OBSERVATION V

< (Cnevassu, 1910.)

Femme de 37 ans. Elle entre le 20 février 1909 dans le service du Professeur P. Delbet. Apparition il y a trois ans au niveau de l’orifice inguinal superficiel du côté droit d’une tumeur du volume d’une noisette. Elle s'accroît progressivement, descendant petit à petit dans la racine de la grande lèvre. Augmentation de volume

et apparition de douleurs à chaque époque menstruelle.

Elle n’est pas perceptible à la simple inspection. A la palpation on trouve à la base de la grande lèvre droite une tumeur dure comme un caillou. Allongée suivant la direction de la grande lèvre, elle remonte jusqu’au bord supérieur du pubis, qu’elle dépasse légèrement, et descend dans la grande lèvre, à 3 centimètres plus bas, en se dirigeant un peu en dedans. Surface irrégulière, bosselée. Les téguments, avec leur graisse assez abondante ici, sont mobiles sur la tumeur, qui adhère aux plans profonds et semble plonger dans le canal inguinal. Elle est irréductible, n’a pas d’impulsion à la toux et à l’effort. Il n’y a pas de douleur à la palpation. Rien à signaler au toucher vaginal.

On porte le diagnostic de fibrome de la portion extra-inguinale du ligament rond.

Opération (25 févr. 1909). — Néoplasme noyé dans la graisse, intimement collé au plan profond. La tumeur oblitère complètement l’orifice inguinal superficiel; elle adhère fortement aux deux piliers. Les adhérences se continuent en arrière dans le canal

end À 20 SE A

inguinal, Surtout au niveau du pilier profond et du tendon conjoint. En bas la tumeur était comme maintenue par une série de petites amarres qui s’enfonçaient dans la grande lèvre. Ainsi libérée, elle ne tenait plus que par un pédicule profond manifestement constitué par le ligament rond. Je l’isole jusqu’à la graisse sous-péritonéale pour bien m'’assurer qu'il n’existe pas de hernie concomitante, et je le lie à ce niveau. J’enlève aussi deux petites indurations incrustées sur l’arcade de Fallope, et sur le tendon conjoint. Ceci terminé, tout paraît très souple. Fermeture du canal inguinal en deux temps. Malade revue au bout d’un an : guérison complète. | à

Examen de la pièce. — Tumeur de la grosseur d’une noix, grossièrement ovoide. Elle a 5 centimètres de long, et 2? em. 5 de diamètre. La surface est recouverte de graisse, sauf en haut. À son pôle supérieur vient s'implanter le ligament rond. Au point où celui-ci pénètre dans le néoplasme, il est accompagné sur un de ses plans par une sorte de canal séreux, le canal de Nück probablement, qui s'enfonce comme lui dans la tumeur. Coupe horizontale à la partie moyenne perpendiculaire au grand axe : sous la couche de graisse périphérique, noyau fibreux très dur, formé de fibres entrelacées, au milieu desquelles existe une toute petite cavité à peine visible à l’œil nu; une cavité un peu plus volumineuse à à peu près les dimensions d’une tête d’épingle. Une coupe verticale passant par le ligament rond et sectionnant la tumeur suivant son grand axe montre le ligament rond s’enfonçant dans le néoplasme; la coupe du noyau fibreux est comparable à l’aspect donné par la coupe horizontale.

On fixe la pièce au Bouin.

Coupe perpendiculaire au grand axe : couche périphérique de graisse riche en vaisseaux, infiltration leucocytaire périvasculaire anormale; quelques vaisseaux oblitérés par le gonflement ‘et la prolifération de leur endothélium. Elle entoure un noyau central formé par un mélange de fibres musculaires lisses et de fibres conjonctives. En certains points, assez vastes loges, que remplissent complètement des travées de fibres musculaires lisses. Le

plus souvent, intrication intime des fibres musculaires lisses et

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des cloisons fibreuses, formant un fibromyome tout à fait comparable à certains fibromyomes utérins. Pas de gros troncs vasculaires, mais quantité de très fins vaisseaux souvent accompagnés d'éléments lymphoiïdes très abondants parfois. Disposés, semblet-il, sans aucun ordre, on trouve un grand nombre de canaux épithéliaux de deux types : les uns donnent tout à fait l'impression d’une coupe de glande tubulée; les autres, plus vastes, constituent de véritables cavités kystiques. Les cavités glanduliformes présentent une lumière arrondie ou ovoïde, très étroite, tapissée par une couche d’épithélium cylindrique, haut, assez irrégulièrement limité vers la lumière, et qui semble reposer sur une basale. Le corps protoplasmique est assez fortement teinté, le noyau est allongé, à la moitié périphérique de l'élément; il n'y a pas de cariokinèse. Les coupes qui intéressent la glande plus ou moins parallèlement à son grand axe montrent que son épithélium n'a pas partout la même hauteur. Il peut s’aplatir, devenir cubique, presque pavimenteux. Les canaux sont assez irréguliers de forme; il ne faut pas les prendre pour des vaisseaux. Certaines des cavités sont libres, d’autres contiennent des cellules desquamées de la paroi, d’autres des leucocytes, quelqu’unes sont remplies de détritus granuleux à aspect brunâtre après hématoxyline-éosine. é

Les cavités plus volumineuses ont des formes plus variables. Elles sont tapissées, le plus souvent, par un épithélium cylindrique comparable à celui des cavités glanduliformes, un peu moins haut cependant. Dans les plus volumineuses (visibles à l'œil nu) il à forte tendance à s’aplatir, devenir bas et même franchement pavimenteux. Les kystes sont tantôt vides, tantôt pleins de sang. Les desquamations épithéliales, fréquentes dans les cavités un peu spacieuses, se font sous forme de larges lames épithéliales (doit être rapproché des modifications analogues qu'on observe au niveau de la muqueuse utérine au moment de la menstruation). Les cavités épithéliales sont plongées dans le stroma musculo-conjonctif, sans aucun ordre semble-t-il. Elles sont entourées par un épais manchon de cellules conjonctives pressées les unes contre les autres, et d'aspect fusiforme. Globules rouges infiltrés. Quelques vais-

seaux dans cet amas cellulaire. À distance des zones hémorragi-

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ques, assez nombreuses cellules isolées, bourrées de pigments sanguins,

Les kystes sont souvent ‘en forme de lentille concave-convexe; la saillie convexe semble presque toujours due au refoulement de la paroi épithéliale dans la cavité kystique, par l'accumulation des éléments conjonctifs sous-jacents (pseudo-glomérules). Cette infiltration, très spéciale, se voit essentiellement au niveau des points où l’épithélium est cylindrique.

Quelques faisceaux musculaires accompagnés d'assez gros vaisseaux, de quelques canaux épithéliaux doublés d’une couche d’éléments lymphoïdes, poussent cependant dans la graisse périphérique toute une série de prolongements, et il semble bien qu’on assiste là au mode d’envahissement de la couche périphérique par l'accroissement progressif de la tumeur myo-épithéliale.

Coupe parallèle au grand axe passant par le ligament rond. On peut suivre celui-ci jusqu’en plein néoplasme : lames musculaires parallèles les unes aux autres. Le centre du ligament n’est pas musculaire, il est occupé au-dessus de la tumeur par une cavité sans paroi propre, limitée sur son flanc droit par un tissu à l’aspeet myxomateux. La cavité se prolonge plus bas par un canal très étroit, dont on suit en descendant les ramifications très régulièrement dichotomiques. Ce canal est tapissé par une couche de cellules aplaties à aspect endothélial: certaines ramifications présentent des cellules hautes presque cubiques (vaisseaux? formations épithéliales?).

Sur le flanc gauche du ligament, dépression assez profonde canal de Nück, qui a un revêtement épithélial dans sa profondeur. Il est limité par une lame assez épaisse de tissu conjonctit riche en vaisseaux sanguins qui le sépare des deux côtés d’une couche de fibres musculaires lisses.

Certaines cavités épithéliales sont creusées en plein ligament rond, dont les fibres musculaires s’écartent tout juste assez pour leur laisser la place. Les autres sont placés sur son flanc droit: elles semblent en relation avec une grosse artère que l’on voit descendre verticalement dans la tumeur. C’est entre ce groupe épithé-

lial et le ligament rond, en pleine travée fbro-conjonctive, non

A ne

Join de la grosse artère verticale, que se trouve un glomérule rénal tout à fait caractéristique. Plus bas, quelques cavités contiennent des épithéliums ciliés que je n’avais pas rencontrés sur les premières coupes. A

Tout à fait au pôle supérieur du néoplasme, sur le flanc droit de la longue artère verticale, on voit au centre d'un énorme amas fibreux à fibres concentriques, sur lequel sont éparses un certain nombre de fibres musculaires lisses, un canal épithélial dont la structure est tout à fait spéciale : Il est tapissé par des cellules allongées parallèlement à la circonférence du tube, mais tendant à s’imbriquer les unes sur les autres. Protoplasma spécial : homogène, comme laqué, très sombre d’ailleurs. Les noyaux sont petits et arrondis, De semblables cellules se rencontrent dans le canal de Wolff (véritable ectopie du canal de Wolff?). On en trouve un deuxième plus petit à une certaine distance (recoupe du premier? diverticule émané de sa paroi? élément indépendant).

OBsERvVATION VI.

(Hickez, 1923.)

Femme de 48 ans, multipare. Depuis cinq ans, elle a une hernie inguinale droite réductible. Elle ne porte pas de bandage. Depuis deux ans, sur le milieu de la grande lèvre droite, elle a un nodule du volume d’une noisette, grossissant et devenant douloureux au moment des règles. Diagnostic posé par le médecin traitant lambeaux d’épiploon inclus dans le sac herniaire.

Examen. — Pointe de hernie qui se forme à la toux au niveau de l’orifice externe du canal inguinal droit. Sur le milieu de Ja grande lèvre droite, à 1 ou 2 centimètres en dehors de son rebord interne, on pouvait palper un nodule du volume d’une grosse noisette, siégeant sous les téguments, assez mobile, légèrement fixé en profondeur, de consistance dure et indolore au toucher. Appareil génital : Rien à signaler.

Opération. — Tumeur située en dehors du sac herniaire, faisant directement corps avec le bout distal du ligament rond. Extirpa-

tion.

Re.

Exanien de La pièce. — Macroscopiquement, nodule fibreux blanchâtre, creusé de microkystes de la grosseur d’une tête d’épingle, dont beaucoup montraient une coloration brun foncé. Au microscope, ce tissu sè rapproche par son aspect du tissu périglandulaire de la muqueuse utérine (tissu cylogène), On remarque que l’épithélium s’aplatit quand les tubes ont tendance à se dilater et à former de petites cavités kystiques. Nous trouvons de cette façon constitués des kystes à épithélium très aplati, creusés dans du tissu fibreux, séparés parfois les uns des autres par des parois très minces qui peuvent se rompre. Le contenu des kystes est formé par du sang plus ou moins altéré ou par du mueus; les deux se trouvent souvent mélangés dans la même cavité. « A ce stade avancé de leur développement, ces cavités peuvent être finalement confondues avec des formations kystiques d’origine péritonéales ou avec des lymphangiectasies. Il n’est pour cette raison pas étonnant que certains auteurs les aient interprété comme des tumeurs développées aux dépens d'inelusions péritonéales. » (Weishaupt.)

Particularités : Aucune trace de tissu musculaire; on n’a pas pu constater de formations glomérulaires.

OBsERvATION VII.

(R. LomBarpr, 1924.)

Femme de 35 ans. Elle à dans la région inguinale gauche une tumeur non douloureuse légèrement fluctuante, qui ne varie pas avec la position de la malade ni sous l'influence de la toux.

À l'opération, on trouve une tumeur kystique à paroi antérieure très mince, adhérente au tissu conjonctif, La paroi incisée, on voit s’écouler un liquide séreux. Aucune communication avec la cavité abdominale. Une pelite masse composée de deux petits kystes et d’une tumeur solide est reliée au kyste principal par un pédicule qui fait corps avec le ligament rond. Ablation très simple et guérison per primam.

L'examen histologique n’a été fait que pour la tumeur solide. Au

microscope, le centre est occupé par du tissu muqueux de dégé-

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nérescence. La périphérie montre un tissu conjonctif fibreux avec cellules arrondies et fusiformes, nombreux capillaires sanguins. En certains points, on remarque de petites formations kystiques revêtues d’épithélium cylindrique monostratifié plutôt bas. Enfin, en d’autres points se trouvent des amas de cellules arrondies, constituant les pseudoglomérules de Recklinhausen.

OBSERVATION VIIT.

(LAUxEN, in LAucHE, 1925.)

Femme de 41 ans. Onze ans après une grossesse, elle observe trois noyaux durs dans la région inguinale droite. Pas de troubles. Il y a trois ans, augmentation de volume de la tumeur, qui devient douloureuse ou moment des règles. Dans les quatre derniers mois, on constate à la surface de la tumeur cinq ou six bulles remplies d’eau passant du jaune au bleu. Le deuxième jour des règles, ces bulles éclatent laissant sourdre un liquide aqueux. Parfois, on pouvait constater du sang.

On ne voit pas le rapport de la tumeur avec le ligament rond. Organes génitaux : utérus en rétroflexion; dans la paroi vaginale antérieure gauche et sur le bord droit de l'utérus, on trouve des épaississements lenticulaires.

Opération : Extirpation.

Examen de la pièce. — Dans un tissu dur et blanc, on trouve trois cavités du volume d’un pois, à contenu brun jaunâtre. Entre elles, petites taches brunes et nombreux vaisseaux remplis de sang. Les cavités ont des limites irrégulières. Le revêtement à épithélium cubique est difficilement visible, mais on se rend compte cependant qu’il existe. Suffusions autour des cavités. I] y à autour des glandes du tissu cytogène qui s’avance dans la cavité, formant le pseudo-glomérule. Après réaction au bleu de Berlin, les cavités sont entourées d’un liséré bleu, formé d’un pigment d’hémosidéine. La musculature lisse est inexistante, en dehors de parois vasculaires. Ici encore la tumeur est en rapport avec la menstruation. Ceci jusqu'ici n'avait pas été bien observé par les auteurs, sauf Bluhm, Finsterer, Engelhard et Weisshaupt.

EC