HÉMATURIE ET TUMEUR RÉNALE COEXISTANT

On conciliera évidemment toujours ici à une lésion rénale caractérisée par ces deux symptômes, et cependant il peut arriver que la Uimeur soit indéj)endante de la lésion qui a déterminé riiématurie. Il ne faudra donc pas oublier, même dans ce cas, de rechercher les signes qui permettent, indépendamment de riiématurie, de rattacher la tumeur au rein.

Il faudra surtout se méfier de ces cas, déjà étudiés à propos de la cystoscopie, page 298, dans lesquels une tumeur de la vessie comprimant l'uretère peut déterminer une hydronéphrose ; Terreur est dans ces cas d'autant plus facile que les hématuries d'un néoplasme vésical peuvent présenter tous les caractères des saignements symptoinatiques des tumeurs du rein.

Lorsqu'il est bien avéré que la tumeur est rénale par son siège et que l'hématurie a sa source dans le rein, il faudra distinguer les néoplasmes des autres alfections rénales qui peuvent présenter ces deux symptômes.

V La tuberculose rénale sera distinguée dans la plupart des cas, parce que, dans Tintervalle des hématuries, les urines sont troubles, purulentes, et contiennent le bacille de Koch. Lorsque la tuberculose est purement corticale, les parties centrales du rein n'étant pas atteintes, les urines peuvent conserver, en dehors des hématuries, leurs caractères normaux : la lésion en ellet ne peut s'évacuer dans le bassinet ; mais en général il s'agit là de tuberculoses au début qui ne s'accompagnent pas d'une augmentation de volume appréciable à nos moyens d'exploration.

Quoiqu'il en soit, le diagnostic différenliel ne peut s'appuyer, dans ces cas difficiles, que sur la constatation d'autres lésions tuberculeuses dans les différents organes et, chez certains malades, sur le volume de la tumeur rénale elle-même. Les néoplasmes du rein acquièrent un volume plus considérable que le rein tuberculeux, et cette remarque est surtout importante lorsqu'il s'agit de tuberculose corticale sans rétention uropurulente dans le rein, c'est-à-dire lorsque les urines peuvent rester claires malgré la tuberculose du rein ; si, avec des

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urines limpides, on trouve un rein très gros, l'iiypothèse de tuberculose présente peu de probabilités.

Nous signalerons pourtant des cas exceptionnels dans lesquels la tuberculose d'origine corticale peut donner au rein un très grand volume sans que le bassinet soit envahi : telle cette grosse tuberculose rénale extirpée par Albarran en 1001 et que Petit et Lorenzo ont présentée à la Société anatomique; le volume de ce rein atteignait presque celui de la tête d'un adulte. Rowsing a rapporté l'observation d'un malade chez lequel un premier métlecin fit le diagnostic de tuberculose pulmonaire et rénale, puis on pensa à la lithiase et l'on fit enfin le diagnostic de tumeur en se basant sur l'amaigrissement et la constatation de carbonate de chaux dans les urines qui contenaient aussi de grosses cellules rondes. Ce sont là pourtant des symptômes bien aléatoires.

Voici le résumé d'une observation personnelle, dans laquelle le diagnostic clinique entre la tuberculose et le néoplasme fut impossible; l'examen microscopique lui-même ne put trancher la question que lorsque de nombreuses coupes furent examinées.

L..., femme àQ-ée de 30 ans, entrée à Necker le 8 avril 1808. Pas d'antécédents personnels ni héréditaires. Il y a un an, urines sanglantes pendant deux jours. Ces hématuries sont survenues sans cause aucune, ne s'accompagnant pas de douleurs; terminales au début, elles deviennent bientôt totales. Depuis cette première crise, bonne santé jusqu'au G avril 1898; ce jour-là, elle fut prise brusquement le matin d'une hématurie terminale d'abord, puis totale, présentant les mêmes caractères d'indolence et de spontanéité que la première. Le lendemain, nombreux caillots dans l'urine, dont quelques-uns rubanés longs de 4 centimètres, et douleurs vives dans la région rénale gauche; deux jours après, violente colique néphrétique à gauche avec 40 degrés de température, puis vomissements et anurie durant toute une journée. Le 15 avril, de nouveau la malade souffre beaucoup et reste en anurie. Le lO, elle est mieux et rend 5750 grammes d'urine; l'hématurie cesse. — Examen du 18 avril : Rein droit abaissé, non augmenté de volume, paraît un peu globuleux. Rein gauche abaissé, un peu gros, sensible à la pression. Le 19 avril, on voit au cystoscope que la

vessie est saine; rurelère gauche donne un peu de sang : calhéténsme urétéral du rein sain (le droit); la sonde très hien supportée est laissée en place L>i heures. L'urine du côté droit est un peu moins abondante, mais plus chargée en sels que celle du côté gauche, en sorte que la quantité d urée, de chlorures, etc., éliminée dans les 24 heures, est la même pour les deux leins. L'urine gauche contient beaucoup de sang. Pas de microbes ni d'un côté ni de l'autre : très rares leucocytes à gauche. — 25 avril : Nc^phrcclom ic \omhahe par M. Albarran. Le rein énucléé paraît noi'mal, sauf un point de consistance plus lerme donnant la sensation d'un noyau intra-rénal. Le pédicule étant pincé, on lend le rein sur son bord convexe; cette section met à nu un Jioyau de In grosseur d'une noisette qui présente les caractères d'un épilliélioma. La néphrectomie est immédiatement pratiquée. Guérison. La malade est revue en excellente santé en mars 11)02, près de quatre ans après l'opération.

Le rem examiné est d'apparence normale dans son ensemble : l)rès du tiers supérieur, en plein parenchyme, empiétant sur les sul)stances corticale et médullaire, on voit un noyau arrondi de la grosseur d'une noisette, de consistance ferme, de couleur rouge sombre. Nous pensons à un épithélioma. L'examen hislologique nous fait croire d'abord à un sarcome, mais, après avoir étudié de nombreuses coupes, nous arrivons cà nous démontrer qu'il s'agit d'un cas de tuberculose.

2° Le calcul du rein peut se manifester aussi par une tumeur rénale coexistant avec des hématuries. Le diagnostic est généralement plus facile que dans le cas précédent, parce que le pissement de sang présente presque toujours des caractères particuliers : il est accompagné de douleurs plus ou moins violentes ; il survientsurtoutà l'occasion des mouvements; enfin il s'arrête par le repos, et son abondance est, par conséquent, moindre, habituellemenl, ([uv dans les néoplasmes. Le rein lui-même est souvent sensible à la pression alors que le rein néoplasique, même lorsqu'il détermine des douleurs si)ontanées, est habituellement indolent. Les urines des lithiasiques sont très fréquemment infectées. En outre, on peut irouver d'utiles éléments du diagnostic dans l'évolulion de la maladie. Lorsque le malade aura déjà souffert de coliques népliréliques, lorsqu'il aura été

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soigné pour la lithiase rénale, lorsqu'il aura rendu des calculs quelquefois assez gros, comme cela arrive fréquemment aux lithiasiques, on pensera évidemment davantage à la lithiase qu'au cancer. Il en sera de même si les hématuries se sont répétées depuis plusieurs années sans que le rein soit notablement augmenté de volume ni l'état général altéré.

La radiographie et le cathétérisme des uretères peuvent enfin éclairer le diagnostic dans un certain nombre de cas.

Nous avons vu combien peu de renseignements donne la radiographie des tumeurs : il n'en est pas de même en cas tle calcul. En 1800 et 1000, l'un de nous a publié une série de cas de calculs rénaux diagnostiqués par la radiographie et depuis lors nous en avons diagnostiqué et opéré une dizaine d'autres. Malheureusement la radiographie des calculs n'estpas toujours concluante et dans l'état actuel de la technique on peut dire que, si les calculs phosphatiques et ceux formés par des oxalatcs sont bien vus par les rayons Rôntgen, ceux formés par de l'acide urique ne peuvent être décelés que très exceptionnellement.

L'étude comparative de l'urine des deux reins ne donne aucun renseignement qui puisse nous guider dans le diagnostic différentiel des calculs et des néoplasmes du rein; dans les deux cas, le rein malade sécrète moins de principes solides que son congénère.

Le cathétérisme urétéral peut, dans des cas rares, donner un renseignement de grande valeur diagnostique : il est arrivé trois fois à l'un de nous de sentir nettement avec la sonde urétérale le frottement caractéristique du calcul, mais il ne faut pas compter sur cette sensation qui manque dans la très grande majorité des calculs du rein.

Si dans la plupart des cas une étude attentive du malade permet de différencier les tumeurs rénales des calculs, l'erreur a pu être commise par des chirurgiens expérimentés ; Weir, Picqué, liowsing, ont ainsi fait le diagnostic de lithiase alors qu'il s'agissait de cancer du rein ; dans certains cas, (mi effet, les symptômes du cancer peuvent prendre les caractères de la lithiase, comme cela arriva chez cette dame que l'un de nous opéra d'un sarcome du rein et chez qui l'hématurie était toujours provoquée par le mouvement et s'arrêtait par le repos.

Dans d'autres cas, un des symptômes de la lithiase, en particulier l'hématurie, prend le caractère qu'il présente dans les néoplasmes du rein : en eiïet, si l'hématurie des calculeux est presque toujours provoquée par le mouvement et moins abondante que celle des néoplasiques, on peut voir chez les lithiasiques des hématuries spontanées très abondantes. Nous citerons comme exemple de ces hématuries anormales dans les calculs du rein l'observation d'une malade d'Albarran dont le saignement extrêmement abondant se prolongea pendant deux mois malgré le séjour au lit; l'opération démontra qu'il s'agissait d'un calcul du rein droit. Dans un autre cas du même auteur, il s'agissait d'un malade dont la première et unique hématurie remontait à 10 ans; une simple promenade provoqua un saignement très abondant avec formation de caillots dans la vessie. Hartmann a vu l'hématurie calculeuse survenir chez un malade placé depuis plusieurs jours dans un appareil plâtré après avoir subi l'ostéoclasie. Guillet cite le cas d'un malade qui eut pendant 15 jours des hématuries continues et abondantes ne cessant pas par le repos : il s'agissait d'un calcul enclavé dans la partie inférieure de l'uretère."

Une faut enfin pas oublier ce que nous avons dit page \4H sur la coexistence possible d'un néoplasme et d'un calcul, les deux lésions se trouvant dans le même rein ou chacune dans un rein différent. Nous avons cité jusqu'à 26 de ces observations dont 5 personnelles. Le diagnostic n'a jamais été fait dans ces cas : on pourrait tout au plus soupçonner la double lésion dans des cas analogues cà ceux de Newmann et de Gôrl. Chez le malade de Newmann, il s'agissait d'un calcul du rein gauche dont les symptômes remontaient à 12 ans; les hématuries changèrent brusquement de caractère; elles devinrent spontanées et abondantes en même temps que le rein augmenta de volume par le développement d'un cancer. Le cas de Gorl est plus curieux encore : le malade, âgé de 4cS ans, souffrait de violentes douleurs rénales droites depuis 10 ans : on fit le diagnostic de calcul du rein droit, mais au cystoscope on vit que le sang provenait de l'uretère gauche, et à la palpation on nota une augmentation de volume du rein de ce côté : à l'autopsie on trouva un calcul du rein droit et un cancer du rein gauche.

DIAGNOSTIC

ô" Uuronéphrosc peut s accompagner d'hématuries et prêter a la confusion avec un néoplasme du rein. Albarran, qui a étudie l'uronéphrose hématurique, dont il a réuni l'2 observations, a vu chez un de ses malades atteint d'uronéphrose non calculeuse, des hématuries assez abondantes pour être prises pour des hématuries néoplasiques : la néphrotomie exploratrice permit de faire le diagnostic. Les cas de ce genre sont du reste exceptionnels; Fliémorragie, qui est fort rare dans l'hydronéphrose, ne présente ni habondance ni la rutilance des hématuries néoplasiques.

Nous venons d'étudier le diagnostic différentiel lorsque les deux grands symptômes du cancer, tumeur rénale, hématurie, se trouvent réunis chez le même malade ; les difficultés sont autrement considérables lorsqu'un de ces symptômes existe seul, à l'exclusion de l'autre.