C. — Séparation des umNES des deux reins

Les recherches concernant l'analyse comparée des deux sécrétions rénales ont été à peu près complètement négligées dans les tumeurs des reins. Nous ne connaissons cà ce sujet que les travaux d'Albarran sur le cathétérisme urétéral. Or, d'après nous, cet examen présente la plus grande importance : il peut, au point de vue du diagnostic, donner de précieux renseignements et, en ce qui regarde le pronostic opératoire, éviter des erreurs fatales au malade.

Nous transcrirons ici ce qui, dans le travail d'Albarran, concerne le fonctionnement du rein cancéreux et du rein du côté opposé.

(( 1" Modifications dans les fonctions du rein cancéreux. —

Les altérations anatomiques étendues à tout le parencliyme du rein cancéreux déterminent des modifications dans son fonctionnement. J'ai étudié la physiologie pathologique de ces reins en recueillant isolément, par le cathétérisme urétéral, l'urine qu'ils fournissent; j'ai pu ainsi me rendre compte delà quantité et de la qualité de l'urine sécrétée, de la perméabilité du rein au bleu de méthylène, et étudier au point de vue cryoscopique les urines comparées des deux reins.

« Quanlilé cïiirine. — Dans deux cas elle a été recueillie

pendaiil heures. Chez le premier malade il s'agissait d'un gros épilhélioma ayant détruit plus du tiers du rein malade; je trouvai :

Rein droit sain 1 loo c. c.

— malade (i50 c. c.

« Chez mon deuxième malade le néoplasme était aussi très développé et les lésions de néphrite fort avancées; en 24 heures les deux reins donnèrent :

r^ein sain 1 500 ce.

— malade 470 c. c.

« Composition de rnrinc. — L'analyse comparative de l'urine des deux reins a été pratiquée dans trois cas. En voici les résultats :

Premier cas.

Urée

Rfiii (Ir-oil soin Roin (rauchc mnlade gr. par litre. gp. par lii,o.

Densité 1014

Chlorures 1)^40 (j,^,)

Acide phosphoriqne. . . . 1,55 q'sO

AlJ^umine 0,50 i'oo

'< Dans rappréciatioii de la quantité d'albumine, il faut dans ce cas tenir compte de l'hématurie. Chez ce malade, les deux rems présentaient des lésions étendues de néphrite diffuse.

« Chez le malade de l'Observation II, l'analyse de l'urée a donné :

Deuxième cas.

Rein droit malade C gr. 50 par litre

— gauche sain 8 gr. \)'2

« Dans ce cas le rein malade présentait en son milieu épithélioma de la grosseur d'une noix.

DIAGNOSTIC

« Chez un autre malade j'ai trouve :

Troisième cas.

Rein gauche malade Rein droit sain

Ur"e 5 gr. 40 par litre 1» gr. . par litre

Chlorures ^ .

Acide phosphoriquo • • » ^ 0 80 -

Albumine "

(c II s'agissait dans ce cas d'un volumineux néoplasme que je refusai d'opérer, parce que le rein du côté sain me paraissait lui-même trop profondément atteint.

» Chez ces trois malades l'analyse de l'urine du rein malade montre une notable diminution dans la quantité des prodmts normaux sécrétés par le rein malade; dans un de ces cas, l'urine du rein malade, examinée en dehors de toute hématurie, contenait 70 centigrammes d'albumine. »

Dans un quatrième cas (L. Imbert. Ann. gén. ur. , février 1901 ) , nous avons trouvé :

Rein gauche malade Rein droit sain

Quantité 550 ce. , f,?/"

Densité 1 015 - 1 009 -

Ui-éo; 13 gr. 8 par litre 8 gr. 12 par litre

Sucre . . 0 — » —

Albumine traces traces

Dans ce cas, le rein malade paraissait fonctionner mieux que le rein sain; il renfermait un petit fibromyomc.

« 2'^ Épreuve du bleu de méthylène. — L'élimination du bleu (le méthylène a été étudiée dans deux observations.

« Dans rObservation I, l'élimination se fit sous forme de chromogène pendant les ^21 premières heures, ensuite jusqu'à la 52' heure, les urines contenaient à la fois du bleu et du chromogène.

« Chez le malade de l'Observation VII, malgré la profonde modification dans le fonctionnement du rein malade, révélée

par l'analyse chiiiiiiiuc, l élimiiialion du bleu de méthylène fui à peu près normale, avec un peu de retard dans son apparition et une mtensilé un peu faible. Le bleu apparut dans Furine du rem cancéreux après une heure et demie, acquit sa plus o-randc intensité, faible (Failleurs, à la \r heure, et se continua ainsi jusqu à la 20" heure; je dus alors relirer la sonde et l'expérience ne put ôlrc continuée.

« Chez ces deux jualades nous constatons en somme des modifications dans la perméabilité du rein au bleu de méthylène; dans un cas, retard dans l'apparition du bleu et élimination peu intense sans chromogène; dans l'autre cas, élimination du chromog-ène, faible i)endant 24 heures, puis élimination hVère de bleu.

« .»" Cryoscopie. — L'examen cryoscopique des urines sécrétées par le rein malade a été fait dans l'Observation IIL Le point de congélation de l'urine, ou point A, comparé des deux reins, était :

Rein malade, point A 0,70

— sain, point A I '.4j^

« Ici encore l'abaissement notable du point de congélation de l'urine démontre la profonde modification dans le fonctionnement du rein malade, que traduit la moindre concentration moléculaire de l'urine.

« Je puis conclure de ces différents examens concordants, que l'anatomie pathologique et l'étude physiologique du reiii malade démontrent que, dans le rein cancéreux, les portions de l'organe épargnées par le néoplasme sont profondément malades et fonctionnent mal.

« r Étude physiologique du rein supposé sain. — Les constatations que j'ai pu faire sont les suivanles :

« 1" Analyse des urines après la néphrec/omic. — Chez les deux malades des Observations V et VI, atteints tous deux de volumineux néoplasmes, j'ai i)u constater, plus d'un mois après la néphrectomie, que l'urine sécrétée par le rein laissé en place contenait une petite quantité d'albumine.

« 2" Analyse comparative des urines des deux reins. — Par les

DIAGNOSTIC

chiffres donnés plus haut, concernant les malades des observalions I, II, VII et X, on voit que le rein supposé sain élimine en petite quantité les éléments normaux de l'urine; c'est ainsi (pie le chiffre de Turée éliminée par litre d'urine a été dans ces cas, de 10s',(S0, S''', 92, 0 grammes et 8"'',I2 et qu'on a constaté des diminutions semblables pour les autres sels de l'urine. Dans les trois premiers cas d'ailleurs, le rein du côté opposé au cancer, quoiqu'insuffisant au point de vue fonctionnel, sécrétait mieux que le rein cancéreux lui-même.

« Les résultats de l'étude anatomique et physiologique démontrent donc à Icvidence que le rein du côté opposé au cancer peut présenter, lui aussi, des lésions de néphrite analogues à celles que nous avons décrites dans les portions du rein malade non envahies par l'épithélioma.

(( Je m'empresse d'ajouter que ces lésions ne sont pas constantes. Chez trois malades, j'ai fait des constatations différentes dont la concordance tend à prouver l'intégrité du rein non cancéreux. Chez le malade de l'observation I, l'analyse de l'urine pratiquée un mois après la néphrectomie démontrait des urines normales. Chez celui de l'observation III, l'examen cryoscopique de l'urine sécrétée par le rein sain démontrait une concentration moléculaire normale (point A = — 148). Dans ce cas, le résultat cryoscopique présente une réelle importance, parce qu'il a été obtenu sur l'urine du rein sain avant toute intervention chirurgicale, le rein cancéreux étant encore en place, ce qui ne permet pas de penser à l'amélioration dans le fonctionnement du rein du côté opposé après l'extirpation du rein cancéreux.

« L'existence de lésions fréquentes de néphrite dans le rein cancéreux et la possibilité d'altérations analogues dans le rein du côté opposé, me paraît bien établie par la série des constatations que j'ai pu faire. En ce qui regarde leur interprétation pathogénique, il me semble qu'on peut penser à la possibilité de lésions préexistantes au cancer ou au développement de ces lésions consécutivement à la présence de l'épithélioma.

« Il paraît établi que l'épithélioma du rein peut se développer consécutivement à la néphrite, comme les travaux de Sabourin l'ont démontré; mais il est difficile d'admettre que les lésions que je décris aujourd'hui se soient toujours développées avant

la naissance de 1 epitliélioma. Dans les cas de Sabourin la néphrite relève des l'ormes banales du mal de Brio-ht, avec des granulations brightiques; dans nos cas, ce sont^des lésions (Il n uses au point de vue anatomique, sans granulations, sans adénome intermédiaire entre l'inflammation et la néoplasie; au point de vue symptomatique, nous ne voyons pas le cadre du brightisme. I) un autre côté, ces lésions peuvent être unilatérales, ce qui ne s'accorde guère avec la notion classique de la bilatérahté des néphrites de Bright.

« Il me semble plus raisonnable d'admettre que les néphrites que nous étudions se trouvent sous la dépendance d'une toxémie déterminée par le néoplasme. L'altération sanguine peut reconnaître pour origine les toxines que le néoplasme produit par son activité cellulaire propre; elles peuvent encore être dues aux modifications plus générales que l'existence du néoplasme peut déterminer dans le fonctionnement de toutes les cellules de l'organisme. L'hypothèse d'une hématotoxémie consécutive au développement du néoplasme rend bien compte du différent degré des lésions de néphrite consécutive et même de leur absence ou de leur amélioration après la néphrectomie : il suffit pour le comprendre de considérer que, pendant un temps, la néoplasie n'est qu'une lésion localisée et que, plus tardivement, elle fera sentir son influence sur tout l'organisme. L'élimination par les reins de produits toxiques variables dans leur quantité et dans leur qualité aboutira k des lésions variables elles aussi. L'altération du sang précédant la néphrite explique encore l'existence des lésions souvent constatées dans les deux reins, sans qu'on soit en droit de s'étonner du de-ré plus accusé des altérations toxémiques dans le rein cancéreux que dans celui du côté opposé : le rein atteint d'épithélioma en partie annihilé par la présence même du néoplasme, représente en efl'et un locus minons resistenliœ dans lequel les'mêmes causes doivent produire des effets plus accusés.

« L'importance de ces constatations physiologiques sur le fonctionnement du i-ein cancéreux et de son congénère est d'autant plus grande que, comme nous l'avons vu en étudiant l'aLatomie pathologique, les lésions de néphrite dans le rein cancéreux sont extrêmement fréquentes et qu'elles ne sont pas exceptionnelles dans le rein du côté o})posc. »

DIAGNOSTIC

Dans certains cas difficiles, alors que la tumeur existe seule sans hématurie, lorsqu'on est en doute entre un néoplasme du rein et une autre variété de tumeur abdominale, l'examen comparé des urines des deux reins peut être d'une importance capitale, et ce serait une raison pour diagnostiquer une tumeur rénale que de constater du côté malade une diminution notable de l'urée, des chlorures et de l'acide phosphorique, ou l'abaissement du point de congélation en même temps qu'une moindre quantité d'urine.

Au point de vue du pronostic opératoire, l'analyse comparée de l'urine des deux reins n'est pas moins importante. Nous avons été très frappés en 1899 par la mort du malade de l'observation n"' 15'2 de notre tableau. L'opération fut rapide et simple malgré le développement de la tumeur; tout permettait de croire que le malade guérirait de son opération et, malgré cela, sans aucune complication infectieuse, la mort survint le 4' jour dans une crise comateuse. A l'autopsie nous trouvons que le rein laissé en place présentait des lésions avancées de néphrite. Instruits par ce cas, nous avons refusé d'opérer le malade de l'observation page 501 dont l'analyse a été donnée plus haut, parce que le rein non cancéreux nous paraissait trop atteint. Nous connaissons un cas d'Israël dans lequel l'opération eut un bon résultat malgré l'existence avérée d'une néphrite assez intense du côté opposé, s'accompagnant de cylindrurie; mais sans prétendre que la néphrite du rein non cancéreux soit toujours une contre-indication opératoire, nous croyons qu'elle doit entrer en ligne de compte dans le pronostic et commander l'abstention lorsqu'elle est très développée. Nous sommes confirmés dans cette manière de voir par l'étude des nombreuses observations de néphrectomie dans lesquelles la mort est attribuée à l'insuffisance fonctionnelle du rein qui reste en place.

L'utilité de l'examen comparé des urines des deux reins étant bien établie, il nous faut dire quelques mots sur le meilleur procédé à employer pour les recueillir séparément, car c'est bien par crainte des difficultés techniques que cette séparation des urines' n'est pas plus souvent pratiquée. Quatre procédés différents sont employés actuellement : le cathétérisme urétéral; le séparateur des urines de Harris modifié par Downes et Nico-

TUMEURS nu lil-IX. 20

30o TUMEURS DU PARENCHYME RÉNAL CHEZ L'ADULTE.

lich, le séparalour de Luys cl le diviseur des urines de Catlielin. Ces diUerents moyens d'exploralion étant encore peu connus, nous croyons utile de les décrire ici sommairement.

5" Cathétérisme des uretères. — Nous ne décrirons que le catbétérisme cystoscopique à lumièi-e directe. C'est la métliode de choix et qui a l'ait entrer le cathétérisme urétéral dans la pratique. Les i)rcmières tentatives, laites avec les cystoscopes de Brenner et de Boisseau du Rocher, ne donnèrent guère de résultats. En IcSiM», les cystoscopes urétéraux de Nitze et de Casper réalisèrent un grand progi-ès en permettant de pratiquer le cathétérisme urétéral chez l'homme et chez la femme, mais ces instruments sont diniciles à manier et ne furent guère employés que par leurs auteurs. En 1890, l'un de nous a fait construire son cystoscope, qui est d'un maniement facile et a été employé par un grand nombre de chirurgiens ; depuis, Nilze a adopté, pour son cystoscope modilié, le principal disposilif de notre instrument.

a) Description du cystoscope d'Albarran. — Cet inslrument se compose de plusieurs pièces distinctes : a) la portion optique de l'instrument a la disposition générale d'un cystoscope ordi-

Fisï. se. — Cysloscope (l'Alhnrran. Poiiion optique. a. liiiupo: h. lige du cysloscope renllée à son e.\lrénii(é inréi ieni'c pour recevoir le prisme c, el préseulanL uu-dessus du prisme une encoche d.

naire de Nitze. Les modifications portent : I" sur la longue tii^e de l'instrument qui est très mince et qui se continue en bas avec la portion renllée qui porte le prisme; sur la face antérieure de cette portion droite du cystoscope, tout près du point où elle se continue, avec le prisme, se trouve une encoche, qui reçoit l'onglet dont est munie la portion urétérale de l'instrument; 2" sur le mode de transmission du courant électrique desliné à allumer la lampe; dans la gorge de l'instrument se trouve un anneau avec lequel viennent se mettre en contact les

DIAGNOSTIC

conducteurs; cet anneau permet de tourner le cystoscope en tous sens sans que les iils s'enroulent et sans que le contact soit interrompu.

La portion optique de l'instrument constitue à elle seule un cystoscope complet pour les usages courants : elle est douée

Y\g. 87. — Cystoscope d'Albarran, avec la pièce urélérale moulée, e. liges mélaTliqucs qui", actionnées par la roue excentrique G, i'onl mouvoir l'onglet /' sur lecpiel repose la sonde s, lorsque, eu la poussant, on la fait sortir par l'orince p; m, vis de pression conlenanl dans son intérieur une rondelle de caoutchouc percée pour laisser passer la sondes; r, canal irrii,'ateur muni d'un robinet (chez l'homme, l'introduction de l'instrument est l'acilitée par un mandrin qu'on peut placer dans ce canal; le bout arrondi de ce mandrin cache les irrégularités de la partie fp de l'inslrumcnt) ; k, indicateur correspondant à deu.x traits : vertical et horizontal, gravés dans la portion optique sur laquelle il repose : lors(iue ces deu.x traits aflleurent au.x bords de l'indicateur, l'onglet se trouve bien en face de la gouttière qui lui est destinée et vient s'y loger lorsqu'il est abuissé.

d'un large champ visuel et possède une grande puissance éclairante.

Sur cette portion optique, peut se monter à volonté la portion urétérale.

h) La pièce urétérale est formée par une demi-gouttière qui s'emboîte parfaitement sur la portion optique.

Le long des parties latérales de cette gouttière se trouvent deux fines tiges d'acier, qui, du côté de la portion optique du cystoscope, viennent s'articuler avec un onglet.

Cet onglet est articulé avec la demi-gouttière, et peut prendre toutes les positions intermédiaires entre l'horizontale et un angle de 150"; lorsque l'onglet occupe cette dernière position, il s'emboîte parfaitement avec la partie terminale de la gouttière; c'est la position de repos de l'instrument. Les mouvements de l'onglet

Fig. SS. — Délail de l'extrémité de l'iiislrumenl. L'onglel /'est relevé cl l'ail niduvuiila sonde S.

S oblienncnl à 1 aide d'une roue qui, i)lacée près de rextrémité oculaire de l'instrument, a pour fonction de faire glisser les tiges d'acier que j'ai signalées et, par leur intermédiaire, d'élever ou d'abaisser l'onglet. La voûte de la demi-gouttière, qui constitue la pièce urétérale, est parcourue par un canal destiné à laisser passer la sonde ; cette sonde sort en bas par l'orifice placé en avant de l'onglet; aussi se trouve-t-elle reposer sur celui-ci, lorsqu'on la pousse. Cette disposition permet, en manœuvrant la roue, de donner au bec de la sonde la position que l'on veut entre l'horizontale et un angle de 140"; on peut ainsi changer à volonté, et avec la plus grande précision, l'inclinaison de la sonde. Le conduit destiné à la sonde urétérale présente au niveau de son orifice extérieur une petite boîte vissée, qui contient une rondelle en caoutchouc percée pour le passage de la sonde ; en serrant plus ou moins la vis, on aplatit la rondelle de caoutchouc qui s'applique sur la sonde; et, par cet artifice, tout en laissant à la sonde des mouvements libres de glissement, on empêche le liquide vésical de sortir au dehors.

Sur le conduit de la sonde urétérale, vient se souder un autre conduit, muni d'un petit robinet : ce conduit sert, pendant l'examen, à pratiquer des injections vésicales, destinées, si besoin est, à nettoyer le prisme ou la glace, ou encore à modifier la quantité de liquide contenue dans la vessie, ou à le changer s'il est trouble.

Lorsque la pièce urétérale est montée, par simple pression, sur la portion optique de l'instrument, le cystoscope dans son ensemble présente un calibre n" 25 Charrière. Lorsqu'on pousse la sonde urétérale, on aperçoit son extrémité vésicale aussitôt que celle-ci dépasse la pointe de l'onglet, tandis que cet onglet lui-même reste invisi])le; cette disposition permet de suivre, avec la plus grande facilité, les mouvements d'avant en arrière exécutés par la sonde, sans que la vue puisse être gênée par les parties métalliques de l'instrument.

h) Technique du Cathétérisme des uretères. — Pour mieux faire comprendre ce moyen d'exploration, nous décrirons plusieurs temps successifs :

1" Prcparalion de f inslrumcnl. — Il est indispensable de bien

DIAGNOSTIC

stériliser non seulement le cystoscope en entier mais encore les sondes, la pince et les fils conducteurs de lelectricité, c'estcà-dire toutes les parties de l'instrument que le chirurgien doit toucher. Parmi les procédés de stérilisation connus, le seul qui puisse être employé sans détériorer Tinstrument est le procédé par Yétuve thermo-for mogènc d'AIbarran : la stérilisation est parfaite en une demi-heure.

Les instruments étant stérilisés et les mains du chirurgien lavées comme pour pratiquer une opération, on commence par s'assurer que tout marche k souhait. On vérifie si les mouvements de l'onglet s'exécutent facilement et, lorsque la pièce urétérale a été" montée par simple pression sur la partie optique, on s'assure que l'onglet est bien relevé et qu'il est logé dans l'encoche que lui présente l'extrémité de la pièce urétérale. On introduit alors la sonde urétérale dans le canal qui lui est destiné et, suivant son diamètre, on serre plus ou moins la vis de manière que la sonde, un peu huilée, glisse à frottement doux.

On vérifie encore si le champ visuel de l'instrument est clair et si la lampe s'allume bien.

2" Préparation du malade. — Ce sont les précautions ordinaires de la cystoscopie sur lesquelles nous n'insistons pas. Je me borne à rappeler que, chez l'homme, l'urètre doit avoir son calibre normal ou que, tout au moins, il doit laisser passer une sonde n'^ 25. Dans les deux sexes il faut laver la vessie de manière à obtenir un champ clair, et garnir le réservoir avec une quantité d'eau boriquée qui sera, si possible, de 150 à 200 grammes et au minimum de 50 h 60 grammes. On doit aussi laver l'urètre et le méat.

5" Introduction de V instrument. — On trempe l'extrémité du cystoscope dans la glycérine ou l'huile de vaseline et on l'introduit comme on fait d'ordinaire pour les instruments métalliques.

Chez la femme il suffit de pousser le cystoscope en appuyant un peu sur la paroi postérieure de l'urètre.

Pour pratiquer aseptiquement le catliétérisme des uretères il est nécessaire d'avoir un aide destiné à soutenir la sonde urétérale et à l'empêcher de toucher aux cuisses du malade.

4° Recherche de Vorifice urétéral. — C'est là encore une manœuvre de cystoscopie courante sur laquelle nous ne pou-

VOUS iiisisler ici. Nous nous bornerons nux indications suivantes.

Le cystoscope est introduit assez loin pour que son extrémité soit libre dans la cavité vésicale; on le tourne ensuite le bec en bas et en deliors, de manière à donner à ce bec une inclinaison d'environ 50 degrés sur la ligne horizontale. Lorsque le cystoscope est dans cette situation, on tient l'instrument avec la main gauche et on établit le contact poin- allumer la lampe : souvent on verra de suite Turetère; d'autres fois il faudra tâtonner un peu, b)urner un peu plus à droite ou à

gauche le bec du cystoscope, ou bien encore l'enfoncer un peu plus ou un peu moins.

5 " Pousser niodéréineni la sonde urélcralc. — Loj'squ'on a reconnu l'orifice de l'uretère, on place le cystoscope de manière que le méat urétéral se trouve vers le milieu du champ de l'instrument ou au-dessous du milieu et un peu vers le côté qu'on veut cathétériser. On abaisse alors complètement l'onglet et on pousse lentement la sonde urétérale, jusqu'à ce qu'on aperçoive bien distinctement son extrémité.

0" Incliner daufi la dircclion de Vurelùre rextréniUé vésicale de la sonde. — Il suffit, pour cela, de tourner la roue avec la main droite qui reste toujours libre, la gauche tenant le cystoscope : à mesure qu'on tourne la roue, on voit le bec de la sonde se relever et se placer dans la direclion de l'orifice urétéral. Lorsqu'on croit être en face de l'orifice on pousse, toujours lentement, la sonde; et comme on la voit avancer on peut juger si elle va bien dans la direclion de l'orifice. Au besoin lorsque le bec de la sonde est déjà tout près de l'uretère, on rectifie sa position en le faisant légèrement avancer ou reculer, à l'aide de la roue extérieure. A ce moment le bec de la sonde se trouve en face de l'orifice urétéral et dans la direction voulue pour y pénétrer.

Dans presque tous les cas la manœuvre de la roue suffit à

Fiy. .S9. — Orifice iirétérul iiornuil, vu au cystoscope.

DIAGNOSTIC

Fiii". 'JO. — Imngc cysloscopique lorsqu'on a dirigé le bec de la sonde vers l'orilice uréléral.

cllo seule pour arriver à l'aire pénélroi- la sonde dans rurelère; dans quelques cas pourtant, la pointe de la sonde va un peu trop à droite ou à gauche.

Comme le champ visuel de rinstrumentest très grand, on peut alors changer un peu dans son ensemble la direction du cystoscope, sans perdre de vue l'uretère.

7" Faire pénétrer la soiide dans f uretère. — Lorsqu'on a exécuté la manœuvre précédente on pousse la sonde qui pénètre dans Turetère; si elle vient à s'arc-bouter et ne pénètre pas bien, on rectifie légèrement la position en manœuvrant la roue toujours par

des mouvements doux et de très courte étendue. Lorsque la sonde pénètre dans l'uretère, on continue cà la pousser aussi loin qu'on veut aller et on suit du regard les progrès de cette pénétration ; si un obstacle quelconque empêche la progression, on voit la portion de la sonde qui est dans la vessie se plier au lieu de continuer à avancer. Pour bien recueillir l'urine du rein, il suffit de faire pénétrer la sonde de 5 10 centimètres dans rurelère sans qu'il soit besoin, comme nous le croyions autrefois, de la faire aller jusqu'au bassinet.

8" Retirer le cystoscope, en laissant la sonde en place. — Lorsque la sonde a été, suivant le cas, poussée suffisamment loin, on abaisse complètement l'onglet de manière à le placer dans l'axe de l'instrument, on éteint la lampe, puis on soutient

pijT. 91. — Iniage cysloscopique lorsque la sonde a pénélré dans l'urelère.

et même on i)ousse un peu la soude avec une main, tandis qu'on fait sortir le cystoscope, qui glisse ainsi d'arrière en avant sur la sonde. On continue ainsi jusqu'à ce que le bec de l'instrument se trouve au niveau du méat : à ce moment, on prend avec deux doigts la sonde au niveau du prisme du cystoscope, tandis que, de Tautrc main, on finit de dégager l'instrument en le faisant glisser sur la sonde.

Pour recueillir Vurine des deux reins tout en ne pratiquant le cathétérisme urétcral que d'un seul côté, il suffit de placer une sonde dans la vessie pendant que la sonde urétérale reste en place. Lorsque le cystoscope a été retiré et que la sonde urétérale est bien placée, on introduit dans la vessie une sonde béquille n° 14 ou 15 (ou une sonde conique) en la faisant passer dans lurètre au-dessus de la sonde urétérale. On évacue par cette sonde le liquide contenu dans la vessie et qu'on a introduit pour pratiquer le cathétérisme, et on recueille séparément dans deux récipients aseptiques l'urine de la sonde urétérale et celle de la vessie. Comme il pourrait rester dans la vessie une petite quantité du liquide introduit qui, en se mélangeant à l'urine du rein non cathétérisé, pourrait donner de fausses indications, nous avons l'habitude de négliger le liquide recueilli par les deux sondes pendant les 10 premières minutes et de ne pratiquer que l'analyse des deux urines recueillies à partir de ce moment.

Si, pour des recherches scientifiques exactes, il faut analyser^ l'urine des 24 heures, il suffit en pratique de recueillir de 15 à 20 centimètres cubes de chaque urine pour pouvoir faire les analyses nécessaires à la clinique. Ce résultat est obtenu généralement en moins d'une demi-heure.

9" Contrôler la réalité de la parfaite séparation des deux urines. — Pour se mettre en garde contre l'erreur qui pourrait résulter de ce qu'une partie de l'urine du rein cathétérisé peut couler le long de la sonde et venir se mélanger dans la vessie à celle de l'autre rein, il est bon, au moindre doute, de ne pas retirer la sonde urétérale avant d'avoir injecté dans l'uretère 1 gr. 50 de la solution de bleu de méthylène à 1 pour 100; si le liquide coule le long de la sonde, l'urine vésicale sera teintée. Nous avons renouvelé maintes fois cette expérience sans constater, sauf exception très rare, de mélange des deux urines.

DIAGNOSTIC

6'^ Séparateur des urines de Harris. — L'inslmment de Harris a été modifié avantageusement par Downes et par Nicolicli. Voici comment le décrit ce dernier auteur :

« Cet instrument comprend deux pièces; fune est introduite par lurètre dans la vessie, tandis que l'autre est placée dans le vagin chez la femme, dans le rectum chez Thomme; cette dernière a une courbure plus forte que celle qui sert pour la femme. La pièce que Ion introduit dans la vessie est la même pour les deux sexes; elle est composée de deux petits tubes en forme de cathéter avec un œil latéral à l'extrémité vésicale et un robinet à l'autre extrémité; ces deux tubes sont maintenus ensemble par une plaque métallique et ils peuvent tourner chacun sur leur axe longitudinal. Avant d'introduire cette pièce dans la vessie, on doit bien laver cette dernière, et la laisser distendue (100 grammes de liquide sont suffisants). L'introduction est facile : on doit procéder comme pour un cathéter métallique; le calibre de l'instrument correspond au numéro 25 de la filière française. Quand cette pièce est arrivée dans la vessie, on met dans le vagin chez la femme, dans le rectum chez l'homme, l'autre pièce qui doit servir à former la paroi qui divise la vessie en deux moitiés; elle doit être placée juste au milieu entre les deux tubes, et on la fixe dans cette position à l'aide d'une vis qui se trouve à son extrémité externe. On tourne alors les deux tubes d'à peu près 155"; de cette manière leurs extrémités vésicales vont se placer l'une à droite, l'autre à gauche sur la paroi postéro-inférieure de la vessie très près des orifices des uretères. Quand l'instrument est bien placé, le bas-fond de la vessie forme comme deux petites poches dans lesquelles se trouvent les deux yeux des tubes.

(( On ouvre alors les deux robinets de l'extrémité externe des tubes pour vider la vessie du liquide injecté, et après on recueille l'urine qui coule goutte à goutte. On comprend facilement que l'urine à peine sortie de l'uretère descend dans la poche correspondante et de là dans le tube de l'instrument.

« Quand on a recueilli une quantité suffisante d'urine et qu'on veut retirer l'instrument, on tourne la vis qui tient fixée la pièce vaginale ou rectale, on retire cette pièce, et avant de faire tourner et de retirer les deux tubes de la pièce vésicale, on injecte par un de ces tubes 100 grammes de liquide dans la

vessie pour j)ennetlre aux tuJ.es de lourner sans crailler la muqueuse vésicale. »

7" Séparateur des urines de Luys. - Voici la description ^'o'in.v par l'auteur : « Ce séparateur des urines se compose de irois j.ièces: deux sondes et une pièce métallique intermédiaire. Les <loux sondes métalliques sont de pelit calibre : elles sont juxtaposées cl ont toutes deux la courbui-e d'un cathéter métallique do Gu yon. Près de leur bec sont percées des ouvertures, tant à leur face extern(> qu'à leur face interne.

« Elles sont séparées Tune de Tauti-e par une lame métallique indépendante, de même courbure que les sondes et qui est recouverte d'une chemise en caoutchouc. Cette chemise de caoutchouc est soulevée au niveau de la concavité de la lame métallique par une petite chaîne analogue à la chaîne de lecraseur de Chassaignac, qui peut se tendre ou se détendre.

« La manœuvre de celle-ci est commandée par une vis située à l'autre extrémité de l'instrument, de sorte que lorsque la chaîne est lendue, elle forme la corde de l'arc décrit par le bec deja lame métallique, et lorsqu'elle est détendue elle vient se mouler sur la concavité de l'instrument. C'est de cette manière qu'on peut élever ou abaisser une cloison entre les deux sondes.

« Les trois pièces de l'instrument sont aisément séparables les unes des autres, ce qui facilite singulièrement le nettoyage mécanique de chacune d'elles.

« Ajoutons que, sur l'instrument monté et prêt cà servir, la convexité de la lame métallique, recouverte de sa chem'ise caoutchoutée, dépasse légèrement la convexité des deux sondes, de telle manière qu'aussi bien par sa convexité que par sa concavité, la lame métallique forme une véritable cloison entre les deux sondes.

« L'ensemble de l'instrument a la forme d'un explorateur métallique de Gu3^on^; son calibre total est celui d'un 42 Beniqué environ. Sa stérilisation est facile; il suffit pour cela de le jeter tout monté dans l'eau bouillante.

« Il en existe deux modèles de construction identique, mais

1 . Le nouveau modèle (1(^ cet instrument a une courbure analogue à celle des bougies Bemqué mais encore plus prononcée.

DIAGNOSTIC. "^'

de loniîiieurs différentes, run pour l'homme, Taulre pour la femme.

(( Pour utiliser l'instrument, nous commençons par faire un lavage soigné de la vessie avec une sonde molle et de l'eau boriquée jusqu'à ce que l'eau ressorte claire. A ce moment nous laissons 100 grammes environ d'eau boriquée dans la vessie, et nous retirons la sonde molle. L'instrument est alors introduit fermé dans la vessie, et cette introduction est aussi facile, même chez rhomme, que celle d'un cathéter métallique. Aussitôt, l'eau boriquée tend à sortir par les orifices des sondes, mais l'évacuation en est empêchée en bouchant provisoirement les orifices. Tournant alors la vis située dans le manche de l'instrument, la cloison de caoutchouc est déployée dans la vessie, et cette manœuvre étant opérée dans une vessie remplie de liquide n'est pas douloureuse. Le malade étant mis alors en position assise, le manche de l'instrument est relevé ensuite vers l'abdomen et maintenu fixé dans cette position de telle manière que la convexité de l'instrument vient appuyer assez fortement sur le bas-fond vésical qu'il déprime en s'appliquant exactement sur lui.

« L'application est très exacte, ainsi qu'on peut s'en rendre compte par le toucher rectal ou vaginal.

« Mais dans cette position de l'instrument à manche élevé, l'évacuation de l'urine est absolument impossible de par le fait de la pesanteur. Il est donc nécessaire de procéder à l'aspiration du liquide, ce qui se fait grâce à un système aspirateur, comprenant une poire en caoutchouc et deux flacons.

« Aussitôt l'instrument en place, on commence donc par évacuer d'abord l'eau boriquée qui peut rester dans la vessie. On vide alors les flacons, ou bien on les remplace par d'autres et on procède à la récolte de l'urine qui s'écoule lentement dans chacun des flacons.

« On comprend facilement comment aussitôt qu'une goutte sort de l'uretère, elle est d'abord forcée, de par le fait de la pesanteur, de gagner la dépression en cul-de-sac formée par la pression de l'instrument, et ensuite d'être aspirée au dehors par la sonde métallique.

(( On comprend aussi comment, par le fait de l'aspiration s'exerçant continuellement dans la cavité vésicale, les parois de

316 TUMEURS DU PARENCHYME RÉx\AL CHEZ L'ADULTE.

celle-ci, aussi bien la supérieure que les latérales s accolent les unes aux autres et que de ce fait le cloisonnement est d'autant l>lus pariait. »

8" Diviseur vésical gradué de Cathelin. — M. Cathelin décrit ainsi son instrument : « Cet appareil est basé sur un principe nouveau, à savoir l'introduction dans l'intérieur de la vessie d'uiK^ cloison souple, extensible, et développable à volonté.

« 11 se compose d'un tube répondant au n" 25 de la filière Gharrière et dont le bec cannelé a les dimensions et la forme d'un litholriteur n" 2. Ce tube commun en renferme 5 autres :

« y.. In tube médian, aplati transversalement, dans lequel se meut à frottement doux un mandrin çjradué, la tige porte-membrane, l\ l'extrémité vésicalc duquel est fixé par un mécanisme automatique un ressort métallique recourbé sur lui-même et qui peut sortir du tube en se développant sous forme de large raquette.

« Ce ressort est entouré d'une membrane de caoutcbouc simple, tendue dans son plan et fixée en position de détente maxima du ressort.

« Le mandrin retiré plisse la membrane de caoutcbouc et aplatit le ressort, le tout rentrant dans le tube médian à la manière d'un éventail.

« [i. Deux tubes latéraux laissent passer des sondes à index qui sortent par deux yeux obliques disposés latéralement à l'extrémité du tube commun et de chaque côté de la rainure destinée elle-même à maintenir la membrane dans la verticale.

« On peut faire aisément glisser la tige porte-membrane comme le piston d'une seringue; une vis de serrage permet d'arrêter le jeu du piston, dont l'étancbéité est garantie en dehors par un tambour.

« La graduation, calculée aussi exactement que possible, répond aux grands diamètres de sphéroïdes de 10 à 500 grammes de capacité.

« Technique. — 1'^ Placer le malade dans le décubitus horizontal, sur une table ou sur son lit.

« Bien laver la vessie jusqu'à ce que le liquide ressorte clair. Prendre la capacité exacte et laisser 10 à 50 grammes d'eau dans

DIAGNOSTIC. ^^'^ la vessie pour faire siphon et éviter ainsi l'aspiration qui ventouse.

(c 2' Introduire l'instrument comme un explorateur ou un lithotriteur, puis, une fois dans la vessie, pousser les deux sondes de 2 centimètres environ, ensuite repérer le col en attirant l'instrument jusqu'à ce qu'on éprouve une résistance, correspondant à l'accrochement du pubis par le bec.

(( 5'^ Maintenir l'instrument en position horizontale ; actionner alors la tige porte-membrane en lisant la graduation et s'arrêter exactement au chiffre correspondant à la capacité vésicale,

éja connue.

(( 4° Fixer l'appareil sur une tige verticale vissée sur le couvercle de la boîte et reposant sur la table ou le lit; l'instrument tient ainsi tout seul dans un plan bien médian et l'urine coulant goutte à goutte par les deux sondes est reçue dans deux tubeséprouvettes : il faut de 10 à 20 minutes pour une récolte suffisante d'urine.

(( 5" Enlever l'instrument en retirant d'abord les sondes, puis les membranes et le tube commun lui-même d'après les règles ordinaires. »

0" Choix du procédé pour séparer les urines des deux reins. —

Nous avons négligé toute description historique des différents procédés employés et nous n'avons décrit que ceux qui nous paraissent présenter quelque utilité. Nous ne ferons pas non plus une critique détaillée et générale de ces procédés, nous bornant à les envisager au point de vue de leur application au diagnostic des tumeurs du rein.

Le cathélérisme uréléral a été très critiqué par des chirurgiens qui, souvent, ne savent pas le pratiquer et par quelques-uns même qui ne l'ont jamais vu employer.

Lorsque le cathétérisme urétéral est fait dans une vessie saine par un chirurgien habitué à ce mode d'exploration, on ne détermine pas de douleur et toute la manœuvre ne dure que deux ou trois minutes. Entre le moment où le cystoscope est allumé dans la vessie et celai où la sonde est introduite dans l'uretère, il ne s'écoule souvent que vingt ou trente secondes; maintes fois nous l'avons fait vérifier par nos élèves.

Le danger d'infecter le rein sain, celui que nous conseillons

de calliétériser en cas de néoplasme, n'exisle pas si Ion prend les précautions aseptiques ordinaires. La question du danger qu'on fait courir au malade est jugée depuis que nous avons montré, Pasteau et nous-mêmes, (ju'il a été fait à Necker plus de mdle cathétérismes urétéraux sans aucun accident. Chez les néoplasiques rénaux en particulier, sauf exception rare, la vessie est aseptique et il suffit d opérer aseptiquement pour ne pas craindre d'infection.

Les principaux avantages du calhétérisme uréléral en cas de cancer du rein sont :

1" Ou on peut en même temps examiner la vessie au cystoscope. Nous avons vu que l'examen cystoscopique est indispensal)Ie toutes les fois qu'on soupçonne une tumeur du rein ; or, avec les instruments dits séparateurs des urines, il est toujours nécessaire de faire deux explorations, une pour voir la vessie, une autre pour séparer les deux urines;

Lorsqu'on recueille directement avec la sonde urétérale 1 urmedu rein sain, on a la certitude absolue que l'urine obtenue vient de ce rein. Les séparateurs d'urine ne peuvent donner une certitude que lorsque la composition chimique ou les caractères physiques des urines des deux reins sont très différents; dans le cas contraire, on peut toujours craindre un mélange des deux urines dans la vessie dû au mauvais fonctionnement du séparateur ou à une disposition anormale des uretères. Or, en cas de néoplasme rénal, la différence des deux urines, sauf lorsqu'il y a hématurie, est souvent peu accusée.

A côté de ces avantages, le cathétérisme urétéral présente l'inconvénient d'exiger des manœuvres nécessitant un plus long apprentissage. D'un autre côté, si peu d'inconvénients qu'il y ait à le faire, il est toujours préférable de ne pas sonder sans nécessité les uretères, de môme qu'on ne doit pas, sans qu'il en soit besoin, cathétériser la vessie.

En principe, il vaut mieux recueillir séparément les urines des deux reins dans la vessie que de les aller puiser directement dans les reins, comme, pour un examen ordinaire de l'urine, il vaut mieux faire uriner le malade que de le sonder. Si nous passons à l'application pratique de ce principe, nous devons reconnaître que, dans l'état actuel de nos connaissances, il est impossible d'apj^récier à leur juste valeur les différents sépa-

rateiirs des urines : une expérience plus prolongée pourra seule nous fixer à cet égard. Pour le moment, du moins, il sera bon de contrôler le fonctionnement de ces appareils en faisant, comme nous venons de le conseiller pour le calhétérisme urétéral, une injection de l)leu de méthylène dans un des côtés de la vessie avant de retirer Finstrument.

Le séparateur de Doiunes peut être appliqué sans grande gène pour le malade lorstiue la vessie est normale, ce qui est habituel en cas de néoplasme rénal. 11 n'en est pas de même lorsqu'il existe un certain degré de cystite : l'application de l'instrument est alors douloureuse. Cartier a signalé la difficulté qu'il peut y avoir dans certains cas à refermer en les tournant les deux tubes de la pièce vésicale. Chez un de ses malades, ce chirurgien a vu les deux tubes s'accrocher aux paroi'^ de la vessie^ ce qui rendit très laborieuse et pénible l'extraction de l'instrument.

En dehors des cas de cystite, l'application de l'instrument n'est pas possible lorsqu'il y a des lésions du rectum ou du vagin. Mais l'inconvénient principal du séparateur, c'est qu'il peut donner des indications fausses, lorsque par suite de l'asymétrie des orifices urétéraux ou par mauvaise application de l'instrument, les deux uretères s'ouvrent dans la même poche de la vessie; le liquide coule alors par un seul tube et on peut croire que l'autre rein ne fonctionne pas. Il peut d'ailleurs se faire que le cloisonnement vésical ne soit pas parfait et que les deux urines se mélangent.

En fait, sur 10 malades chez qui Nicolich a employé l'instrument de Downes, il a obtenu W résultats positifs et 5 négatifs. Nous avons nous-mêmes expérimenté le séparateur de Downes modifié dans plusieurs cas, et si nous avons obtenu parfois une bonne séparation des urines, il nous est arrivé, chez d'autres malades, que l'appareil a donné de fausses indications.

Le séparaicur de Liujs peut aussi rendre des services en permettant de séparer les urines des deux reins. Ses principaux inconvénients nous paraissent être : L' d'être assez souvent d'une application pénible pour le malade; de faire saigner facilement la vessie, même lorsqu'on ne fait pas d'aspiration; cet inconvénient a pour résultat de ne pas permettre de diagnostiquer une hématurie légère ni de doser l'albumine contenue

dans rurine puisqu'il s'y ajoute l'albumine du sang; 5" de ne pas donner plus de certitude que l'instrument de Downes sur la séparation réelle et complète des deux urines; r l'incommodité de son emploi.

Le séparateur de CalheJin est d'un maniement plus facile, quoique délicat, et son application n'est pas douloureuse. D'après notre courte expérience de cet appareil, qui vient à peine d'être construit, il peut permettre réellement de séparer les urines des deux reins. Si l'expérience confirme les premiers résultats obtenus par Calliclin, on pourra, pour séparer les urines des deux reins en cas de néoplasme rénal, se servir du diviseur.

Les instruments de Harris modifié, de Luys et de Calhelin peuvent séparer les deux urines, mais ils exposent à des erreurs, lorsque, comme dans les analyses comparées des urines des deux reins en cas de cancer, on étudie deux urines qui souvent ne diffèrent pas beaucoup l'une de l'autre : ces appareils ne nous donnent pas un degré de certitude tel que leur emploi nous paraisse suffisant, si on ne contrôle pas leur Ibnctionnement par le procédé de l'injection de bleu que nous venons d'indiquer.

Lorsque, pour une raison quelconque, les séparateurs n'auront pu donner un résultat concluant, lorsque, malgré leur emploi, il restera quelque doute, il faudra avoir recours au cathétérisme urétéral pratiqué sur le rein du côté sain.

D — Ponction.

A première vue la ponction ne peut guère donner de renseignements lorsqu'il s'agit d'une tumeur maligne du rein; elle demeure en effet négative, ou bien fournit un liquide plus ou moins sanglant qui indique seulement qu'il s'agit d'un néoplasme vasculaire. Cependant, par l'examen microscopique de débris retirés en même temps que le liquide, on a pu faire un diagnostic anatomique précis. C'est ainsi que, dans un cas, Manasse retira par la ponction des éléments qu'il reconnut pour des fibres musculaii-es striées; il s'agissait en effet d'un rliabdomyosarcome. Il est donc indispensable que cette petite opération soit immédiatement suivie d'un examen microscopique, si Ton veut en retirer quelque utilité. Au reste, elle n'est

DIAGNOSTIC

guère employée que dans les tumeurs que l'on suppose liquides. On a fait ainsi parfois le diagnostic d'hydronépiirose. 11 ne faut pas oublier cependant qu'il y a des tumeurs malignes renfermant des kystes; Busse en a publié une observation à contenu aqueux : si l'aiguille pénètre dans une de ces cavités, le liquide clair retiré par la ponction pourra égarer le diagnostic.

La ponction est, en somme, un moyen de diagnostic très insuffisant : elle est en outre dangereuse. On peut, en effet, perforer des vaisseaux importants ou des organes autres que celui que l'on veut atteindre, notamment l'intestin. Nous croyons qu'en raison de ces inconvénients, il faut repousser dans tous les cas la ponction : nous ne la croyons jamais indiquée.

E. — Incision exploratrice.

L'incision exploratrice peut trouver son indication dans deux ordres de cas différents : V lorsque nos moyens habituels d'exploration n'ont pu suffire à poser nettement le diagnostic de néoplasme rénal; '2" lorsque, le diagnostic de la tumeur étant certain, on reste en doute sur la possibilité et l'utilité de la néplirectomie. Non seulement le but que le chirurgien se propose est différent dans ces doux cas, mais la technique ellemônie de l'incision exploratrice se trouve modiQée.

1" Diagnostic de l'existence du néoplasme. — Nous verrons bientôt combien il importe d'opérer de bonne heure les néoplasmes du rein; l'opération hative est moins grave et incomparablement supérieure au point de vue des résultats éloicrnés.

Quelque soigneux que soit l'examen clinique du malade, on peut rester dans le doute, particulièrement lorsque les deux symptômes principaux, tumeur, hématurie, manquent, ou lorsqu'un de ces deux symptômes existe seul.

Lorsqu'il n'y a ni tumeur ni hématurie, la cachexie, la diminution du taux de l'urée, ne constituent pas de raisons suffisantes pour avoir recours à l'incision exploratrice : cependant, lorsque ces symptômes s'associent à d'autres constatations plus significatives, telles que l'existence d'un varicocèle ou de

TCMKUUS DU UKI.N.

douleurs lombaires, lexploration sanglante devient parfaitement acceptable.

Les douleurs lombaires persistantes sont un symptôme fréquent au (Irbut des néoplasmes du rein : il suffit pour s'en convaincre de jeter un coup d'œil sur notre tableau d'observations. \\ agner va jusqu'à recommande)- de faire une incision exploratrice dans les cas de douleurs rénales inexpliquées, même si les urines sont normales et si les explorations faites sous l'anestbésie n'ont donné aucun résultat. Nous ne sommes pas éloignés de partager cet avis en cas de douleui-s persistantes que rien ne pourrait expliquer; mais, dans des cas semblables, nous ne négligerions jamais les précieuses indications que peut donner l'étude séparée des urines des deux reins.

D'une manière générale, toute augmentation appréciable de volume du rein relève du cbii'urgien : dans ces cas, on ne doit pas attendre pour éclairer le diagnostic et mieux vaut faire une exploration sanglante qui se terminera par une opération dilTérente suivant qu'on trouvera un néo})lasme malin, un kyste bydatique, une bydronépbrose, etc.

On peut dire, aussi, que toute bématurie de cause inconnu*' doit faire soupçonner un néoplasme et conduire à une intei vention exploratrice lorsque la clinique reste impuissante. En dehors des hématuries hémophiliques vraies et des hématuries de la grossesse, tous les autres saignements du rein qui peuvent être confondus avec rhématuri(> des néoplasmes sont justiciables d'une intervention opératoii'o : lelles sont les hématuries de la tuberculose et des calculs, celles des néphi-ites chroniques, du rein mobile ou des hydronépliroses. En cas de doute, il ne faut pas craindre de praticjuer l'incision exploratrice parce qu'on peut perdre un temps précieux.

Dans tous les cas que nous venons d'énumérer, lorsqu'il s'agit d'affirmer le diagnostic du néoplasme, c'est, croyonsnous, à l'incision lombaire qu'on doit avoir recours, même lorsqu'on est en doute sui- le <•()!(> mala(h\

L'incision transpéritonéale a sans doute l'avantage de permettre de toucher les deux i-eins et de constater ainsi que les deux organes existent. Mais ou ne saurait trop dire combien l'exploration rénale parle simple palper est insuffisante. Sans insister sur ce que, à travers le ventre, on ne peut qu'examiner la

DIAGNOSTIC

face antérieure du rein, ce qui laisse méconnues les lésions de la l'ace postéro-interne de l'organe, il suffit de dire que les lésions parenchymateuses peu étendues, néoplasmes encore inclus dans le parenchyme, tubercules, calculs même, peuvent passer complètement inaperçues. Pour bien explorer un rein, il faut le décortiquer, examiner sa surface, le palper, l'inciser en examinant la section du parenchyme, introduire le doigt dans le bassinet et pratiquer alors le palper combiné; il faut, en outre, si le cathétérisme urétéral n'a pas été fait de bas en haut, le pratiquer de haut en bas. L'incision lombaire seule permet de pratiquer cette exploration minutieuse, vraiment chirurgicale.

L'avantage de toucher les deux reins à travers une incision abdominale n'est pas aussi grand qu'il paraît à première vue. Nous avons déjà dit qu'il faut, avant toute exploration sanglante, recueillir séparément les urines des deux reins, ce qui est presque toujours facile en cas de néoplasme : par cette exploration, on sait déjà si les deux reins existent, et mieux encore on connaît la valeur fonctionnelle de chacun d'eux. Le simple palper ne montre que l'existence des deux reins, il ne nous apprend rien sur leur état fonctionnel et peut faire méconnaître des lésions importantes, telles certaines néphrites qui contreindiquent la néphrectomie.

Mais, dira-t-on, lorsque non seulement on est en doute sur la nature de la maladie, mais encore sur le côté atteint, il vaudra mieux avoir recours à l'incision abdominale. Nous pensons que, même dans ce cas, il serait préférable de pratiquer l'incision lombaire. Israël admet qu'on peut dans des cas sem- ])lables, ouvrir le péritoine pour déterminer le côté malade, refermer ensuite l'incision abdominale et opérer par la voie lombaire. Nous préférerions inciser une des régions lombaires et, si nous ne trouvions rien, inciser l'autre. Nous aurions ainsi des chances de tomber dès l'abord sur le rein malade et de ne faire qu'une seule incision. Si ce rein était sain, nous saurions au moins avec certitude qu'il n'est pas malade, parce que nous aurions pu l'explorer convenablement, ce qui, nous l'avons montré, est impossible par le simple palper à travers une incision antérieure.

Nous ajouterons en faveur de l'incision lombaire, dans les opérations ayant pour but de fixer le diagnostic, que dans ces

cas il s'agit toujours de petites tumeurs qui peuvent être bien extirpées par la voie lombaire, quoique, d'une manière générale, nous i)référions dans les cas de néoplasme la népbrectomie transpéritonéale. Ces petites tumeurs sont surtout confondues avec des calculs, avec des hématuries par néphrite, avec la tuberculose rénale; or, dans tous ces cas, les chirurgiens sont unanimes à préférer les opérations par la voie lombaire à celles pratiquées à travers le péritoine. L'opération exploratrice devant se terminer à peu près invariablement par une intervention curatrice appropriée au diagnostic établi, il vaut mieux choisir la voie lombaire qui répond au plus grand nombre d'indications possibles.

'2" Diagnostic de l'opérabilité 'par l'incision exploratrice. —

Nous verrons bientôt dans quelles conditions il nous paraît légitime d'opérer une tumeur du rein : le problème est souvent difficile à résoudre et l'enjeu est la vie du malade. Lorsque les conditions générales du sujet et l'état du rein du côté opposé justifient une intervention opératoire, le doute peut encore exister sur les conditions locales de la tumeur : la mobilité de la tumeur est douteuse et l'on peut craindre des adhérences j)ar continuité, des phénomènes même de généralisation au foie, au péritoine, à l'intestin, l'envahissement des veines ou l'existence de gros paquets ganglionnaires.

Lorsqu'on doute ainsi, l'incision exploratrice est justifiée, mais il faut bien savoir que, dans ces cas, il s'agit presque toujours de très gros néoplasmes et que Y incision exploratrice peut être grave et ne donner elle-même que des renseignements incomplets.

On dit généralement que l'incision exploratrice ne présente aucune gravité. Sans doute, lorsqu'on se borne à ouvrir la paroi abdominale ou la région lombaire, à voir et à palper la tumeur, l'opération n'est point grave, mais très souvent on n'acquiert ainsi que des notions très insuffisantes. D'autre part, si Ton va plus loin, si pour reconnaître les adhérences, on commence la décortication de la tumeur, on va souvent plus loin qu'on n'aurait dù, et l'on se trouve conduit à enlever quand même une tumeur qu'on aurait dù laisser. Si même l'opération est arrêtée, le malade court certains risques; c'est ainsi que

DIAGNOSTIC. -

nous avons relevé plusieurs cas d'incision exploratrice terminée par la mort.

Dans les tumeurs volumineuses, il ne peut être question, d'après nous, que de l'incision exploratrice transpéri tonéale : elle seule peut nous renseigner sur la généralisation au foie et au péritoine, sur les adhérences intestinales, et, dans certains cas seulement, sur l'étendue de l'envahissement ganglionnaire. C'est qu'en effet, les grosses tumeurs surplombent le pédicule et peuvent cacher de gros paquets ganglionnaires qu'on ne voit qu'après leur extirpation.

De même l'incision exploratrice ne nous renseigne pas sur l'envahissement des parois de la veine rénale et de la veine cave et ne nous montre pas si la glande surrénale est envahie. Ce n'est que lorsque la décortication est déjà très avancée, souvent même après l'extirpation de la tumeur, qu'on se rend compte de ces propagations.

En résumé, l'incision exploratrice est sans gravité et très utile lorsqu'il s'agit d'établir le diagnostic dans un cas de petite tumeur; on doit alors la pratiquer par la voie lombaire. Lorsqu'il s'agit d'une tumeur volumineuse et qu'on veut déterminer son opérabilité, il vaut mieux pratiquer l'incision transpéritonéale : dans ces cas, l'opération exploratrice présente une certaine gravité et peut ne donner que des renseignements insuffisants.