AUGMENTATION DE VOLUME DU REIN SANS HÉMATURIE

Ces cas sont les plus difficiles à reconnaître, puisque rien n'indique même une lésion urinaire. Le malade se présente au médecin avec une tumeur plus ou moins volumineuse, saillante au-dessous du rebord costal. Encore faut-il se souvenir que la tumeur naît souvent de la moitié supérieure du rein et qu'elle demeure en conséquence longtemps imperceptible. Il nous semble cependant qu'on a quelque peu exagéré cette particularité pour les besoins de la théorie qui fait naître les tumeurs malignes du rein dans les germes surrénaux aberrants. Quoi qu'il en soit, il faudra ici mettre en œuvre tous les procédés d'exploration que nous avons indiqués : la palpation par la méthode d'Israël et surtout le ballottement rénal donneront bien souvent de précieuses indications. Il faudra, par la percussion, rechercher la présence de la zone de sonorité antérieure; bien qu'infidèle, ce signe, lorsqu'il existe, peut servir à corroborer les autres indications; au besoin la phonendoscopie ne sera pas négligée. Parmi les signes accessoires dont nous avons fait l'étude, il en est deux qui acquièrent ici une importance considérable : les caractères des urines et le vuricocèle.

Les recherches microscopiques et cliimiques effectuées sur

332 TUMEURS Ull PARENCHYME RÉNAL CHEZ L'ADULTE.

1 urine, souvent sans signification précise, pourront cependant quelquel'ois éclairer le diagnostic, hors le cas de séparation des deux urines droite et gauche. La principale constatation, celle que Ton fera le i)lus souvent, est assurément la présence des glohules sanguins dans le dépôt urinaire centrifugé; nous avons indiqué plus haut l'iniportanle valeur clinique de ce signe ; Rowsing pense que l'on doit rechercher la présence du carbonate de chaux, rare dans la lithiase, mais normale dans la dégénérescence calcaire des tissus normaux et pathologiques; beaucoup plus rarement, nous l'avons vu, on trouvera des cellules néoplasiques. Mais, à côté de ces constatations positives dans le sens des néoplasmes, on en pourra faire d'autres qui, pour être négatives, n'en seront pas moins démonstratives : la présence du pus, celle de microbes et surtout du bacille tuberculeux, permettront quelquefois de trancher le diagnostic.

Si, ne se bornant pas à l'examen pur et simple de l'urine, le ch irurgien procède à la séparation des urines des deux reins, il pourra les analyser séparément et conclure comme nous l'avons dit page 501 non seulement à une lésion urinaire, mais encore au côté atteint.

Levaricocèle prend lui aussi une grande importance dans les cas douteux, surtout lorsqu'il se présente nettement avec les caractères que nous lui avons assignés, et qu'il siège du côté droit. Il faut cependant se souvenir que, en raison de son indolence même, il passe fréquemment inaperçu du malade et que le chirurgien doit le rechercher avec soin et ne pas se contenter de l'examen du malade couché.

Ces indications générales nous permettent maintenant d'aborder l'étude du diagnostic différentiel de la tumeur.

a) Diagnostic différentiel des tumeurs rénales et des autres tumeurs abdominales. — 1" Les tumeurs de la capsule surrénale seront presque falalenient confondues avec les tumeurs du rein. L'erreur sera d'autant plus aisée à commettre que, nous l'avons vu, une lumeur maligne née dans la capsule peut envahii- le rein. Ce n'est assui-ément pas l'examen histologique même qui donnerait ici la clef du diagnostic. Il nous semlde donc inutile de le discuter plus longuement.

2" Le cancer des ganglions du bile du rein et prélombaires

DIAGNOSTIC

arriverait à constituer, d'après Rayer, une tumeur considérable, mamelonnée et très douloureuse qui simulerait une dégénérescence cancéreuse du rein. Il rapporte un cas dans lequel une semblable altération fut prise pour un cancer du rein, non seulement pendant la vie, mais encore après la mort; l'erreur ne lut reconnue que par la dissection attentive de la tumeur; on trouva le rein déformé, aplati, mais complètement exempt de cancer. En raison toutefois de la rareté des néoplasmes primitifs des ganglions, il est à présumer qu'il s'agit peut-être dans ce cas d'une adénopathie secondaire, car les détails manquent sur ce fait. Nous n'avons trouvé dans la littérature médicale aucun autre fait analogue à celui de Rayer.

.")" Les h(meu7\< par aiiéphn' tiques sont développées dans la capside fibreuse du rein ou dans le tissu fibro-adipeux périrénal. On a groupé sous ce nom un ensemble de néoplasmes rétropéritonéaux, assez rares du reste et dont la nature histologique est variée : ce sont babituellement des sarcomes et ils peuvent prendre un volume considérable; on y a vu aussi des fibrosarcomes, des lipomes, des fîbrolipomes, des angiosarcomes, etc. Développés dans la région rénale, englobant quelquefois l'organe dans leur masse, leur symptomatologie les rapproche naUirellement beaucoup des tumeurs du rein. Ils se distinguent par les caractères suivants : ces néoplasmes sont plus fréquents chez la femme que chez l'homme; ils ne s'accompagnent d'aucune altération des urines (cela n'a qu'une faible importance puisque nous avons supposé le cas de tumeur rénale sans hématurie) ; leurs dimensions peuvent dépasser celles du cancer du rein; ils arrivent à remplir véritablement tout l'abdomen. Le varicocèle qui peut exister dans ces tumeurs paranéplirétiques constituerait plutôt une cause d'erreur. Le caractère différentiel le plus important résulte de la position du colon qui est rejeté de côté, si bien que la tumeur vient au contact immédiat de la paroi abdominale. Ce n'est pourtant pas toujours le cas, comme le prouvent bien des observations.

Les signes différentiels sont, on le voit, des plus vagues et doivent permettre bien rarement un diagnostic exact. Israël pense pourtant qu'il peut être possible à la condition que l'on puisse sentir nettement séparés le rein et la tumeur; son

TUxMEURS DU PARENCHYME RKXAL CHEZ L'ADULTE.

procédé de palpalion serait assez sensible pour permettre d'apprécier ces nuances \

Les tunicur.s de la j)aroi abdominale offrent des signes distinctifs bien connus depuis longtemps : elles ne ballottent pas ; mobiles transversalement lorsque les muscles sont en résolulion, elles s'immobilisent au moment des contractions de la paroi abdominale; de plus, lorsqu'elles sont superficielles, elles ne disparaissent pas à ce moment, comme l'ont toutes les tumeurs siégeant dans la cavité de l'abdomen; enfin, elles sont naturellement mates à la jjercussion.

5" Les tumeurs du foie et de la vésicule sont parfois ti'ès difficiles à reconnaître, à la condition, bien entendu, qu'elles ne s'accompagnent d'aucun symptôme fonctionnel liépatique. Les deux caractères difTérentiels importants sont l'absence du ballottement et l'absence d'une zone sonore entre le foie et la tumeur. (Iles deux signes peuvent manquer cependant; nous avons vu en effet que les tumeurs du foie peuvent ballotter et, d'autre part, que l'intestin peut s'insinuer entre le foie et le néoplasme lorsque celui-ci a pris naissance sur la face inférieure. Les tumeurs liépatiques se terminent assez souvent par un bord bien net et se prolongent sous les cotes. Nous avons déjà indiqué la manœuvre qui consiste à introduire l'extrémité des doigts entre la face inférieure du foie et la tumeui-; si l'on peut séparer les deux contours, il est très probable que le foie n'est pas en cause. La plionendoscopie rend des services dans les cas douteux, en montrant, lorsque la tumeur est liépatique, qu'elle se conlinue sans ligne de démarcation avec le foie : ce caractère diagnostique de premier ordre nous a permis dans plusieurs cas de rattacber au foie ou au rein des tumeurs à diagnostic douteux.

6" Les tumeurs de la rate peuvent être confondues avec les néoplasmes du l'cin gauche; nous savons en effet que ces derniers, au début de leur développement, ont de la tendance à se cacber dans riiypocondre et à dissimuler ainsi leurs caractères. On se souviendra que la rate hypertrophiée conserve un bord antérieur net et aigu, qu'il est souvent facile d'apprécier, car il est

I. Voir, sur toute celte question, le chapitre consacré aux tumeurs paranéphrétiques.

au contact immédiat de la paroi abdominale; il en résulle que la zone de sonorité antérieure due à la présence du colon n'existe pas dans les tumeurs spléniques; un caractèi'e des plus importants sera fourni par le ballottement : les tumeurs de la rate en effet ne prennent pas le contact lombaire et ne peuvent par conséquent ballotter. Il est vrai, comme le dit Guillet, qae l'on peut, avec une main glissée sous les lombes, imprimer à une tumeur de la rate de petites secousses, mais il ne s'agit là que d'une impulsion transmise d'un point à l'autre de la tumeur; la différence des sensations est plus facile à percevoir qu'à exposer. Dans un cas douteux, publié par Cestan, M. Guyon se basa, pour affirmer une tumeur de la rate, sur les caractères suivants : r la tumeur n'avait ni contact lombaire ni ballottement vrai; "2" son contour ovoïde n'olÏTait pas les bords parallèles en général offerts par les tumeurs l'énalcs; 5" le grand axe n'était pas vertical comme celui des tumeurs du rein, mais oblique en bas et à droite vers l'ombilic. En somme, le ballottement, la configuration et la direction d'une rate liypertrophiée permettront ordinairement de faire le diagnostic. Lorsque, dans un cas de ce genre, le diagnostic restera en suspens, il y aura toujours lieu de faire l'examen du sang; dans le cas que nous venons de citer, il existait une leucocytliémie des plus nettes. Enfin, la pbonendoscopie a permis à Albarran de fixer le diagnostic liésitant, chez un enfant dont la rate, augmentée de volume, faisait penser à une tumeur rénale; on put délimiter le rein, qui jnvsenlail un volume normal.

7" Les tioncurs du mésentère peuvent ofTi'ir aussi des difficultés de diagnostic. Elles ont été étudiées par Tillaux, Terrillon, Augagneur, Braquehaye, etc.; elles forment des tumeurs médianes, avec une tendance à pointer vers l'ombilic, très mobiles dans le sens transversal et même dans le sens vertical. .Alais leur caractère le pins intéressant, pour le point qui nous occupe, est l'existence d'une sonorité antérieure due à la présence de l'intestin grêle en avant de la lumeui-; celte sonorité se prolonge en bas et sépare ainsi la tumeui- du pubis; il faut ajouter à cette symptomatologie des accidents douloureux, souvent très prononcés, et, dit Teri'illon, la transmission des battements de l'aorte; enfin Terrier insiste sur une sensation

TUMEURS DU PARENCHYME RÉNAL CHEZ L'aDULTE

loule spéciale de mollesse qui lui permit de faire le diagnostic. Tous ces signes ne sont pas toujours Irès précis. Augagneur lait remai-quer que la zone sonore située au devant de la tumeur manque souvent; la mobilité du néoplasme peut être h'ile ([u'il [)eul èlre refoulé vers les cotés de l'abdomen et donne!' l illusion d'une tumeur laléi-al(\ Mais, en somme, ce n'est guère avec une tumeur du rein que l'on pourra confondre un kysl(^ ou un lipome du mésenlèic : les faits sont là pour le prouver; les tumeurs mésentéi-i(|ues, lorsqu'elles sont méconnues, sont ordinairement considérées comme des kystes de l'ovaii-e ou des libromes de l'utérus. Dans les cas douteux, on se basera sur le siège latéral ou médian de la tumeur, sur sa plus ou moins grande mobilité, sui- l'absence de ballottement et enlin sur la recberclie du rein dans sa situation normale. Cependant, lorsque le cancer se développe sui* un rein mobile, les signes ordinaires des tumeurs du rein peuvent faire place à ceux des tumeurs du mésentère. Il en était ainsi dans le cas de Legueu : tumeur occupant la zone latérale à l'ombilic, à contours réguliers et nets, mobilité parfaite permettant de refouler la tumeur à volonté soit dans le bassin, soit sous les côtes. Legueu fit le diagnostic par la réductibilité parfaite de la tumeur dans la fosse lombaire, mais surtout par des antécédents bématuriques. Le problème serait assurément beaucoup plus obscur en l'absence de tout symptôme fonctionnel urinaire.

8" Les tiuneurs de répiplnon peuvent être difficilement confondues avec un néoplasme du rein ; elles sont relativement superficielles, mobiles, mates; cependant, dans un cas d'Anderson, le diagnostic demeura hésitant entre une tumeur du rein ou de l'épiploon.

0" L'asci/e a pu donner lieu à une erreur de diagnostic, Guillet cite à ce sujet un cas de Dickinson dans lequel il s'agissait d'une tumeur très volumineuse développée très rapidement chez un enfant et ayant envahi toute la cavité abdominale; nous savons, en effet, que certaines tumeurs du rein peuvent être très molles et mêmes fluctuantes ; on s'explique ainsi une erreur de ce genre; il est à supposer qu'un examen soigneux permettra toujours de l'éviter.

10" Les tumeurs de V ovaire appartiennent à la région sousombilicale, au moins à leur début; elles se développent de bas

DIAGNOSTIC

en haui, elles sont mates sur toute leur étendue, elles sont médianes. Ces caractères suffisent largement à les distinguer d'habitude; cependant, lorsqu'on se trouve en face d'un gros kyste, de consistance irrégulière, ayant rempli à peu près tout l'alidomen, on peut rester en suspens, surtout s'il existe une zone sonore à la partie antérieure : cela peut arriver en effet; il s'agit alors d'une anse intestinale ayant contracté des adhérences avec la tumeur. Ou bien encore, un kyste de l'ovaire peut avoir un très long pédicule qui lui j)ermet d'être refoulé dans la réeion lombaire. Nous avons souvenir d'un cas de ce genre qui fut pris successivement pour un rein mobile, une tumeur du mésentère, etc., et qui se trouva être un kyste ovarien à long pédicule. Bœckel a rapporté une observation dans laquelle un kyste pédiculé avait contracté des adhérences à la suite d'une grossesse et s'était fixé dans l'hypocondre gauche; on porta le diagnostic de kyste du rein etrdu pancréas. Inversement, dans un cas de Depage, la tumeur avait été notée six semaines avant l'opération dans la fosse iliaque droite ; elle était dure, bosselée, remplissait le cul-de-sac de Douglas : il n'existait pas de troubles urinaires. On fit le diagnostic de tumeur solide de l'ovaire, c'était un sarcome du rein. Deletrez, Lotheissen, ont commis la même erreur, et nous connaissons une dame à qui un chirurgien américain enleva par le vagin un rein croyant extirper les annexes. Dans les cas de ce genre, le meilleur moyen est le toucher vaginal combiné au palper abdominal; encore ne donne-t-il pas des résultats toujours exacts, soit que le kyste de l'ovaire, longuement pédiculé, paraisse tout à fait indépendant des organes génitaux, soit que, comme dans le cas de Depage, la tumeur du rein, profondément enfoncée dans le petit bassin, donne l'impression d'une tumeur développée dans cette cavité.

Il" Les mêmes remarques peuvent s'appliquer aux hinictirs (Je fulnnis] cependant leur union ordinairement facile à reconnaître avec l'utérus, l'existence de troubles fonctionnels du côté des organes génitaux, faciliteront beaucoup le diagnostic. Nous signalerons ici le cas de Reverdin dans lequel un fibrome périrénal de 48 livres fut pris pour une grossesse extra-utérine.

12" Nous venons de donner en somme la liste des erreurs de diagnostic les plus fréquentes; il en est bien d'autres encore,

TU.MKLltS IIU 99

quelques-unes très curieuses, que l'on peut relever dans les auteurs. Hayer cite le cas d'une femme de 55 ans dont la tumeur était si volumineuse qu'elle se présenta à l'hôpital pour faire ses couches, se croyant à terme. Ilodenpyl a présenté en 1S!)<S à la Patliolo^^ical Societv de New- York une observalion des plus curieuses : il s'agissait d'un ancien syphilitique, ayant soulîert de douleurs épigastriques et ayant présenté à diverses reprises des vomissements; il fut pris en outre de rétention complète d'urine; on l'admit à l'hôpital et l'examen de ce malade fit découvrir une volumineuse tumeur dans la région du rein; on conclut donc au diagnostic de tumeur du rein et l'on fit une incision exploratrice : elle conduisit sur un large hématome et donna lieu à une hémorragie profuse mortelle. A l'autopsie, on constata que la tumeur résultait de la ruplure tVun anévrisme de l'aorte abdominale.

Dans une observation de Steele, il s'agissait d'une fillette de 4 ans environ qui fut prise subitement de douleurs dans la région droite de l'abdomen avec nausées, vomissements, constipation; devant ce tableau clinique, un médecin porta le diagnostic cVappendicile. Mais, en l'examinant plus attentivement, on vit qu'il existait dans la région lombaire droite une tumeur ovoïde, fluctuante, et l'on pensa alors à un sarcome du rein : la néphrectomie permit de vérifier ce dernier diagnostic.

Une erreur curieuse assez fréquemment commise est celle qui consiste à prendre une tumeur de rein pour une pleurésie; elle s'explique du reste par les circonstances particulières à chaque observation. Dans un cas de Kelly, la pleurésie existait bien, mais elle était due à un noyau de métastase pulmonaire, le foyer primitif ayant passé inaperçu : le néoplasme rénal fut également méconnu chez un malade de Brooks qui avait été opéré de pleurotomie et qui mourut d'embolie pulmonaire. Le malade de Magnol avait bien présenté une hématurie, mais il fut surtout soigné pour une pleurésie qui était due à des noyaux secondaires développés dans la plèvre gauche. Le cancer du rein passa de môme inaperçu chez un malade de Millier atteint aussi de pleurésie purulente.

Un malade de Naunyn, cité par Manasse, fut considéré comme atteint de néphrite syphilitique alors que sa tumeur avait le volume d'un poing d'enfant.

diagnostic:

Dans une observation de Dudley, on fit le diagnostic d'ané- )ni(' pernicieuse, à cause de la fièvre et du petit nombre de globules rouges (!2 400 000 par millimètre cube).

Un malade de Simpson, cité par Kelynack, atteint de paralysies successives, fut considéré comme atteint de lumeur cérébrale] celle-ci existait bien en réalité, mais était secondaire à un carcinome du rein.

])) Diagnostic des différentes augmentations de volume du rein sans hématurie. — Dans les cas que nous étudions, lorsque la tumeur rénale ne s'accompagne pas d'hématurie, il peut être fort difficile de distinguer entre elles les différentes augmentations de volume du rein.

1'' Pour la tuberculose du rein, on se basera principalement sur la purulence des urines; lorsqu'elles demeureront claires, le diagnostic sera très difficile; mais il faut reconnaître que, dans ce cas, la tuberculose se manifeste par des hématuries bien plus que par une hypertrophie de l'organe; au contraire, lorsque les urines sont troubles, le rein peut être très nettement augmenté de volume ;] mais on aura alors pour se guider la douleur à la pression, presque constante, la constatation d'autres lésions tuberculeuses et enfin la recherche des bacilles ; si cette dernière ne donne pas toujours des résultats positifs, il faut souvent en accuser des défauts de technique : on doit savoir en eiï'et qu'elle est longue, laborieuse, et nécessite parfois l'examen attentif de deux ou trois préparations faites avec le dépôt des urines fraîchement recueillies et centrifugées. Il est une forme de tuberculose qui peut assez facilement prêter à la confusion, c'est la forme caséeuse fermée. Schwartz en a déposé une belle pièce au musée de l'hôpital Necker en 1898 : le rein était détruit tout entier et d'une façon complète. C'est surtout dans les cas de ce genre que le cathétérisme fournirait un élément important au diagnostic en montrant l'absence totale de sécrétion urinaire d'un côté.

"2° Il en est de môme dans les pijonéphroses fermées : les urines sont claires; mais le rein augmenté de volume est douloureux et il y a en outre fréquemment des phénomènes fébriles qui ne laissent pas de doute sur le caractère suppuratif de la lésion;

340 TUxMEURS DU PARENCHYME RÉNAL CHEZ L'ADULTE.

ajoutons encore que les malades de ce genre ont généralement un passé rénal, coliques néphrétiques, expulsion decalculs,etc., qui aide puissamment au diagnostic.

.-)" Les hlidronépitroses fermées ne présentent pas de caractères aussi tranchés d'habitude; elles ne sont cependant guère plus difficiles à reconnaître : c'est ici le triomphe de la ponction, qui permet de retirer un liquide à contenu caractéristique; le cathetérisme urétéral donne les mêmes résultats et permet (luelqucfois d'évacuer complètement la poche; nous rappellerons à ce sujet l'observation communiquée en 18i)S à la Société de chiruroie par Schwartz; bien que l'hydronéphrose fût complètement fermée, la sonde fut introduite par Imbert sans aucune difficulté et le diagnostic devint absolument évident lorsque, après évacuation de la poche, la tumeur eut complètement disparu. D'autre part, certaines hydronéphroses se vident plus ou moins complètement pendant rexploration,qui donne lieu alors à un abondant écoulement d'urine; ce signe est palhognomonique.

Enfin, dans les hydronéphroses ouvertes, le cathéterisme permettra encore de recueillir le liquide contenu dans la poche rénale, et l'analyse chimique de ce liquide démontrera la diminution de l'urée, des chlorures et des phosphates, caractères beaucoup plus accusés ici que dans l'urine des reins néoplasiqucs.

4" Les (/rands hij-^U's séreux du rein sont plus mobiles que les néoplasmes de même volume ; ils sont quelquefois finctuants ou rénitents; l'état o-énéral est peu atteint, malgré les dimensions considérables de la tumeur; tous ces caractères expliquent comment celle-ci a été confondue beaucoup plus fréquemment avec une hydronéphrose qu'avec un vrai cancer.

5" Le rein polykii.sUcjue présente des caractères sur lesquels noiis aurons l'occasion de nous appesantir longuement.

('," Les hysh's drrninïdcs sont si rares qu'il est superlki d en

parler.

7" Quant aux Lysics hydaluiucs, leur diagnostic est souvent impos^sible. Cependant, U faut noter la longue durée de leur évolution le frémissement, bien rare, la fiuctualion assez Iréquente et surtout le rejet d'hydatides et de crochets dans les urines, rejet (lue nous avons observé dans cleux cas

Nous reviendrons sur le diagnostic différentiel des diffe-

DIAGNOSTIC. 341

rentes variétés de kystes des reins dans les cliapitres consacrés à ces aflections.

8" Lem'n mobile peut donner lieu à des erreurs de diagnostic. Nous avons déjà parlé à plusieurs reprises de la possibilité du développement d'un néoplasme sur un rein mobile; on peut, dans ces cas, constater la mobililé du rein et méconnaître le néoplasme. Albarran a extirpé, cette année, un i-ein mobile cancéreux qui, trois mois auparavant, avait été fixé par un aulre cbiruj-gien. Celte malade n'avait que des douleurs; elles persistèrent après la néplirorrbapbie, malgré la l)onne fixation du rein. Lorsque Albarran Topéra à nouveau, il conslala que le rein avail une aj)pai'ence normale dans toute sa surface, mais que de son pùle inférieur partait une tumeur de la grosseur du poing.

r. HÉMATURIES SANS TUMEUR

Il est indispensable, avant toutes choses, de savoir reconnaître la présence du sang dans les urines. C'est facile d'habitude, la constatation ne laissant guère de place au doute; les malades répondent avec une précision suffisanle; mais il est des cas dans lesquels l'hématurie, très peu abondante, est difficilement consta table ; il faut alors avoir recours à l'examen microscopique : on pourra reconnaître dans le dépôt la présence d'hématies plus ou moins nombreuses, mais encore bien reconnaissables, malgré les modifications qu'elles ont subies. Le microscope n'est pas du reste le seul moyen de mettre en évidence une hématurie douteuse; on peut aussi recourir au spectroscope : une solulion sanglante donne, on le sait, les deux bandes caractéristiques d'absorption de l'oxyhémoglobine : la première, plus étroite et plus foncée coïncide à peu près par son bord le moins réfrangible avec la raie D; la deuxième, un peu moins sombre et moins bien délimitée, se termine du côté du bleu dans le voisinage de la raie E. La largeur et l'intensité de ces bandes varient du reste suivant l'épaisseur du liquide traversé par la lumière. Entre ces deux bandes, on aperçoit une plage lumineuse jaune verdatre, tandis qu'en avant de D le l'ouge se montre toujours

342 TUxMEURS DU PARENCHYME RÉNAL CHEZ L'ADULTE.

très intense, et qu'au delà de E existe une plage lumineuse l)leu verdûlre qui s'étend d'autant plus loin du côté du violet que l'on observe le sang à un état de plus grande dilution (AAmhcvi, Pliysi(iiic hiologiqiic). Si l'on ajoute à l'urine quelques gouttes d'un liquide réducteur, du sulfliydrate d'ammoniaque par exemple, on réduit l'iiémoglolnnc et l'on voit alors les deux bandes obscures disparaître, remplacées par une bande unique, la bande de Stokes, située dans la région qui séparait les bandes primitives. Tous ces phénomènes sont aisément constatables avec le petit spectroscope dTIénocque.

L'examen chimique de l'urine donne peu de renseignements au sujet de la présence du sang : on sait seulement que l'urine, en cas d'hématurie, renferme de la sérine; si le sang est en quantité considérable, cette albumine peut s'élever jusqu'à 'iO grammes par litre. Mais, comme le fait remarquer Guyon, ce qui est plus intéressant, c'est de savoir que de fortes proportions de sérum peuvent se trouver dans des urines si peu teintées que l'on pourrait douter qu'elles contiennent du sang, si l'on ne les soumettait à l'examen microscopique ou spectroscopique. L. Imbert a même publié dans les Annales génlLourinaircH, de t902, une observation de librinurie pure, sans qu'il fût possible de retrouver dans les urines les éléments ligurés du sang.

Ces divers moyens nous permettent de reconnaître sûrement la présence du sang dans les urines, même en faible proportion. Il faut savoir cependant que l'on peut retrouver les caractères spectroscopiques du sang, alors qu'il ne se trouve pas dans le liquide. Il s'agit alors d'hémoglobinurie ; on sait que, dans ce cas, la matière colorante, l'hémoglobine, a seule traversé le filtre rénal : l'urine a l'apparence hématique, mais ne renferme pas d'hématies; c'est à ce dernier caractère que l'on reconnaîtra l'hémoglobinurie.

Enfin, on ne doit pas oublier que la présence du sang dans les urines ne signilic i)as toujours hématurie, ni même hémorragie de l'appareil urinaire. Chez les femmes, à l'époque des règles, l'urine peut se mélanger, à chaque miction, d'une quantité plus ou moins considérable de sang provenant de l'appareil génital; il en est quelquefois résulté des erreurs de diagnostic. L'attention sera du reste éveillée sur cette

DIAGNOSTIC. «^"i^

cause cren-eur lorsque ces hématuries reviendront régulièrement aux époques; dès lors, rien ne sera plus simple que de vérifier lorigine exacte de Thémorragie.

La réalité de l'hématurie étant établie, il s'agit maintenant d'en déterminer le point de départ : il peut se trouver dans l'urètre, la prostate, la vessie ou le rein.

Lorsque Vhéniorragie siège en avant du sphinclcr membraneux, le sang s'écoule dans l'intervalle des mictions; ce n'est pas une véritable hématurie, un vrai pissement de sang, mais une hémorragie de l'urètre ; l'urine n'est colorée que dans son premier jet.

Par contre, les lésions de ïurèlre en arrière du sphincter déterminent une hémorragie dont les caractères se rapprochent de ceux de l'hématurie vésicale. Quelquefois, elle se fait en dehors de toute miction, sous forme d'urétrorragie ; mais, d'ordinaire, c'est une véritable hématurie totale ou partielle. Lorsqu'elle est partielle, elle est à la fois initiale et terminale; le premier jet d'urine entraîne en effet un caillot; les dernières gouttes sont aussi très foncées, tandis que l'urine qui s'écoule au milieu de la miction est relativement peu colorée. Cette modalité, dit Guyon, appartient en propre aux hémorragies de la prostate. Mais, lorsque l'hémorragie est abondante, elle se produit également pendant toute la durée de la miction. Le cathétérisme permet cependant d'en reconnaître l'origine; il suffit, après avoir lavé la vessie et constaté la terminalité de l'hématurie, d'attirer la sonde dans la région prostatique et de la refouler ensuite dans la vessie; lorsqu'elle y pénètre, il en sort d'abord un peu de sang, puis l'eau boriquée avec laquelle on a eu soin de la garnir. On voit donc qu'il est toujours possible de retrouver l'origine d'une hémorragie de la prostate ; on n'oubliera pas, du reste, qu'il est nécessaire d'explorer cet organe dans tous les cas d'hématurie et que le toucher rectal servira à confirmer encore le diagnostic.

Les hématuries vésicales sont ordinairement plus faciles encore à reconnaître. Leur principal caractère est d'être terminales; lorsqu'on prend la précaution de faire uriner le malade dans deux verres, on constate que le dernier jet est plus foncé; en outre, on peut faire la même constatation après injection d'eau boriquée dans la vessie. Ces caractères permettront de

i'airc avec probabilité, mais non avec certitude, le diagnostic (voir i)age ^-li ). Enfin, il faudra attacher, à ce point de vue, une grande importance aux symptômes qui accompagnent l'écoulement du sang; s'il existe une séméiologie vésicale bien nette, si son a[)parilion est contemporaine de Thématurie ou tout au moins lui est à peine postérieure, on sera en droit de penser à une lésion vésicale, même dans les cas où le caractère terminal de l'hématurie ne sera pas nettement accentué. Il y a, en effet, des hématuries vésicales cpu peuvent être absolument totales ; cependant, on en reconnaîtra presque toujours l'origine, grâce aux caractères que nous avons indiqués.

Nous avons déjà vu, page '297, que la cystoscopie doit toujours être employée en cas de tumeur rénale, et nous avons dit que, pour le diagnostic du côté d'où provient l'hématurie, il est indispensable de faire cet examen pendant la crise hématurique. Il l'aut cependant, autant que possibl(>, éviter de se servir du cystoscope dans les hémorragies très abondantes : d'une part, en effet, l'examen est alors plus difficile, le liquide injecté dans la vessie devenant rapidement opaque, et d'autre part, il n'est pas alors sans inconvénients : Guyon a vu mourir d'une hématurie déjà importante, aggravée par un examen cystoscopique, un malade qui refusa une intervention immédiate et voulut retourner chez lui ; le danger d'infection est en outre plus grand pendant une crise hématurique, Thémorragie et la congestion constituant un état de réceptivité prononcé. Lorsque le saignement est très considérable, il y aura intérêt à attendre la décroissance de l'hémorragie avant de procéder à la cystoscopie; on pourra ainsi opérer dans un milieu suffisamment transparent, et, d'autre part, on pourra vérifier directement la source de l'hémorragie.

On élimine ainsi les hématuries vésicales et urétrales. Ouant aux caractères de Thémaluric rciuiJe, nous les résumons de nouveau brièvement : totales, spontanées, intermittentes, répétées avec des alternances d'urine claire. Mais il faut se souvenir encore qu'une hématurie rénale peut, lorsqu'elle est abondante, prendre le caractère terminal : c'est que le rein saigne assez abondamment pour déverser du sang dans la vessie pendant la miction. H y a encore d'autres causes d'erreur. Nous avons déjà insisté (p. 208) sur ces tumeurs vésicales qui compriment

DIAGNOSTIC

l'uretère et déterminent de l'hydroncphrose, et dans lesquelles la coexistence d'une hématurie avec une augmentation de volume du rein peut faire porter le diagnostic de tumeur rénale : c'est dans les cas de ce genre que l'examen cystoscopique permet de rectifier le diagnostic, même dans l'intervalle de deux crises hématuriques. Dans plusieurs observations que nous rapporterons à propos des tumeurs du bassinet, le même malade était porteur 5 la fois d'un carcinome papillaire du rein et de papillomes de la vessie. En pareil cas, l'examen cystoscopique, fait en dehors de l'hématurie, ne trancherait pas le diagnostic, puisqu'il montrerait une tumeur vésicale à laquelle on rattacherait évidemment les hématuries; mais si l'on avait la précaution de faire cette exploration pendant que les urines sont colorées, on pourrait voir le sang sourdre de l'un des uretères.

L'hématurie étant rattachée aux reins, il faut maintenant savoir reconnaître le côté atlcini : d'ordinaire, on se base pour cela sur l'ensemble des signes cliniques indiquant que c'est le rein droit ou le rein gauche qui est malade; mais on sait que ces signes peuvent tromper, puisqu'une tumeur vésicale peut produire une hydronéphrose et peut même provoquer ainsi des coliques néphrétiques. 11 ne faudra donc jamais, dans ce cas, se dispenser de l'examen cystoscopique : à moins que l'écoulement du sang ne soit d'une extrême abondance, les hématuries rénales ne gênent guère la manœuvre du cystoscope : on voit alors un jet rouge sortir de l'un des uretères. Nous n'avons jamais vu, en elTet, ainsi que l'aurait observé Rowsing, le rein gauche saigner par hyperhémie compensatrice alors qu'il existe une tumeur du rein droit. Morne en dehors des hématuries, le cystoscope pourra rendre des services : il arrive en effet, surtout lorsqu'il s'est formé des caillots dans l'uretère, que l'orifice vésical de ce conduit demeure dilaté, entr'ouvert, entouré d'une zone hypcrhémique qui ne laisse guère de doutes sur le côté atteint. On pourrait aussi diagnostiquer quel est le rein qui saigne avec un des séparateurs d'urine, mais l'emploi de ces instruments est, dans les cas que nous étudions, très inférieur à la cystoscopie qui permet d'explorer la vessie.

Il reste enfin à trancher une dernière question : Quelle est la lésion rénale?

1" Les trainnatisnies d'un point quelconque de l'appareil urinaire se reconnaîtront facilement à leur origine; il ne faut cependant pas oui)lier, comme le fait remarquer Guillet, qu'un traumatisme peut provoquer une hémorragie sur un rein néoplasique; mais alors l'abondance de la perte sanguine sera presque toujours en désaccord avec l'accident qui la détermine. En oulrc, les malades ne renseignent pas toujours avec une sufiisanle précision. Témoin un malade de Guyon qui attribuait à un li-aumatisme les troubles vésicaux relevant d'un cancer de la vessie ; aussi faut-il contrôler avec le plus grand soin les renseignements que fournissent les malades à ce sujet. En outre, une hématurie d'origine nettement traumatique peut se prolonger très longtemps : il est probable qu'elle est due dans ces cas à un foyer de néphrite provoqué par le traumatisme.

2" La lilliid^c rénale s'accompagne fréquemment d'hématuries; mais celles-ci affectent des allures sur lesquelles on a depuis longtemps attiré l'attention. Les graveleux peuvent uriner le sang dans deux circonstances : soit à l'occasion d'une colique néphrétique, soit à la suite de secousses ou de traumatismes plus ou moins prolongés, plus ou moins violents. Dans le premier cas, il arrive assez souvent que l'hématurie survient alors que le malade est au repos, quelquefois chez un malade au lit depuis quelque temps déjà; mais cette hématurie se reconnaîtra à ce qu'elle précède une colique néphrétique ou coïncide avec elle; en outre, le rein sera assez ordinairement douloureux; enfin, les antécédents du malade seront d'habitude assez signilicatifs : la présence de sable dans les urines ayant concordé avec d'autres hématuries, l'expulsion même de petits calculs, mettront sur la voie. Cependant, il faut savoir que la congestion déterminée par la présence du calcul peut provoquer une hématurie qui précède aussi de plusieurs jours une colique, laquelle peut même ne pas se montrer. Un calculeux peut encore rendre du sang par les urines à la suite d'une promenade en voiture, de fatigues de divers ordi-es; mais le saignement qui se produit dans ces conditions est peu abondant; il est de courte durée; les conditions dans lesquelles il se produit sont caractéristiques.

Il est donc bien certain que, dans les cas habituels, on aura peu de tendance à confondre l'hématurie des lithiasiques avec

DIAGNOSTIC

celle des néoplasiques. Mais il peut se produire telles circonstances dans lesquelles le diagnostic différentiel devient beaucoup plus délicat. Les néoplasmes saignent quelquefois à la suite de fatigue prononcée; et d'autre part, riiémorragie des calculs est quelquefois abondante et continue malgré le séjour au lit. Nous avons déjà étudié ces hématuries anormales, page 7)7)0.

5" La tuberculose rénale présente des hématuries qui ont bien des caractères communs avec celles des néoplasiques : elles sont quelquefois abondantes, surviennent indépendamment de tout traumatisme, ne sont pas calmées par le repos, se reproduisent sans cause, à intervalles variables. Il s'agit là d'accidents précoces de la tuberculose, dus à la congestion, car, lorsque la tuberculose est bien caractérisée, elle s'accompagne rapidement de purulence des urines. Mais, au début, l'urine est absolument claire. Aussi le diagnostic est-il parfois bien difficile à cette période; l'âge du malade pourra donner d'utiles indications, la tuberculose survenant généralement avant le cancer; il faut noter aussi que les hémorragies sont d'ordinaire moins abondantes, qu'elles ont de la tendance à diminuer et à disparaître avec les progrès de la maladie et l'augmentation de volume du rein, qu'elles s'accompagnent assez souvent de cystite ou de phénomènes d'irritation vésicale.

Enfin, il faudra avoir grand soin d'examiner tous les organes et surtout l'appareil génito-urinaire ; on explorera les testicules, les canaux déférents, la prostate, les vésicules séminales. On aura toujours recours à l'examen bactériologique des urines; mais les bacilles n'y apparaissent que lorsque le foyer tuberculeux est ouvert, c'est-à-dire à une période relativement tardive ; et l'on sait du reste que, même dans ce cas, on ne trouve pas toujours le bacille de Koch. Ilildebrandt cite même un cas où l'on diagnostiqua une tuberculose malgré l'abondance des hématuries, en raison de la soi-disant présence des bacilles tuberculeux; il s'agissait probablement des microbes du smegma .

La néphrotomie exploratrice elle-même ne met pas toujours à l'abri d'une erreur, et, même lorsque le rein a été extirpé, il est parfois nécessaire d'examiner très soigneusement tout l'organe pour arriver à découvrir les tubercules; c'est ainsi que,

dans un rein enlevé par Houlier, Pilliet ne trouva qu'un seul tubercule dans une pyramide,

Albarran' a publié trois cas remarquables de tuberculose miliaire avec d'abondanles liématuries faisant bcsiter le diagnostic entre le cancer et la tuberculose. Le principal intérêt de ces observations irside dans le diagnostic de la lésion par la népbrotomie exploratrice. Dans ces trois cas, on découvrit des reins (ibsolniiicnl sains eu appcmnicc. Chez deux malades, après avoir l'ait saisir le pédicule entre les doigts d'un aide, le rein fut largement fendu sur le bord convexe; dans un des cas, on \ oyait nettement plusieurs tubercules sur la coupe et, dans la corne inférieure du rein, une petite caverne de la gi-osseur d'un pois. Chez l'autre malade, même après la section du rein, on pouvait hésiter; en épongeant bien, on voyait pourtant dans la substance corticale, de couleur rouge sombre, quelques points plus pâles, à peine visibles, qui tirent porterie diagnostic de tuberculose et enlever le rein. Dans le troisième cas, le rein fut extirpé malgré son apparence normale, })arce que le cathétliérisme nrétéral avait fait reconnaître la présence de pus et de bacilles dans l'urine qu'il secj'était; il existait dans le rein ([uelques petits foyers tuberculeux et des petits tubercules dans la muqueuse du bassinet.

Il est remarquable de voir la différence qui existe entre l'examen du rein lorsqu'il est encore en place et lorsqu'il est déjà extirpé. i^ors(jue le rein est en place, un œil exercé peut à peine reconnaître la petite tache légèrement plus pAle du tubercule miliaire; dans le rein enlevé, on la distingue beaucoup plus facilement.

Pour évitcj" des erreurs regrettables, il faut bien savoir la difticulté de reconnaître certains tubercules miliaires lorsque le rein est largement sectionné et l'impossibilité de les voir parfois à l'examen extérieur de l'organe.

4" Les hématuries de ta puchiiéplo Uc pi ovoqueront rarement des erreurs de diagnostic : d'abord les urines sont infectées, le rein est douloureux; en outre, il s'agit moins de véritables hématuries que de stries sanguinolentes éparses dans une

1. Aliîarran. A)) II. dc^ M'd. Grn. l'r., IS'.tO, p. 1)27, ol Snn'rir dr l'hi-

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urine cliargéc de pus. Cependant, nous avons vu qu'un néoplasme du rein peut s'accompagner de pyélonéplirite. D'autre part, les suppurations rénales peuvent se compli(jucr d'hémorragies abondantes; Guillet rapporte un cas de pyélonéplirite suppurée qui était accompagnée d'hémorragies si abondantes et si répétées que le diagnostic de tumeur maligne avait été porté.

Telles sont les principales lésions rénales qui, par la [)roduclion d"liématuries, peuvent amener une confusion avec les néoplasmes. Mais, depuis quelques années, on a étudié un certain nombre de variétés d'hématuries peu connues jusqu'alors. Leur étude est encore fort incomplète ; il est cependant nécessaire d'en indiquer ici les résultats.

5" Sous le nom d'héinaliD'ic l's.seiilicllc, on a décrit une variété d'hématuries qui, comme son nom l'indique, ne s'accompagnerait d'aucune lésion du tissu rénal; on comprend qu'il soit le })lus souvent fort difficile de fournir la preuve absolue de l'intégrité du rein. 11 faut d'abord repousser les observations purement cliniques : seuls des examens microscopiques portant sur diverses régions du rein peuvent fournir à la doctrine de l'hématurie sine inateria une base indiscutable.

Ces hémorragies peuvent être fort abondantes, durer plusieurs jours ou plusieurs semaines, et anémier grandement les malades; elles peuvent disparaître pendant un certain temps et revenir ensuite; elles présentent les caractères d'indolence des néphrorragies néoplasiques et, comme celles-ci, ne sont modifiées ni par le repos, ni par le mouvement.

Albarran a montré {Ann.fjén. m-., I8!)(S) que les Allemands ont un peu trop abusé des hématuries dites essentielles et que la ])lupart des observations publiées ne sont [)as probantes. Il faut, en effet, comme nous l'avons dit, rejeter les observations purement cliniques ([ui sont toujours susceptibles d'une auti-e interprélation. Parmi les cas qui présentent le contrôk' de l'auto[)sie, il en est dans lestpiels on a trouvé des lésions suffisantes pour chHerminer une hémorragie : c'est la lithiase, la tuberculose, etc. En se livrant à une sélection rigoureuse de toutes les observations publiées, Malherbe et Legueu en arrivent à réduire à 5 le nombre des observations sans lésion rénale. Mais, sur ces h cas, ,1 fois la néphrotomie seule a été

pratiquée : c'est évidemment insuffisant pour affirmer Tintégrité d'un organe, surtout lorsqu'on sait combien aisément se dissimulent certaines lésions très localisées. Dans les deux autres faits, l'examen liistologique fut pratiqué et le rein trouvé sain. Mais Albarran a attiré l'attention sur les liématuries dues à des lésions de néphrite très peu accentuées et pouvant passer inaperçues. Les recherches antérieures ont été confirmées par un cas présenté par Nicolich à l'Association française d'urologie en 1901 : il s'agissait d une hématurie sans cause connue; le rein extirpé fut examiné par des anatomo-pathologistes et déclaré sain; or, sur plusieurs coupes de ce rein, M. Albarran d'un côté, M. Motz de l'autre, trouvèrent des lésions évidentes de néphrite avec sclérose glomérulaire. En somme, en l'état actuel do la question, on ne peut guère parler d'hématurie vraiment essentielle. Il paraît donc inutile d'étudier le diagnostic de cette lésion.

A côté, ou plutôt au lieu des hématuries essentielles, il convient de signaler d'autres variétés de néphrorragies, peu connues just[u'à présent, et dont le diagnostic demeure souvent douteux; ce sont celles des rétentions rénales, du rein mobile, de certaines néphrites chroniques, les hématuries hémophiliques de Senator, celles de la grossesse, décrites par Guyon. Le diagnostic clinique de toutes ces néphrorragies est souvent impossible, mais nous avons heureusement la ressource de la néphrotomie exploratrice qui permet de le trancher quelquefois. On possède aujourd'hui nombre d'observations d'hématuries de causes indéterminées pour lesquelles on a pratiqué une intervention ; certains chirurgiens, comme Broca, se sont contentés d'explorer le rein sans inciser son parenchyme ; d'autres ont fait la né})hrotomie ; dans tous les cas, la cessation de l'hématurie a suivi l'intervention exploratrice. On peut })robablenient expliquer ces faits si curieux par la congestion rénale, intermédiaire obligé entre cette lésion locale, l'altération sanguine ou nerveuse causale et l'hématurie elle-même; on est en droit d'invoquer la décongestion déterminée par le saignement de la plaie et la mise en jeu réflexe du système nerveux.

6" \J hémophilie peut produire des hémorragies dans le rein, comme en divers points. Cette variété d'hématurie a été signalée surtout en Allemagne, où l'on a certainement exagéré sa fré-

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quciice. Scnator, Klcmpercr cL d'autres eu ont publié des observations. Ces hématuries sont quelquefois extrêmement longues, pouvant môme durer plusieurs semaines. Il est rare, cependant, <|u'elles provoquent la mort par le seul l'ait d'une déperdition sanguine abondante. Lorsqu'une néplirorragie est véritablement d'origine hémophilique, elle s'accompagne d'habitude d'autres hémorragies qui mettent aisément sur la voie du diagnostic. L. Imbert a publié une observation de ce genre bien démonstrative: il s'agissait d'un jeune homme qui, depuis sa naissance, avait présenté les caractères bien nets de l'hémophilie : il avait eu des épistaxis, des hémorragies sous-cutanées et musculaires survenant à la suite de traumatismes tout à fait insignifiants. Il eut, à diverses reprises, des hématuries f[ui s'arrêtèrent, du reste, spontanément, par le repos. Les hémorragies devinrent, par la suite, de moins en moins fréquentes. Il est à présumer qu'une intervention chirurgicale, dans un cas de ce genre, s'accompagnerait d'hémorragies qui mettraient en danger la vie du malade. Il y a donc ici un intérêt de premier ordre à faire le diagnostic de la cause de l'hématurie.

Chez un autre malade, dont nous avons également publié l'observation, il s'agissait véritablement d'un néoplasme du rein; mais il avait eu, dans son enfance, sinon une hémophilie parfaitement caractérisée, du moins des hémorragies nombreuses, abondantes, sans cause appréciable ; l'hématurie du néoplasme était elle-même d'une abondance considérable. On tenta la néphrectomie par la voie lombaire ; mais l'hémorragie, qui se faisait en nappe, fut si abondante, et, d'autre part, la tumeur était si adhérente, que l'intervention dut se borner à confirmer le diagnostic.

7" On observe quelquefois des liématuries dans les )H'pJiril('s. Albarran a attiré l'attention sur ces faits dont il a donné plusieurs observations personnelles; il a montré que les pertes sanguines peuvent, dans ce cas, être très abondantes et se prolonger durant plusieurs semaines, si bien que l'anémie croissante a pu être considérée comme une indication opératoire ; il en était ainsi dans le cas de Démons, qui fut opéré avec succès, dans celui de Keersnicccker, également suivi de guérison après né[)hrectomie, et dans plusieurs autres, dont un opéré dernièrement par Albarran : chez ce malade, l'hématurie durait

depuis un an ol disparut après la néphrotomie. îl est certain que bien dos cas d héniaturies, qualifiées comme essentielles, reconnaissent pour cause la néphrite chronique. On peut observer ces né[)hrorrai>ies : 1" dans les néphrites infectieuses subaig-uës (grip])ale et })neunionique) ; 'i^dans le mal de Bright; T)" dans certaines né[)hritcs chronicpies mal connues s'accompagnant ordinairement d'albuminurie ; mais, quelquefois, il n'en est pas ainsi, et l'hématurie peut devenir alors la seule ex[)rcssion clinique d'une néphrite chronique.

Ces hématuries sont donc bien dilTérentes de celles que l'on observe dans les né[)hrites aiguës : celles-ci sont courtes, })eu abondantes, cl ne conduisent pas, comme les premières, à une détermination opératoire.

Le diagnostic présente les plus gi'andes difficultés : chez la plupart des malades, l'hématurie est abondante, indolore, spontanée ; elle dure souvent plusieurs jours et disparaît ensuite, pour revenir sans cause appréciable. On a pu. dans quelques cas, vérifier de risii, pai' la cystoscopie, l'origine rénale de l'hémorragie. On ne pourra évidemment penser, avec quelque vraisemblance, à la néphrite chronique que si les malades en présentent les signes; or, les petits signes du briglitisme de Dieulafoy étaient absents chez tous les malades examinés par All)arran. D'autre part, si l'examen des urines, au point de vue de l'albumine et des cylindres, a donné parfois des résultats positifs, il est quelquefois demeuré absolument négatif. Les difficultés du diagnostic seront donc très grandes; dans bien des cas où l'on se trouve amené à pratiquer la néphrotomie exploratrice, celle-ci montrera l'intégrité relative du parenchyme rénal et du bassinet; il est arrivé, en efîet, dans plusieurs cas, que les lésions étaient inai)précial)les ])ar l'examen direct du rein; ou bien on trouvera à la surface des inégalités, des dé|)ressi()ns, des adhérences, des changements, de coloration qui n'en imposeront pas pour une tumeur maligne.

(S" r^es hématuries })euvent avoir une origine nerveuse; le cas paraît cependant être fort rare; Gilles de la Tourette se contente de signaler cette complication dans son Trailé de llnjslérie. On a publié un certain nombre de cas sous le titre de néphraJqiex liémaluri(p(es. Mais ces observations déjà anciennes datent d'une époque où les notions sur la palliogénie des héma-

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turies (Haicnl fort incomplètes. L'observai ion classique de Sabatier, longtemps considérée comme un exemple lypi(iue de névralgie hématiiriqiie, a été rangée par All)arran ])armi les néphrites hématuriqiies; il exislait des lésions de sclérose qui nous paraissent aujourd'hui avoir été la cause des hémorragies. Albarran, après avoir soumis à une critique attentive toutes les observations du même genre, a trouvé dans tous les cas une cause expliquant à la fois les douleurs et le saignement : il s'agit dans tous ces cas d'oxalurie, de lithiase urique, de rétention rénale, de rein mobile ou de néphrite chronique.

9" La g rossessc provoque quelquefois des hématuries : des faits de ce genre ont été étudiés par Guyon en 1807 dans les AuikiIcs (/émlo-iii iiiaircs et par Guyon et Albarran à la Société d'urologie en 1(S!)!). Lorsque le sang apparaît dans les urines au cours d'une grossesse, on n'aui-a guère de difïicultés à en soupçonner tout au moins la cause. ÎNIais il n'en est pas toujours ainsi : il arrive que l'hématurie se produit après l'accouchement et même au cours de l'allaitement. Il en était ainsi dans l'observation de Guyon. La malade qui en était le sujet avait vu apparaître l'hématui-ie trois mois après le dernier accouchement et elle ne s'était pas arrêtée depuis cinq mois, si bien que la malade était très anémiée : le rein droit était un peu douloureux, un peu gros, avec une grosse inégalité à sa face antérieure. En raison de ces signes et bien que l'hémorragie se fut arrêtée en même temps ([ue la malade avait interrompu l'allaitement, on fit une néphrotomie qui démontra l'intégrité du rein. Ce cas prouve bien que les hématuries de la grossesse ])euvent faire penser à un cancer du rein, puisque l'erreur fut commise, bien qu'avec des réserves; le seul moyen de reconnaître celte variété serait d'attendre la fin de la grossesse ou de faire cesser l'allaitement.

10" L'hématurie est quelquefois un symptôme de rc/ii mobile; Albarran en a i-apporté 7 observations : dans l'un de ces cas, l'hématurie, peu abondante, dura presque sans interruption pendant plusieurs mois : on pensa à un néoplasme, mais l'mcision exi)loratrice montra que le rein était à peu près normal et ne présentait que des adhérences de son extrémité supérieure : on le fixa et l'hématurie disparut le surlendemain. Ces hématuries peuvent présenter les caractères les plus variables

TUMKLHS DU ItlilX. ^.t

et. si l'on ajoiilc que le cancer peut évoluer sur un rein mobile, on coni[)rendra ([ue le diagnostic en est des plus difficiles : il ne pourra d'ordinaire être l'ait que par la né[)lirotomie exploratrice (|ui permettra en môme temps de fixer l'organe et de mettre ainsi un terme à l'hémorragie.

i l" Les recherches expérimentales de Guyon et Albarran ont montré que la rélcnlion nhiale détermine une congestion qui peut aller jusqu'à l'hémorragie : le liquide d'hydronéphrose est, du reste, fréquemment liématique; Albarran a réuni lL> observations d'hydronéphrose hématurique sans néoplasme. Il ne semble pas que ces cas aient donné lieu à des erreurs de diagnostic; dans tous les cas, le cathétérisme urétéral, en révélant un obstacle ou en permettant l'évacuation de la poche, facilitera le diagnostic.

l'2° H en est de même des hétnaiuries rénales chez les prosUitiqucs : elles ont été étudiées par Escat et Bazy : quelle que soit leur pathogénie, elles s'unissent à un tableau clinique assez net })our que les erreurs de diagnostic soient facilement évitables.

15" On observe quelquefois des urines sanglantes an cours des maladies infectieuses : elles ne sont que l'expression d'une né[)hrite concomitante et le diagnostic en est facile. Il en est de même des hématuries toxémiques de la ménopause (Castan). Enlin, on observe dans les pays chauds des hémaluries parasitaires. Elles sont dues à la présence dans les voies urinaires de la Bilharzia, de la filaire ou du strongle géant.