I — MÉTHODE GÉNÉRALE D'EXAMEN CLINIQUE

-1. — Examen général du malade.

Les nntécMcnis hcrédUaircs sont, babitiiellement, négligeables. Ils ne présentent quelqne importance qu en cas de soupçon (le tuberculose on de litbiase. Par contre, il faut s'informer avec le plus grand soin des anlécéderUs urinaires, en s'attachant tout particulièrement à savoir si le malade est un lithiasique, s'il a présenté de la gravclle, s'il a eu ou non des coliques népbrétiqucs.

Souvent le malade parle d'une hinnalurie au début de sa maladie; s'il néglige d'en parler, il faut appeler son attention sur ce symptôme d'importance capitale. Quand et comment eut lieu la première liématurie? A ce moment le malade souffrait-il dans la vessie ou dans le rein? remarquait-il alors une plus grande fréquence des mictions? Le sang était-il plus rouge c\ la fin de la miction? Le saignement était-il ou non influencé par le repos et le mouvement ou par les médicaments employés? Quelle fut l'abondance et quelle fut la durée de l'hématurie? Disparut-elle brusquement ou au contraire d'une manière insensible? Quels ont été les caractères des hématuries successives? Autant de questions qu'il faut poser aux malades, parce que les réponses seront souvent autant de précieux renseignements.

On interrogera ensuite le malade sur l'existence ou l'absence de douleurs rénales, et, lorsqu'elles existent, on lui demandera d'en préciser les caractères. De même, si le malade s'est aperçu de l'existence d'une tumeur abdominale, on se renseignera sur l'époque à laquelle la tumeur fut constatée et sur la rapidité de son développement.

Il ne faudra jamais négliger de demander au malade s'il a déjà été sondé, si ses urines ont toujours conservé leur transparence, s'il y a remarqué la présence de caillots et si ces caillots avaient une forme déterminée. De plus, on fera uriner le malade pour pratiquer l'étude comparative des urines émises au début, au milieu et à la lin de la miction par Vépreuve des

trois verres dont nous avons parlé plus haut. Une fois en possession de ces renseignements, on passera à l'examen physique du malade.

On commencera par se rendre compte de la sensibilité et du

volume des deux reins.

Pour explorer physiquement la sensibilité du rein, on appuie avec la pointe des doigts réunis dans l'angle que forment la masse sacro-lombaire et la dernière côte; presque toujours c'est à ce niveau que siège la douleur provoquée. Parfois, mais beaucoup plus rarement, c'est en avant, au-dessous des côtes, sur le bord externe du muscle droit de l'abdomen, qu'il faut exercer la pression pour éveiller la sensibilité rénale.

On cherchera ensuite, en examinant successivement les deux reins, à déterminer leur volume, leur forme, leur consistance et à apprécier leur mobilité. On mettra en pratique les différents procédés de palpation que nous avons décrits : d'abord la palpation simple, qui permet de bien savoir si une lame de foie recouvre le rein; puis le ballottement de Guyon, les procédés de Glenard et d'Israël, le ballottement croisé. Ces différentes manœuvres se complètent souvent l'une l'autre et permettent d'acquérir des notions très précises, que compléteront l'emploi de la percussion et la phonendoscopie.

Il faut ensuite examiner en détail tout l'appareil urinaire : Vurètre, dont il importe de connaître le calibre pour l'examen cystoscopique indispensable; la prostate, qu'on touchera par le rectum; la vessie, dont on explorera l'épaisseur des parois par le double palper et la capacité par l'injection d'eau boriquée ou d'eau bouillie; les uretères, qu'on explorera par l'abdomen et par le toucher rectal ou vaginal.

Il faudra encore examiner Vétat général du malade, ausculter le cœur et les ■poumons et ne pas négliger l'examen de Vappareil génital. On cherchera la tuberculose par le palper des épididymes et le toucher de la prostate et de la vessie. On interrogera le malade sur l'existence possible d'un varicocèle et sur ses caractères, tout en se souvenant que le varicocèle symptomatique passe souvent inaperçu; aussi le clicrchera-t-on eu faisant lever le malade.

On ne négligera pas enfin la recherche des ganglions engorgés le long de la colonne vertébrale dans la fosse iliaque,

dans les aines et les aisselles ainsi qnc dans la région sus-claviculaire.

Quelque complet que paraisse cet examen, il est indispensable de le compléter encore pour ne pas s'exposer à de grossières erreurs dans^certains cas, pour acquérir dans d'autres des notions de la^plus haute importance. Dans tous les cas il laut lairc pratiquer Y examen chimique et microscopique des urines rendues spontanément par le malade dans les U heures. 11 laut examiner la vessie au cystoscope et recueillir séparément, à fin d'analyse, les urines émises par le rein droit et par le rem gauche. L'analyse de l'urine globale nous renseigne sur l'état général de la nutrition du malade, sur l'existence possible de l'albumine ou du sucre, sur les hématuries microscopiques ainsi que sur la présence ou l'absence d'éléments cellulaires'néoplasiques ou du pus. Vanalyse séparée de l'urine de chaque rein peut, dans des cas douteux de tumeur sans hématurie, préciser la nature rénale de la tumeur en constatant la diminution des excrétions du côté malade; elle nous donne encore les indications les plus précises sur l'état du rein du côté opposé et nous permet ainsi de poser sur des bases solides les indications opératoires. La cystoscopie enfin est indispensable parce que certaines tumeurs vésicales qui compriment un uretère ou des néoplasmes nés dans la portion terminale de l'uretère et qui font saillie dans la vessie, peuvent donner tous les symptômes d'un néoplasme rénal : l'hématurie, l'augmentation de volume du rein, les douleurs lombaires.

Nous avons déjà parlé page 203 de l'analyse des urines; nous nous bornerons à étudier ici la cystoscopie et la séparation des urines des deux reins.

J^' — Cystoscopie.

Nous laissons volontairement de côté tout ce qui regarde la technique de la cystoscopie qui ne présente ici aucune particularité, renvoyant pour son étude à la leçon que l'un de nous a publiée dans les Cliniques de M. Guyon

. Albarrax in Guyon. Leçons cliniques, 5" édition, vol. III. p. 217.

DIAGNOSTIC

Le moment où il faut pratiquer l'examen cystoscopique varie suivant les circonstances et suivant le but qu'on se propose en pratiquant cet examen. La cystoscopie appliquée au diagnostic des tumeurs rénales peut nous renseigner : 1° sur l'existence d'un néoplasme vésical; T sur le côté malade en nous faisant voir le sang qui sort de l'uretère; sur l'existence de deux orifices urétéraux laissant couler de l'urine. Étudions ces trois ordres de renseignements.

r II importe dans tous les cas' de se rendre compte de l'existence possible d'une tumeur de la vessie : une tumeur vésicale peut en effet coexister avec la néoplasie du rein; en outre les tumeurs de la vessiepeuventsimulerlestumeurs rénales. La coexistence de néoplasmes dans la vessie et dans le rem a été signalée dans plusieurs observations. Sans parler des rares cas constatés à l'autopsie, nous signalerons les observations d'Israël, de Kummel, de Gzerny et deux observations d'Albarran dans lesquelles des touffes villeuses nées dans l'uretère faisaient saillie dans la vessie à travers l'orifice urétéral. L'examen cystoscopique peut seul, dans ces cas, préciser sufiisamment le diagnostic pour déterminer la nécessité et l'étendue de l'indication opératoire.

Une des observations d'Albarran donnera idée des difficultés de l'examen cystoscopique dans certains cas. Il s'agissait d'une malade âgée de 52 ans qui, depuis deux ans, présentait des hématuries ayant les caractères d'abondance, de spontanéité et d'indolence connus dans les saignements néoplasiques : un examen cystoscopique, pratiqué par un autre chirurgien, avait démontré l'existence d'un néoplasme vésical. Albarran fit un nouvel examen au cystoscope : au niveau de l'uretère gauche s'implantait une tumeur longue de 1 centimètre et demi et de la grosseur du petit doigt; l'orifice urétéral était complètement caché par la tumeur. Pour étudier l'implantation du néoplasme, il se servit de son cystoscope urétéral et, avec la sonde saillante dans la vessie, essaya de soulever la tumeur : il réussit ainsi à voir très nettement que le néoplasme venait en réalité de l'uretère dont l'orifice très élargi entourait sa base. L'opération confirma ce diagnostic; en réalité il s'agissait d'une tumeur pédiculée née de la paroi urétérale à 2 centimètres de la vessie, qui avait dilate l'orifice urétéral pour pénétrer dans la vessie.

Lorsqu'une tumeur née dans la vessie elle-même siège au niveau de l'uretère, elle peut rétrécir ou oblitérer lorifice de ce conduit et donner lieu à l'augmentation de volume du rein par hydronéphrose; dans ces cas le malade peut souffrir du lein qui est augmenté de volume et, comme, d'autre part, le néoplasme donne lieu à des hématuries spontanées, abondantes, non modifiables par le repos ou le mouvement, l'ensemble des phénomènes peut conduire au diagnostic de tumeur rénale. A. Broca a publié une observation, et All)arran trois autres faits dans lesquels l'erreur eut été commise sans le secours du cystoscope.

Lorsque la cystoscopie est pratiquée dans le but de rechei-cher les lésions vésicales possibles, le côté malade étani connu, il vaut mieux faire l'examen dans Tintervalle des hématuries.

2° Le cystoscope peut servir à diagnostiquer quel est le côté malade, mais il faut pour cela que l'examen soit fait pendant une période hématurique. Lorsque la tumeur rénale est assez peu développée pour ne pas être sentie par les différents moyens d'exploration que nous avons étudiés, il peut être indispensable d'avoir recours au cystoscope pour déterminer quel est le côté malade. C'est ainsi que, chez cette dame dont il a déjà été question et opérée par Albarran d'un sarcome rénal de la grosseur d'une cerise, il n'existait aucun signe permettant de déterminer quel était le côté malade; l'examen cysloscopique permit de voir le sang jaillissant du côté droit. Nous avons observé d'autres faits analogues. Nous citerons comme exemple des erreurs possibles, une observation dans laquelle le malade souffrait du côté droit, qui d'ailleurs contenait des calculs, alors que le sang venait de l'uretère du côté opposé : c'était le rein de ce côté qui était néoplasique.

Nous avons déjà dit (page 256), que le rein non néoplasique pourrait, dans des cas rares, être la source de l'hématurie; mais ces faits sont si exceptionnels que, en bonne clinique, on doit considérer que le rein néoplasique est celui qui correspond à l'uretère qui saigne.

7)" La détermination de l'existence des deux reins à l'aide du simple examen cystoscopique est plus aléatoire. Un rein unique peut exister avec deux uretères s'ouvrant dans la vessie, l'un

DIAGNOSTIC

d'eux se lerminant en cul-de-sac près de la vessie. 11 peut même se l'aire qu'un rein unique déverse son urine dans la vessie par deux uretères normalement placés. Ce sont là des faits rares, mais qu'il est indispensable de connaître.

Si l'existence de deux uretères ne prouve pas qu'il existe deux reins, on peut dire qu'il n'y a qu'une glande rénale lorsqu'on ne trouve dans la vessie qu'un seul orifice urétéral. Mais il est bien difficile d'affirmer qu'il n'existe qu'un seul orifice urétéral; il est si fréquent d'avoir affaire à un orifice urétéral difficile à voir que, malgré une grande habitude de la cystoscopie,nousn'oserionsaffirmerrexistence d'un seul uretère

qu'après avoir fait la recherche de l'autre orifice en nous aidant de la sonde urétérale.