du poumon. Un de ces lieux de prédilection est constitué par les surrénales. Les diverses statistiques des métastases du cancer pulmonéraire montrent, en effet, les ARS de cette atteinte.

Adler, en 1912, sur 374 cas du cancer primitif du poumon et des bronches, rencontre 38 cas de métastases surrénaliennes (10%). :

Dosquet (1921), insiste sur la fréquence des métastases surrénaliennes et cérébrales dans le cancer du poumon:

Kikuth (1925) en parcourant les protocoles d’autopsies des trente-cinq dernières années à l'hôpital d'Eppendorf, note sur 246 cas de cancer du poumon, 21 métastases surrénaliennes (8%).

Probst, en 1927, note 14 métastases sur 74 cas (18,4%).

Huguenin, en 1928, note 2? métastases surrénaliennes sur 27 cas de cancer primitif du poumon (7,4%).

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Enfin, tout récemment, Jaffé, en 1935, trouve 42 métastases surrénaliennes sur 100 cas de cancers du poumon (42%).

Stein et Joslin, en 1938, en notent 31 sur le même nombre de cas (31%).

Koletsky, en 1938, en note 38 sur 100 cas encore (38%).

Karczac, en 1938, pour ses 23 cas de cancers du poumon, arrive à 27,2% de métastases surrénaliennes.

La connaissance de ces métastases surrénaliennes est très ancienne et date des toutes premières observations de cancers pulmonaires. Fait significatif, dans le livre d’Adler, Cancer primitif du poumon el des bronches, où sont réunies les observations complètes de cancers pulmonaires publiées jusqu’en 1912, la plus ancienne de ces observations mentionne une métastase à la surrénale droite. |

De nombreux cas de cancers pulmonaires avec métastases surrénaliennes ont été publiés par la suite, mais n’ont fait l’objet d’aucun travail spécial, sans doute à cause de leur histoire clinique inexistante, la métastase ne s'étant traduite du vivant du malade par aucun signe révélateur.

En 1910, Ledentu, dans sa thèse de Bordeaux inspirée par M. le professeur Sabrazès : Le cancer secondaire des surrénales, ne cite pas le poumon parmi les organes dont les tumeurs essaiment dans les surrénales, mais il conclut par cette phrase qui résume très bien l’état de la question jusqu’à une époque toute récente : « Le cancer métastatique des surrénales est une trouvaille d’autopsie. »

En 1933, Poynton, Wright et Laurent publient un article intitulé : « Symptômes de maladie d’Addison apparus au cours de l’évolution d’un cancer pulmonaire. » Cet article rapporte deux cas de cancer pulmonaire dans lesquels l’apparition d’un syndrome addisonien a permis de faire le diagnostic d’atteinte métastatique surrénalienne.

Dans les commentaires accompagnant ces deux observations, les auteurs notent que Th. Addison, dans son mémoire Les effels conslilulionnels el locaux des maladies des glandes surrénales (1898), avait eu le mérite d'attirer l'attention sur

PRE Eee la coexistence d’un cancer pulmonaire et d’un cancer surrénalien.

Quoi qu’il en soit, ces deux observations présentent un intérêt primordial. Pour la première fois, le sujet dont nous nous occupons entre dans le domaine de la clinique.

D’autres observations de cancers pulmonaires avec métastases surrénaliennes ont été publiées par la suite, mais sans signes cliniques addisoniens. Parmi celles-ci, on peut retenir les publications de Cabot (1936), François Moiroud et Capus (1937), Broc et M. Slim (1939). :

Deux cas ont été observés à Bordeaux, au!cours de ces dernières années, dans le service de clinique du professeur Dupérié. Le premier a fait l’objet d’une présentation à la Société anatomoclinique de Bordeaux, sous le titre Ephithélioma mélaslatique bilatéral des surrénales au cours de l’évolulion d’un cancer du poumon (1939). Le second a été soumis à la même Société en 1941. A l’occasion de ces faits, R. Dupérié et R. de Lachaud ont publié un mémoire : Les lumeurs des surrénales secondaires aux épithéliomas du poumon (1989), qui a servi de point de départ au présent travail.

En 1855 on avait déjà publié un cas de cancer pulmonaire avec atteinte métastatique des surrénales. Ces métastases ne sont pas exceptionnelles, comme en témoignent des observations publiées dans ces dernières années. Elles furent, jusqu’à une époque toute récente, considérées comme des trouvailles d’autopsie. Mais actuellement, on sait qu’elles peuvent donner un syndrome addisonien typique. Aussi, dans un cas de maladie bronzée chez un sujet d’âge moyen présentant déjà un syndrome pulmonaire mal élucidé, il est prudent de ne conclure à une tuberculose, qu'après avoir éliminé le diagnostic de cancer. Toutefois, la syphilis peut être aussi exceptionnellement en cause (Dumitresco).

ETIOLOGIE ET PATHOGENIE

Après la thèse de Max Müller (1898) sur les métastases des tumeurs malignes, on pouvait penser que les tumeurs secondaires des surrénales étaient aussi rares que les primitives. Cet auteur ne rencontre, en effet, aucun cas d'atteinte métastatique des surrénales parmi les 623 cas de tumeurs malignes prises dans les protocoles d’autopsie de l’Institut pathologique de Berne de 1856 à 1891. Li

Mais, en 1897, Rolleston publie une statistique personnelle basée sur 134 cas, où il rencontre quinze fois des noyaux métastatiques surrénaliens (11% des cas).

Ledentu, malgré de consciencieuses recherches, ne peut réunir en 1910 qu’une quarantaine de cas épars dans la littérature. Il note que dans bon nombre d'observations et d’autopsies, on néglige bien souvent de donner des renseignements sur l’état des surrénales et il pense que bien souvent ces organes n’ont pas été examinés. Mais il trouve que le chiffre de Rolleston est un peu élevé et conclut ainsi : « Les tumeurs secondaires des surrénales ne sont pas très fréquentes. » se |

Pour Ledentu, les organes dont les cancers essaiment le plus souvent aux surrénales, sont par ordre de fréquence décroissante : le rein, l’estomac, le foie, le sein, la prostate, les extrémité (pied et fémur), le pancréas, le gros intestin, l’œil, la moelle, la peau. Les poumons ne sont pas cités.

Des observations récentes ont attiré l’Attention sur les métastases surrénaliennes du cancer pulmonaire. Celles-ci, parmi les métastases multiples de ce cancer, occupent une

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place de choix. Les statistiques que l’on trouve dans les travaux sur le cancer du poumon le montrent clairement.

Les métastases du cancer pulmonaire.

Adler (374 cas) 1912

Ganglions eee 234 NON RS RER SE MEET AE 103.

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Probst (76 cas) 1927

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Huguenin (27 cas) 1928

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Les métastases surrénaliennes occupent le huitième rang dans lés statistiques anciennes, pour gagner le quatrième dans’ les statistiques récentes plus précises. Au début, ces petites

glandes avaient été trop souvent négligées dans les autopsies. Notre époque endocrinologique a eu plus d’égard pour elles.

En parcourant la littérature, il nous a été possible de réunir 49 cas de métastases surrénaliennes consécutives à un cancer pulmonaire. Généralement elles coexistent avec des métastases aux autres organes (44 fois, 89,7% des can). Dans . cinq cas les surrénales sont seules atteintes.

Le sexe à première vue semble avoir de l’importance dans l'étiologie de ces métastases. Dans nos observations nous trouvons 38 hommes pour 11 femmes seulement. Mais il faut tenir compte de ce fait que le cancer du poumon est plus fréquent chez l’homme que chez la femme (3 fois plus.généralement). Aussi est-il normal que l’on trouve Done souvent des métastases chez l’homme.

L'âge de nos sujets varie entre 25 et 75 ans, mais pas uniformément. Nous trouvons :

1 cas de 20 à 30 ans

Honor 80 à 39 Me a 40:24:40 1342 /""50:à 69

== 560 à 69 = ee ASSURE"

Le maximum de fréquence est donc de 40 à 60 ans. C’est aussi l’âge où le cancer pulmonaire se rencontre avec le plus de fréquence (Huguenin). Il est exceptionnel à un âge très avancé. Mais on le rencontre parfois au-dessous de 20 ans. Nous devons noter que, dans nos observations, nous n’avons aucun enfant, et dans la thèse de Capsec qui réunit 28 cas de cancer primitif du poumon chez l'enfant, il n’est jamais noté de métastase surrénalienne. On peut donc avancer que ces métastases ne semblent pas exister chez l’enfant, ou tout au moins qu'elles y sont très rares.

Il nous est difficile de dire si la structure de la tumeur pulmonaire primitive joue un rôle dans la fréquence de l’atteinte surrénalienne, si certaines formes de tumeurs sont plus favo-

ER RAES

rables que d’autres à cette atteinte. Presque toutes nos observations datent d’une époque où l’histologie des tumeurs pulmonaires était encore rudimentaire. Et même actuellement, où elle est bien différente de ce qu’elle était avant 1900, on n’est pas parvenu à la tirer tout à fait au clair. D'ailleurs, certaines de nos observations sont muettes sur la nature histologique de la tumeur.

N'ayant pas les éléments suffisants, nous ne pourrons pas élucider ce point. ;

Les métastases se font par les deux grandes voies connues : sanguine et lymphatique.

La voie sanguine est la plus fréquente : elle est:tantôt primitive, la cellule cancéreuse passant directement dans le sang; tantôt secondaire, la cellule cancéreuse entrant dans la cir- -culation par voie lymphatique. La riche vascularisation des surrénales est très favorable à l’envahissement -par cette voie. La capsule reçoit du sang artériel par trois voies; l'artère : capsulaire supérieure branche de la diaphragmatique inférieure, la capsulaire moyenne branche de l’aorte abdominale, et la capsulaire inférieure née de la rénale. Ces artères forment dans les substances corticale et médullaire, un riche réseau. capillaire d’où naissent les veines qui vont former par leur réunion, la veine centrale. !

La voie lymphatique ordinaire ne ut pas être un agent d’envahissement métastatique, puisque les surrénales sont, par rapport au courant lymphatique, en amont des poumons. Mais il existe un mode d’envahissement lymphatique rétrograde, par lequel de telles métastases sont réalisées. Le rôle de celui-ci à déjà été mis en évidence par Ledentu pour les tumeurs métastatiques des surrénales d’origine non pulmonaire. L'existence de ce mécanisme d’infestation: néoplasique est démontré par de nombreuses observations. Géraudel en 1910, y a insisté particulièrement.

Cet auteur rapporte une observation de cancer de l'estomac avec envahissement rétrograde des surrénales; 1l pense qu’on peut expliquer pareil reflux « si l’on admet préalablement au

| Oo développement de la tumeur, une altération des gros troncs lymphatiques collecteurs, au niveau de la citerne de Pecquet par exemple. À vrai dire, la démonstration rigoureuse de pareille lymphangite oblitérante est impossible, puisque les ‘lésions cancéreuses lymphatico-ganglionnaires, au pourtour de la citerne de Pecquet, sont dans ce cas précisément tellement exubérantes, que: citerne, gros troncs collecteurs et ganglions sont confondus en une masse néoplasique compacte inextricable. »

-… Nos documents anatomo-pathologiques ne nous permettent pas d'apporter des arguments sur cette question, mais en admettant que nous ayons vérifié microscopiquement l’existence de cette lymphangite oblitérante, il resterait à démontrer que celle-ci a précédé la métastase, jouant ainsi un rôle dans sa formation : elle pouvait tout aussi bien la suivre.

. Il a été démontré que cette oblitération de la citerne de Pecquet ou des gros troncs collecteurs par lymphangite oblitérante ne se rencontre pas dans tous les cas de tumeur où l’on observe de l'infestation rétrograde. Géraudel le reconnaît lui-même.

En tout cas, si l’on n’a pas encore précisé le mécanisme de cette infestation, celle-ci n’en existe pas moins. De nombreuses observations en ont été citées et dans les métastases du cancer pulmonaire, ce mode d'infection semble être très fréquent.

En effet, d’après Géraudel, les métastases qui se font par voie lymphatique rétrograde, ont une topographie spéciale : dans les ganglions, les noyaux métastatiques sont hilaires ou intra-parenchymateux. Le cortex est sain. Dans la surrénale, cette disposition est encore plus caractéristique : la corticale est saine, le noyau cancéreux est médullaire.

Dans les métastases par voie sanguine au contraire, le courant sanguin se faisant dans les surrénales de la périphérie vers le centre, c’est la corticale qui est d’abord atteinte. Nos observations qui contiennent des . examens histologiques sérieux, sont en faveur de ce mode d'infection lymphatique rétrograde.

SEUR Ne ER

Les noyaux cancéreux yÿ sont nettement médullaires (obs. 5, 6, 47, 49). Nous y reviendrons dans le chapitre réservé à l'anatomie pathologique.

Cette importance de l’infection lymphatique rétrograde

semble être expliquée par la structure du système lymphatique des surrénales. Le voici exposé d’après Grégoire :

Les lymphatiques naissent dans la substance médullaire et corticale, et forment un réseau superficiel et un réseau central reliés entre eux par de longs canaux. De ces réseaux partent des collecteurs qui convergent vers le bord interne de l'organe, se divisent en antérieurs et postérieurs et de là se rendent à leurs ganglions respectifs. Le mode de distribution varie

alors à droite et à gauche. À droite les vaisseaux antérieurs

au nombre de 5 ou 6 se rendent aux trois ou quatre premiers ganglions latéro-aortiques droits; les postérieurs, au nombre de deux ou trois, à un ganglion situé entre la face postérieure de la veine cave et le pilier droit du diaphragme.

À gauche, le groupe antérieur vient se terminer dans un ganglion latéro-aortique gauche. Les cinq ou six vaisseaux postérieurs se divisent à leur tour en deux groupes : les uns se rendent à un ganglion latéro-aortique gauche au-dessus du pédicule du rein, les autres remontent avec le nerf splanchique, traversent le diaphragme et se jettent dans un ganglion du médiastin situé au niveau de la neuvième dorsale.

Il existe donc une petite voie lymphatique mettant en rapport, à travers le diaphragme, la surrénale gauche et le poumon par l'intermédiaire des ganglions médiastinaux.

Un premier argument en faveur du rôle de cette voie lymphatique est que les ganglions médiastinaux sont très souvent envahis par la néoplasie (38% des cas). Il va se produire par cette voie, selon la théorie de Géraudel, un reflux de lymphe cancéreuse qui contaminera la surrénale gauche.

Un autre fait qui semble plaider en faveur du rôle de cette anastomose unissant le poumon à la surrénale gauche, c’est la prédominance d’atteinte de la surrénale gauche. En effet, sur les 49 cas que nous avons réunis, la surrénale gauche est

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atteinte seule 17 fois (34% des cas); la droite ne l’est que 10 fois. Or, dans les métastases des surrénales d’origines diverses, c’est le contraire : la surrénale droite est beaucoup plus souvent atteinte que la gauche — 10 fois pour la droite, 4 fois pour la gauche (Ledentu).