Cinquième partie : Tumeurs paranéphréliques

Nous adressons nos plus vifs remerciements à nos maîtres et à nos collègues (jui nous ont donné un grand nombre d'observations inédites : MM. Grawitz, Nicolicli, Massopusl, MM. les professeurs Guyon, Terrier et Le Dentu; MM. Lucas-Championnière, Monod, Bouilly, Segond, Quénu, Schwartz, Ricard, Routier, Hartmann, Legueu, Hallé, Miclion, Pasteau.

II PRKFACI-:.

Nous adi-essons aussi Ions nos ronicrciemenls à nos édilcui's pour los soins dcsinlcresscs (|u'ils ont donnas à la bonne cxéciilion lypogTaphicjuc de ce livre.

.1. Albarran. L. Imbeht.

Novembre 1002.

PREMIÈRE PAIITIE

CIIAPITIÎE PREMIER

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

HISTORIQUE

On pourrait dire que l'étude Iiistologique des tumeurs du rem ua pas d'histoire, si elle n'était liée à une question plus controversée, plus intéressante au point de vue de la pathologie générale, celle de leur développement.

Jusqu'à une époque relativement récente, les tumeurs malignes en général, ont été considérées comme des accidents dont e déterminisme demeurait obscur. Cohnheim émit l'hypothèse que leur production était subordonnée h la présence au sein des tissus, de germes aberrants dont les éléments entreraient en prolifération à diverses périodes de l'existence et donneraient naissance aux néoplasmes. Cette idée était appuyée par la notion des tumeurs congénitales, dont quel qucs-unes, bien connues, reconnaissaient manifestement cette origine; mais les tumeurs congénitales formaient et forment encore un groupe bien délini et nettement séparé des autres variétés. Cependant, de nombreux travaux sont venus donnel I

l'idée de Cohnhcim un incontestable ai)i»in. Malassez et de Sinety, par exemple, ont bi(Mi montré que les kystes de l'ovaire peuvent remonter à une anomalie survenue dans le développement des tubes de Plliioer. Malassez et Albarran ont en outre démontré que certains épithéliomas des mâchoires se développent aux dépens des débris épithéliaux paradentaires. Imbert et Jeanbrau ont établi (jue certaines grenouiUetles avaient une origine analogue. A vrai dire, on trouverait difricilement d'autres exemples bien nets confirmant les idées de Cohnheim; mais il est juste de tenir compte des diflicuUés considérables ([ue rencontrent les études de ce genre, hn outre, d'autres hypothèses soni venues qui ont plus ou moins retenu Tattenlion des auteurs désireux (l'éludi(M- \c mode <le développement des tumeurs. Pour ces raisons (>t pour d auti-es encore, les idées sur la congénitalité des tumeu.s paraissent avoir subi un certain recul depuis quelques années. Et cependaid il seiubl(> bien ([u'elles renferment une part de vente : c'est' ce que bien des auteurs, en Allemagne surtout, ont tenté d'établir pour les tumeurs du rein.

Les premiers auteurs qui s'en sont occupés se sont bornes décrire leur structure intime; ils ont eu surtout en vue les tumeurs malignes, plus volumineuses, bien caractérisé.^s cliniduement et de constalation anatomique plus aisée que les tumeurs bénignes, plus petites, et passant souvent inaperçues cliniquement ou même dans les autopsies. On s occupa d abord à décrire ces tumeurs; rl bientôt ceux qui voulurent éclaircir leur origine, entraînés naturellement par les idées dominautes en pathologie générale, s'elTorcèrent de prouver, à la STiite de Robin, que le carcinome ou épithéliome du rein ou plutôt es tumeurs connues sous ce nom, dérivaient de 1 epithelium des tubes urinifères. A cette époque, et avant 1885, il semble que ce soit là la seule théorie acceptable.

En 1885, commence une seconde période : Giw.tz, dans un important travail, appelle l'attention des anatomo-pathologistes sur l'existence, connue depuis longtemps de fragments de capsule surrénale aberrants dans le rem. 11 cherche alors a établir d'abord que certaines petites tumeurs du rem prennent leur origine dans ces germes; puis il généralise sa conception primitive et admet que ces tumeurs elles-mêmes peuvent evo-

ANATOMIE PATHOLOGinUE. 3

hier comme des néoplasmes malins; en délinitive, il l'alLacbe aux germes capsulaires certains cancers rénaux et il s'elTorce d'en établir les caractères distinctils.

Les idées de Grawitz eurent un grand retentissement en Allemagne; de nombreux travaux s'eUbrcèrent de les conlirmer ou de les combattre, et la généralisation en devint bientôt excessive.

Jusqu'à ce moment, la question peut être résumée de la façon suivante : les cancers du rein, tumeurs caractérisées [)ar leur évolution clinique cl surtout par leur aspect macroscopique, reconnaissent deux origines : l'épitbélium rénal et les germes surrénaux aberrants dans le rein.

Bientôt se fît jour une troisième opinion qui n'était nouvelle, du reste, que par l'application aux tumeurs malignes du rein, de certaines notions bien établies pour d'autres néoplasmes ; on étudia de plus près ce qu'on avait envisagé jusque là comme des carcinomes légitimes et l'on s'efforça d'établir que ces tumeurs, qu'on avait toujours considérées comme indiscutablement épitbéliales, se rattachaient dans bien des cas au groupe des sarcomes. De Paoli, Driessen se firent les défenseurs de cette opinion qui rallia nombre de suffrages. Le groupe des carcinomes se trouvait encore démembré, nombre d'entre eux étant considérés comme des angiosarcomes, des endotbéliomes ou des péritliéliomes.

Plus récemment, l'un de nous découvrit, sur des reins embryonnaires étudiés sur des coupes en série, des noyaux aberrants appartenant non plus à la capsule surrénale, mais au rein et situés (Lans la capsule de l'organe; il lit remonter certaines tumeurs au développement de ces germes embryonnaires.

Enlin, dans ces (b'rnières années, on s'est efforcé, surtout en Allemagne, d'isoler sous le nom d'adénosarcomes embryonnaires, une variété de tumeurs que l'on a rattachées à' (h^s germes aberrants du corps de Wolif.

Il semble que la (piestion puisse mainlenant se coin[)li(juer difficilement. En résumé, on a fait intervenir dans la palbogéni(> des tumeurs rénales d'abord les éléments normaux du rein, épilliélium, tissu conjonctif, vaisseaux, puis des monslruosilés de 1 organe, telles que les germes d'All.arran, puis enriii des

4 TUMKUllS DU PARENCHYME RÉNAL CHEZ LADULTE.

inclusions d'autres ori»-ancs dans le i-ein lui-même. Il ne resic j)lus(iuela théorie parasitaire; mais les efforts de ses défenseurs ne paraissent point s'être portés spécialement sur l'appareil urinaire; nous les mentionnerons plus loin.

11 nous a paru utile, en commençant cet historique, d'en présenter ainsi un résumé succinct et clair, dont il n'est pas toujours facile de retrouver la trace dans les innondjrables travaux consacrés aux tumeurs du rein, cl qui nous servira de guide dans l'exposé plus détaillé que nous devons maintenant en faire.

On trouve des indications sur le cancer du rein et sa structure dans les anciens livics d'anatomie patholoii;ique. Rayer dans son célèbre traité, Cruveilhier en parlent longuement. Mais c'est l'époque où les diverses variélés de tumeurs malignes sont encore assez mal isolées et il est diflicile, h l'heure actuelle, d'utiliser les anciennes observations.

L'un de nous a rappelé que c'était Robin qui, en i(S:):), a essayé, pour la première fois, de démontrer l'origine épithéliale du cancer du rein; c'est Robin qui a montré que l'épithélium des tubes urinifères proliféré, détruit la membrane propre du canalicule et constitue les noyaux cancéreux. Cette notion va réunir tous les suffi-ages pendant de longues années.

En 1(S()7, Waldeyer, ignorant probablement le travail de Robin, s'eiïorce d'établir le même fait : il étudie deux cas dans lesquels il observe sui- place la transformation de l'épithélium des tubes urinifères en cellules cancéreuses, les relations intimes entre les alvéoles cancéreux d'une part, et les tubes urinifères hypertrophiés et déformés d'autre part.

Klebs reprend la question dans son Manuel (VAnatomie pal/ioloffiqiic, de J80(S; il jiote aux régions limites de la tumeur, la continuation des cellules néoplasiques avec celles des tubes urinifères. Rappelant le travail de Waldeyer, il dit ôtre arrivé indépendamment de lui, en 18()7, au même résultat, à savoir que les masses épithélinles proviennent des tubes urinifères.

En 1874, PerewersefT vient encore confirmer les résultats précédents. 11 voit, dans un cas, une hyperplasie des cellules épilhéliales, qui s'étendait d'un coté jusqu'aux glomérules et de l'autre jusqu'aux canaux droits et même jus({u'aux conduits pa})illaires ; l'hyperplasie se manifestait par l'augmentation

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

du nombre et du volume des cellules épilliéliales ; les tubes urinaires étaient transformés en cordons épilhéliaux solides. Il crut ainsi avoir nettement suivi les li-ansitions entre le canalicule normal et le tissu néoplasique. Cette observation fut discutée plus tard et, d'après Manasse, Recklingbausen aurait démontré qu'il s'agissait en réalité d'un cancer primitif des ganglions lombaires qui avait donné des noyaux métastatiques dans le rein. Mais à répo(|ue où il parut, le travail de Perewersefï venait à ra[)pui de l'opinion de W'aldeyer et Klebs.

Lancereaux soutient l'origine épithéliale du cancer du rein dans son Traite (fanatonue pathologique (1875), et dans son remarquable article du dictionnaire de Decbambre : il donne des figures représentant des canalicules urinifères variqueux et remplis de cellules épitliéliales proliférées.

En 1875, Sturm défend encore la même idée. Pour lui, l'épitliélium des canaux contournés est le point de départ de l'adénome par accroissement des éléments cellulaires et élargissement des canaux; puis le tissu conjonctif jiénètre dans la lumière de la tumeur sous forme de papilles recouvertes, comme la cavité néo})lasique elle-même, d'un épitliélium à une seule couche. 11 distingue les tumeurs solitaires produites par prolifération des canalicules dans des reins non sclérosés et les adénomes multiples que l'on rencontre dans les reins enflammés et sclérosés et qui paraissent provenir aussi d une hypertrophie des tubes urinifères. Enfin il admet aussi et étu(li(^ la transformation possible mais très lente de l'adénome en carcinome.

De 188^2 à 1885, Sabourin, dans une série de mémoires que nous aurons l'occasion de citer longuement, étudie les diverses variétés de tumeurs, qu'il appelle adénomes du rein, faute d'un autre terme plus acceptable. 11 montre la fréquence de ces productions dans les reins atteints de néphrite interstitielle et les rattache à l'évolution du tissu fibreux; mais pour lui, les adénomes sont incontestablement de nature épithéliale : il y en a deux grandes variétés suivant la nature du revêtement cellulaire qui peut être cubique' ou cylindrique.

Eidin, en 1885, Weichselbaum et Greenish étudient deux variétés d'adénomes correspondant du reste à la classification

TUMEURS nu PAUENCMYiAIK Hl'.XAL CHEZ LADULTE.

de Sabourin ; niais leur tcrminologio plus expressive a été gcnéralemenl adoplée. Ils distinguent les adénomes papillaires, que Ton peut appeler aussi eavilaires; ils sont formés de cavités niulliples, plus ou moins développées dans lesquelles le tissu conjonclir environnant envoie des prolongements, de v('rital)les papilles recouvertes d'épitliélium et rpielquefois si al)ondantes qu'elles comblent entièrement la lumière : ce sont les adénomes à cellules cubiques de Sabourin. Leur deuxième variété renferme les adénomes alvéolaires, formés d'amas épitbéliaux enfermés dans un stroma; ce sont h peu près les adénomes à cellules cylindriques de Sabourin. On voit que, jusqu'à cette époque, les auteurs ne paraissent même pas soupçonner la possibilité d'une autre origine que l'oi'igine épilliéliale pour les tumeurs du rein. Adénomes et cancers dérivent incontestablement de l'épilbélium rénal.

C'est en IcSS") que Grawitz émit pour la })remière fois une opinion dissidente. Dans un mémoire des Archives de Virchow, il étudia certains néoplasmes auxquels il donna provisoirement le nom de pseudolipomes [Die sogenmmten Lij)onie). 11 avait trouvé dans le rein de petites tumeurs arrondies situées tantôt à la surface de l'organe tantôt dans sa jjrofondour ; macroscopiquement ces tumeurs avaient à peu près le caractère du tissu graisseux; au microscope, il se trouvait en effet que les cellules constituantes renfermaient une grande quantité de graisse; mais, pour des raisons que nous verrons plus loin, Grawitz n'admit pas que c'étaient là de vrais lipoiues; il rapprocba ces petits néoplasmes de certains faits qui avaient été observés antérieurement et dans lesquels on avait vu des inclusions dans la substance rénale de particules aberrantes du tissu surrénal. Ces germes capsulaires al)errants contiennent aussi beaucoup de graisse; ils se rap})roclient en outre des pseudolipomes par d'autres particularités sur lesquelles nous reviendrons, ^'il•cbo^v avait nommé struime aupravenalcs certaines bypertropliies de la capsule surrénale; Grawitz proposa, pour les tumeurs qu'il étudiait, le nom de slrunux lipottKilode.s aherraUe renia, nom qui exprimait leur origine et leur nature. Au reste, il n'était pas toujours facile de dire oi^i finissait le germe aberrant, oi^i commençait la tuuu>ur développée aux dépens de ce germe.

ANATOxMIE PATHOLOGIQUE. '

Entre les pseiidoliponies de Grawitz et les adénomes alvéolaires des auteurs précédents, il y avait des analogies évidentes. Aussi Sabourin, dans une courte note placée à la fin de 1 un de ses articles, assimilait-il les néoplasmes de Grawitz à ses adénomes; il repoussait par conséquent d'une façon complète l'origine surrénale. En outre, les élèves de Grawitz et Grawitz lui-même généralisèrent bientôt l'idée nouvelle; ds admirent la transformation ultérieure des strumes aberrantes en cancers ou strumes malignes; cette généralisation fut même poussée si loin que certains rattachèrent aux germes aberrants presque toutes les tumeurs du rein. C'était un excès conlre lequel Grawitz lui-même s'était élevé préventivement dans l'un de ses articles.

Défendue par les uns, attaquée par les autres, la pathogénie indiquée par Grawitz fut longuement discutée. Les etforts portèrent sur plusieurs points; les analogies histologiques entre les capsules surrénales et les néoplasmes étudiés par divers auteurs furent examinées de près. •

D'Ajutolo, en 1(S86, décrivit une tumeur du rein qui, par la division des artères, des veines, et la structure des cellules, rappelait les surrénales normales. Il y avait une capsule d'où partaient des cloisons microscopiques formant des alvéoles de différentes grosseurs : c'est le plus bel exemple de tumeur de Grawitz, dit Ambrosius. Marchand, eu 1891, pensa trouver un autre argument en montrant que les cavités glanduliformes à cellules cylindriques décrites dans beaucoup de tumeurs, ont leur annlogue dans certaines formations de la capsule normale chez le cheval et aussi, pense-t-il, chez l'homme. Ambrosius, élève de Marchand, étudia la dégénérescence cellulaire au centre des acini, et, dans un cas, découvrit des altérations analogues dans la capsule surrénale. L'étude du glycogène découvert dans nombre de tumeurs })arut aussi d'abord apporter un nouvel appui à la théorie de Grawitz.

A côté de ces arguments de constatation étroite, on en rechercha d'autres dans les tumeurs des capsules surrénales, dans celles, bien rares, qui se développent aux dépens des germes surrénaux aberrants autres que ceux du rein (Ambrosius). Chiari décrivit une tumeur de ce genre entre le rein et le ligament de Pou})art, à l'endroit où Dagonnet et lui avaient

décrit (les surrénales accessoires. Le travail de Ilorn dans les Archives Virchow, en 1891, marque en quehiue sorle l'apogée de la doctrine de Grawitz, l'auteur rattachant à Torigine surrénale tous les adénomes décrits par Sturm, Sahourin, W eichselbaum et Greenisli. Lowenhardt décrit une ^•rosse tumeur kystique déveloj)péc dans le rein et la capsule ^surrénale droits avec noyaux métastatiques dans la clavicule le loie, le poumon, lestomac, les vertèbres; il n'hésite pas à la considérer comme d'origine surrénale. Beneke, dans un intéressant travail, se rattache aussi aux idées de Grawitz; il essaie d établir la transformation directe des cellules capsulaires, en cellules conjonctives, ce qui le conduit à considérer les adénomes du rein comme des sarcomes'. Grawitz lui-même avait du reste décrit comme sarcome une tumeur kystique de la capsule surrénale, qu'il assimilait aux grosses tumeurs malignes du rein. 11 y avait bien des contradicteurs, Sabourin, Sudeck, d autres encore, mais en somme, la théorie de l'origine surrénale paraissait solidement fondée.

Jusqu'à ce moment il n'est guère question de sarcomes. Alors vont se faire jour de nouvelles idées qui feront intervenir le tissu conjonctif et le système vasculaire. En 1890, de Paoli décrit deux tumeurs sous le nom d'angiosarcome ; comme tous les auteurs venus après lui le font remarquer, il semble ignorer complètement la théorie de Grawitz; mais il n'est pas douteux que les cas qu'il rapporte ne soient analogues à ceux que Grawitz rattache aux germes surrénaux. En 189^, Driessen décrit, sous le nom d'endothéliome, certaines tumeurs du rein; il discute l'origine surrénale pour la repousser, car il rapporte en même temps l'histoire de deux ostéosarcomes qui présentaient une structure analogue.

Hildebrandt se rattache à la nouvelle théorie : il étudie avec soin trois tumeurs du rein et, après avoir rejeté les diagnostics d'adénome et de carcinome, conclut à des endothéliomes et à des périthéliomes lymphatiques. Comme Driessen l'a déjà fait, comme Lubarsch le fera plus tard, il consacre plusieurs pages à l'étude du glycogène.

Sudeck revient à ce moment à la vieille théorie de l'origine

1. Dans une lettre du mois de décembre 1801», M. Bcnecke nous confirmait ses vues.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 9

épilliéliale : il s'efforce de démontrer que les végétations papillaires des adénomes cavitaires ne sont que des artifices de préparation ; ces adénomes se rattacheraient donc en définitive à la forme alvéolaire qu'il regarde comme issue de l'épitliélium rénal.

Celte opinion et ce travail sont bientôt combattus avec vivacité par Lubarsch. Ce dernier se rattache aux idées de Grawitz dont il reproduit les arguments en les fortifiant par d'autres considérations sur lesquelles nous aurons l'occasion de revenir.

En t895, Manasse publie dans les Archives de Virchow un volumineux mémoire qui peut être considéré comme une vraie revue générale de toute la question des tumeurs du rein; il s'efforce de faire la part de toutes les théories que les auteurs précédents avaient rendues généralement trop exclusives; il reconnaît l'existence des diverses variétés de tumeurs se développant aux dépens de l'épitliélium, du tissu conjonctif, des vaisseaux, de germes surrénaux aberrants. Ulrich, la même année, apporte une contribution anatomique intéressante à l'étude des capsules surrénales accessoires; il revient sur les psendolipomes des reins qu'il attribue à la dégénérescence graisseuse d'un territoire rénal.

Entre temps, Birch-Hirschfeld avait émis l'idée que certains adénomes du rein peuvent provenir d'une hétérotopie du corps de ^\ olff dont une partie se serait incluse dans le germe rénal. Eve et Dawson Williams, en 1882, avaient déjà soumis cette pathogénie au Comité de la PatJiological Society; plus tard, Shattock, à propos d'un adénome tubulaire observé chez un enfant, avait semblé croire aussi que ces tujueurs se développaient aux dépens des débris du corps de Wolfi*. Cette idée, reprise par les anatomo-pathologistes allemands, a fait, depuis quelques aimées, d'incontestables progrès. Nous ne pensons pas qu'elle soit encore étayée sur des bases indiscutables. En tout cas, elle a servi à isoler les tumeurs mixtes ou adénosarcomes et son intérêt est assez grand pour retenir plus tard notre attention.

Tous ces travaux sont, on le voit, presque entièrement d'origine allemande. En Italie cependant, la théorie de Grawitz intéressa les travailleurs et provoqua quelques mémoires ; nous ne citerons que ceux de Gatti, Alessandri, Concetti, Marchia-

lava, otc. En Aiiglelerre et en Amérique, Mac W'eeney, Kelly, se rallaclièreiit à la théorie de Grawitz. (^(>lle-ci n'a guère trouvé de défenseurs en France: on a vu que Sal)ouriu l'avait combattue; Brault se rattache à l'onuine canaliculaire des cancers du rein.

En i80() et 1897, Ricker avait attiré l'attention sur l'inclusion totale ou presque tolale du jjarenchyme rénal dans le tissu capsulaire aberrant et il avait pensé que certaines tumeurs du rein, ordinairement kystiques, pouvaient provenir de noyaux rénaux entourés de tissu capsulaire.

Enfin, en J(S97, Albarran, dans son article des Annales gnillonrinaircs, s'efforça de réunir tous les documents et de classer les tumeurs du rein ; en outre, il signala pour la première fois l'existence, dans la capsule du rein embryonnaire, de germes rénaux et non plus suri-énaux; il émit l'hypothèse, très vraisemblable, que certains néoplasmes devaient ])rendre leur origine dans ces singuliers noyaux'. Signalons encore la thèse de Puig (Montpellier, 19(10- 1901), qui donne uue bonne revue générale de cette question.

Nous (erminerons cet historique en signalant les tentatives faites depuis quelque temps dans le domaine expérimental.

Marie a eu l'idée de procéder à des greffes de substance rénale dans le rein lui-même. 11 a obtenu des résultats intéressants que nous discuterons en leur temps. L'un de nous a communiqué au Congrès d'urologie de 1899 le résultat de ses recherches expérimentales sur la greffe des ca})sules surrénales dans le rein, (^es recherches ont fourni aussi des résultats assez positifs que nous uliliserons })lus tard pour éclaircir la question toujours pendante de la patliogénie des tumeurs du rein.

Elle est arrivée, on le voit, à un degré de complexité qu'il semble difficile de dépasser. De tous côtés se sont multi|)liées les observations que chaque auteur inlerprète en faveur d'une théorie trop souvent exclusive. Est-il possible maintenant de réunir tous ces faits, de les comparer entre eux, d'établir une

1. Ajoutons pour êire complet que, d'après un travail de San Felice, que nous n'avons pu nous procurer et qui est cité par Concetti, on trouverait dans les sarcomes du rein des éléments parasitaires qui seraient des blastomycètes.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

classilîcation au moins provisoiro? C'est ce que l'un de nous a tenté en 1(S!)7; c'est ce que nous voulons faire aujourd'liui en nous aidant des documents mis à jour depuis cette époque. Nous n'avons certes pas la prétention de donner un cadre définitif; provisoire il sera; au moins prendrons-nous soin de le faire assez large pour y faire entrer tous les faits.