V. — INDICATIONS OPÉRATOIRES

Les indications opératoires ne peuvent être bien établies que si Ton peut comparer d'un côté l'évolution de la maladie (d, d'il 11 autre côté la gravité opératoire et les résultais de l'opération au point de vue de la survie. Ces deux données es^sentielles peuvent être établies approximativement d'une manière générale, mais lorsqu'il s'agit d'un cas particulier, les difficultés d'appréciation sont vraiment très grandes. Dans les cas types on peut bien dire qu'il faut opérer ou que mieux vaut s'abstenir; mais bien d'autres fois on aura des doutes que seule l'expérience personnelle permettra de résoudre. Nous ne pouvons prétendre ici qu'à donner des règles de conduite très générales.

Est-il légitime d'extirper les tumeurs malignes du rein?

Nous connaissons l'évolution spontanée fatalement progressive de ces tumeurs qui aboutit avec cerlilude à la mort. Nous dirons bientôt qu'il existo des exemples non douteux de guéi-ison radicale, sans récidive, après de nombreuses années. Par là cette première (piestion est résolue affirmativemenl. D'une manière très générale il faut opérer et l'espoir de guc'riiest légitime.

TRAITEMENT

A. — Gravitk de l'oim-:ratio\.

1' Mortalité générale. — Il y a quelques années la néphreclomie pour cancer était grevée d'une effroyable mortalité; aujourd'hui encore, malgré les progrès du diagnostic qui commandent d'opérer plus tôt et ceux de la technique opératoire qui permettent d'opérer mieux et plus complètement, cette opération est la plus grave de celles qui se pratiquent sur les voies urinaires. L'abaissement progressif de la moi'talité ressort avec évidence des chiO'res suivants :

En 1886, Brodeur réunit 18 opérations pour cancer du rein dont 12 suivies de mort, soit une mortalité de (il) pour 100.

(Juillet en 1888 donne une mortnlité de 7'2 pour 100

Siegrist 1889 - — 54 —

Chevaliei- 1801 — — 58 —

lîarth. 1892 - — 42 —

Max Jordan. . . . 1895 — — 20 —

Kiister 1897 — — 25 —

Rowsing , 1895 — - 20à25p.i00

Heresco 1898 — — 24 pour 100

Albarran et Imbert 1902 — — 22 —

Ces quatre dernières statistiques Kiïster, Rowsing, Heresco, Albarran et Imbert, ne comprennent que des malades opérés depuis 1800. Avant 1890 les statistiques opératoires accusent une mortalité de 60 à 70 pour 100. Après 1890 la mortalité s'abaisse jusqu'à '21 pour 100, rliiffre de notre statistique comprenant 52 i malades opérés.

Il y a eu un progrès très considérable entre ces deux périodes partagées par l'année 18!)0. Si nous considérons maintenant les résultats opératoires en partageant notre statistique en deux séries, l'une de J800 à 1805, l'autre de 1806 à 1001, nous trouvons :

De 1890 à 1895. . . 100 cas 21 morts, soit 21 pour 100 De 189() à 1901. . . 22 i — 50 — — 22 —

La différence en faveur de la dernière période n'exisle plus : les perfectionnements de la technique dans ces dernières années, peu considérables d'ailleurs, sont compensés par la hardiesse des chirurgiens, qui, plus habitués à l'opération, se sont attaqués à des cas plus graves.

TUMEURS DU PARENCHYME RÉNAL CHEZ j/ ADULTE

A C()l(' de ces statistiques comprenant des malades opérés par des chirurgiens dilTérenls. il est intéressant de connaître les résultats obtenus par les chirurgiens qui ont une pratiqne assez étendue de la néphrectomie. ^'oici des chiffres concernant les opérations |)ratiquées snrdes adultes :

Isracl' sur ."7 oprrés !» morts, soil 24 pour 100

Czeriiv- 18 — t» -- — 55 —

I^icdoi 14 — T) — — 55 —

Albarraii lil — 5 — — \h —

On voit d'après ces chilïres que, même entre (tes mains exercées, la mortalité opératoire reste considérable. La mortalité moyenne des chiriii'giens que nous venons de citei' est de 2() ])our 100, mortalité supérieure à celle de l'ensemble de notre statistique. Nous trouvons l'explication dans ce fait que les chirurgiens habitués à opérer sur le rein s'attaquent souvent h des cas plus difliciles et à ce qu'ils ont publié leurs statistiques intégrales, tandis que dans les observations isolées, un grand nombre d'insuccès ne sont pas publiés. Aussi croyons-nous (pie la n-die mortalité opératoire dans les tumeurs du rein est, aciuollement, en moyenne de '20 à 'Ih 0 0.

2" Mortalité suivant la voie opératoire. — 11 est de notion courante que la néphrectomie transpéi'itonéale est beaucou]) plus grave, chez l'adulte surtout, que la néphrectomie lombaire. Dans son livre, publié en 1!)01, Israël, sans indiquer des chiffres, donne à cette opinion l'appui de sa grande autorité.

Pour juger cette importante question il faut encore com|)ar(M' les résultats obtenus avant (d après 1890.

Dans les statistiques aiil(>j'ieures à 1800 nous trouvons :

lniiili;iii-('. I r;iiis|)rriliin('';ilc.

Gross 57 |)oni' 100 h\ pour 100

Brodeur 58 — 50 —

L'isflior 10 — 52 —

Siogrist U — 58 —

(niillet 55 — 62 —

Cliovalior 24 — 5<) —

1. Nous ne nous occupons ici que des adultes; nous donnerons ])lus loin les six opérations pratiquées par Israël sur des enfants et son observation de tumeur du bassinet. Nous suivons la même règle pour les autres auteurs et pour nos pro|)res opérations.

2. Les neuf derniers opérés de Czerny ont tous survécu à l'opération.

TRAITEMENT

Ces stalistiqucs comprennent à In fois les acUilLcs et les enfants : elles indi([uent toutes une mortalité beaucoup plus considérable dans les oi)érations transpéritonéales.

Dans les statistiques ultérieures nous trouvons, cbezl'adulle :

S Néphrect. lombaires G4 cas I i morts ^ -21, 'M) p. 100 ileresco ^ traiispéi-. 40— 9 — ='2'2,50 -

Albai-rau et Im- ^ Néphrect. lomb. I7:)cas 41 morts =^25 — bert / — ti-anspéf. hi.l - 2(') — =21,10 —

Notre statistique portant sur un très grand nombre de cas, nous sommes autorisés à penser qu elle permet de juger assez bien la gravité relative des deux voies extra et transpéritonéale.

La dilTérence si marquée en faveur de la voie lombaire qui existait avant 18!)0 a disparu depuis : d'après la statistique, les opérations transpéritonéales ne sont pas aujourd'bui plus graves que celles qu'on pratique par la voie lombaire. En analysant ces chiffres, même en ne tenant pas compte des petites différences indiquées par la statistique, on pourrait dire que les opérations transpéritonéales sont les moins dangereuses. En effet, les chirurgiens n'ont habituellement recours à la voie transpéritonéale que lorsqu'il s'agit de tumeurs volumineuses, difficiles ou impossibles à extirper par l'incision lombaire; ces cas étant les plus difficiles et les plus graves, la statistique des opérations abdominales ne comprend en réalité que de mauvais cas, tandis que celle des opérations extrapéritonéales est favorisée d'un grand nombre d'opérations faciles.

Si, comme nous l'avons fait pour la mortalité générale, nous comparons la mortalité post-opératoire des opérations extra et transpéritonéales de 18!)0 à l<Sy5 et de 1895 à l!)02, nous trouvons :

Oi)ératioiis extra- { De 1800 à 1895. . 40 cas 12 morts = 26 pour 100 péritonéales . . ( De 1805 à 1002. . 121) — 20 — =22 —

Opérations trans- ij De 1890 à 1895. . 59 eus (• morts = 10 pour 100 péritonéales. . ( De 1895 à 1902. . 84 — 20 — = 25 —

On voit, d'après ces chiffres, (jue la mortalité des opérations extrapéritonéales s'est abaissée dans ces dernières années de '20 à 27 pour 100, tandis que celle des interventions transpéritonéales est montée de 1() à '25 pour 100. (3n peut expliquer ces différences parce que les progrès du diagnostic permettant

d"o[)érer de meilleure heure, n'ont guère prollté qu'aux opéralions par la voie lombaire appliquées aux tumeurs de petites dimensions. Les opérations transpéritonéales se trouvent au contraire gi'evées de tous les mauvais cas ([u"on n'o])érait pas autrefois et que la hardiesse des chirurgiens ne respecte plus aujourd'hui. C'est ainsi que, dans la statistique personnelle d'AlLarran, sui- I i o])érés pai- la voie loinbaij-e, nous ne trouvons qu'un cas d(> niorL soit luic mortalité de 7 pour 10(1.

En considérant les observations publiées de janvier 1890 à janvier 1!)02, nous trouvons, pour la voie lombaire, une mortalité de 'l'I [)our 100 et pour la voie transpéritonéale de '27) j)our 100. Nous croyons pouvoir conclure par cette proposition : Actuellement 1(1 iK'plirectoinie tr(iiisj)éritonéale dans les tuineurs du rein H est pas plus (p^are que la népliircloniie lombaire.

Nous verrons l'importance de ce fait lorsque nous discuterons les indications opératoires.

.")" Gravité de l'opération suivant la nature histologique de la tumeur. — \'oici les chiiïres de notre statistique :

Adéiioiiios . . . .

K[)itli(''liomes . . .

IIy|)crné[)hr()iiics .

Sarconios

Tumeurs diverses.

1 i opérés 2 luorls 154 — 28 —

niortalilé i=

li \Hmv 100 20,80 — 21,50 - 28 , 78

Nous donnons ces chiffres, qui ne nous paraissent avoir aucune importance, à titre de simple curiosité : nous avons accepté le diaonostic histologique des auteurs cl nous avons déjà dit que chacun étiquète les tumeurs rénales à sa manière; tel auteur ne voit jamais que des sarcomes, tel autre des hypernéphromes ou des épilhéliomes. En l'absence d'une terminologie qui permette aux ditîérenls auteurs de comprendre sous le même nom des tumeurs semblables, il est impossible d'étudier la gravité comparée de la néphreclomie suivant la variété histologique des néoplasmes.

4" Gravité de l'opération suivant le volume de la tumeur. — D'une manière générale, il est certain que l'opération dans les tumeurs très volumineuses est plus grave que dans les néoj)lasmes de petit volume, mais il faut dire aussi que de très

TRAITEMENT

grosses tumeurs ont pu être extirpées avec succès. Nous en avons nous-môme enlevé avec succès d'aussi grosses qu'une tète d'adulte.

Gravité opératoire lorsqu'il existe des ganglions. — La présence de masses ganglionnaires aggrave toujours le pronostic opératoire. Dans certains cas les ganglions sont si développés, si adhérents et étendus à de si lointaines distances, qu'il faudra renoncer aies extirper : c'est ainsi que chez un de nos malades, qui avait une tumeur du rein gauche ne dépassant pas le volume d'une mandarine, on trouva pendant l'opération une énorme masse ganglionnaire qui englohait l'aorte et qui se prolongeait jusque sur le côté droit de la colonne vertébrale : on dut laisser le rein en place et refermer le ventre.

D'autres fois on peut, sans grand danger, enlever quelques ganglions le long des vaisseaux, près du hile : si on opère avec prudence on peut fort bien réussir dans certains cas. Parfois encore, même en poursuivant assez loin la recherche des ganglions, on peut avoir des succès immédiats, mais la gravité opératoire augmente, en dehors des accidents possibles, avec la longueur de l'acte opératoire.

0 Gravité dans les cas de thrombus des veines rénales et de la veine cave. — Lorsqu'il y a thrombose simple ou néoplasique des grosses veines, la gravité opératoire devient très grande : il faut craindre dans ces cas l'embolie qui peut tuer immédiatement le malade et les accidents d'hémorragie.

Nous avons déjà cité (p. 129) le malade deivïisterqui mourut d'embolie sur la table d'opération au moment du pansement, et celui qu'Imbert a vu mourir à la fin d'une laborieuse opération. Nous ajouterons une observation d'Israël avec mort sur la table d'opération vraisemblablement par embolie d'un morceau du thrombus qui remplissait la veine rénale dans toute son étendue : une autre de Rowsino- dont le malade mourut d'embolie 10 heures après l'opération et le malade de Nicolich, mort d'embolie le IL' jour après l'opération.

Lorsque l'envahissement est limité à la portion de la veine rénale la plus rapprochée du rein, on peut avoir assez de place pour mettre une bonne ligature près de la veine cave et le

TUMKUHS DU PAllENGHYME RÉNAL CHEZ L'ADULTE.

inalad(' ii'uéi'il comme dans les eas ordinaires : ainsi guériL riiommc dont nous avons parlé plus haut, chez qui une déchirure (le la veine rénale ohligea Alharran à lier ce vaisseau loul près de la veine cave; de même dans une observation rapportée j)ar Grolié, Riedel vit, après avoir lié le ])é(licule, que la section de la veine rénale portait sur la partie du vaisseau envahie par le néoplasme; il put heureusement placer une seconde ligature plus loin et son malade guérit de l'opération.

Dans d'autres cas, il faut enlever toute la veine j-énale et on doit suturer la veine cave ou laisser des pinces à demeure : dans un cas, Israël dut ai]isi laisser deux pinces et le malade mourut 48 heures après.

Il peut encore se faire que la veine rénale contienne un caillot ou un bourgeon néoplasique non adhérent à ses parois; on peut alors essayer, si le caillot est court, de le repousser du côté du rein pour lier la veine au delà du thrombus. Si le caillot s'avance jusque dans la veine cave, Israël conseille de comprimer cette veine, de sectionnei- la veine rénale près d'elle et de saisir avec des pinces le caillot dans l'intérieur du vaisseau. Ce sont là manœuvres dangereuses auxquelles on ne se résignera que contraint et forcé.

7" Gravité suivant les adhérences. — Les tumeurs mobiles sont beaucoup moins dangereuses que celles qui sont fixées. C'est ainsi que dans les cas rapportés par Grohé on trouve :

Sur (■> tumeurs non mol)iIes 4 morts (66 p. 100)

Sur 7 — mobiles I — (14 — )

Al barra n a opéré :

7 tumeurs non uiobiles 2 morts ('28 p. 100)

11 — mobiles 1 — (10 — )

Dans six autres cas, les adhérences nous ont paru dès le flébut de l'opération si étendues, que l'opération a été simplement exploratrice.

Lorsqu'il ne s'agit que d'adhérences avec le péritoine qui recouvre la tumeur, la gravité opératoire, quoique plus grande qu'à l'ordinaire, n'est [)as encore très considérable, mais lorsqu'il (îxiste des adhérences étendues au foie ou à la rate, à l'intestin, aux gros vaisseaux surtout, il faut craindre^ la triste

TRAITEMENT

ncccssilé d'une opération à la fois incomplète et grave. La blessure ou la déchirure de la veine cave est surtout à craindre dans ces cas. Parmi les observations de déchirure de la veine cave ou de résection d'une partie de la paroi veineuse dont nous avons connaissance, nous trouvons :

Observation de Liicke guérison.

— Helfericli mort.

— Grolié mort.

— Israël mort.

— Zog'c von Manleul'Iel .... guérison.

— Giordano mort.

Il nous a élé raconté en outre une observation inédite de mort pendant l'opération, par déchirure de la veine cave : enfin nous ignorons le sort du malade dans le cas de Scliede. Au total, sur 8 blessures de la veine cave, un résultat inconnu, 2 guérisons et j morts rapides.

8" Gravité de ropération suivant l'état du rein du côté opposé. — Israël, dans sa nouvelle édition, développe cette idée, que les contre-indications opératoires dépendant de l'état de l'autre rein, n'ont guère d'impoi'tance dans la néphrectomie pour néoplasme. D'après cet auteur, ni la lithiase, ni la néphrite chronique, ni le rein artérioscléreux, ne contre-indiquent la néphrectomie. Le plus souvent on ne saurait dire si, malgré son affection, le rein qui reste fonctionne bien, et rien ne peut nous renseigner à cet égard, ni le cathétérisme urétéral, ni le procédé de Koranyi : à l'appui de son dire, Israël cite un malade chez qui il enleva une tumeur du côté droit, malgré une néphrite chronique avec abondante élimination de cylindres; l'opération eut des suites particulièrement favorables et le malade est en bonne santé, 2 ans et '2 mois après l'intervention.

Nous pensons, contrairement à Israël, que les lésions du rein du côté opposé ont une très grande importance dans le pronostic de la néphrectomie pour cancer du rein.

Dans quelques cas de mort consécutive à l'opération, on trouve notée la bilatéralité du cancer : il en fut ainsi dans l'observation déjà citée de Terrier, dans un niyxosarcome opéré par Vandervelde : chez un malade, opéré pour carcinome, qui mourut un an après, Israël note la récidive dans la

vessie et clans l'aulre rein. Mais les lésions néoplasiqucs bilatérales sont, en somme, fort rares.

La néphrite dans le rein c|ui reste en place est, d'après Albarran, une cause fréquente de mort après la néphrectomie ; si les auteurs ne parlent guère de cette cause de mort, c'est parce qu'ils ont négligé d'étudier les reins, malgré qu'Albarran ait appelé l'attention sur ce point important depuis trois ans. « Voici ce que j'ai personnellement observé. Sur 18 néphrectomies pour néoplasme, j'ai perdu malades : deux d'entre eux, porteurs de très gros néoplasmes, sont morts le quatrième jour après l'opération. Chez l'un, je note une néphrite épitliélialc intense dans le rein opposé au cancer; chez l'autre une néphrite diffuse très intense. Mon troisième malade, porteur lui aussi d'une très grosse tumeur, mourut dans des phénomènes urémiqucs dix jours après l'opération : l'examen du rein qui lui restait montrait des lésions de nécrose épithéliale très intense avec œdème interstitiel. De même, dans l'autopsie du malade de la quatrième observation de Grohé, je note que le rein du côté opposé présentait des lésions de néphrite parencliymateuse et que le malade mourut urémique. »

11 est intéressant, à ce point de vue, d'étudier les résultats de l'autopsie dans les trois seuls cas où Israël a examiné les reins au microscope. Dans le premier, il y avait des lésions parenchymateuses faibles que l'auteur attribue à l'ischémie consécutive à l'abaissement de la pression sanguine. D^ms le deuxième cas, il y avait de la sclérose des vaisseaux rénaux avec un léger degré d'altération en rapport avec la dégénérescence hyaline de quelques glomérules, mais ces altérations étaient peu étendues, et insuffisantes pour expliquer la cessation de la fonction urinaire. Dans le troisième cas enfin, plusieurs canalicules et tubes de Henle présentaient la dégénérescence graisseuse; les glomérules contenaient des leucocytes; les anses étaient par places thrombosées : chez ce malade pourtant, avant l'extirpation de la tumeur, le rein fonctionnait bien.

Réunissant tous ces faits, nous trouvons sur 7 malades dont le rein restant en place a été examiné au microscope : i fois des lésions graves de néphrite ('2 faits d'Albarran, ceux de Grohé et d'Israël) ; I fois des lésions assez intenses (Albarran) ; t> fois des lésions légères (Israël).

TRAITEMENT

Israi'l ne pense pas que la mort puisse être attribuée aux lésions de ce second rein, premièrement par le peu de temps qui s'est écoulé entre l'opération et la mort (de \ M à 10 heures dans ses observations), alors que les malades morts d'insuffisance rénale ne succombent guère avant 5 jours. En second lieu, Israël fait observer que, dans tous ses cas, il n'y avait aucun symptôme d'urémie, et en particulier que la conservation de rintelligence jusqu'à la mort doit éloigner l'idée d'une intoxication urémique. L'ai-gument qui concerne le délai précédant la moi-t ne me paraît pas avoir grande importance, de même que cette remarque d'Israël que le rein fonctionnant bien avant l'opération, on ne peut attribuer à ses lésions l'arrêt de sa fonction. Cela démontre tout au |)Ius que ce n'est pas par l'évolution progressive de leur néphrite que ces malades meurent, et n'infirme en rien le rôle important que joue la lésion rénale dans le mécanisme de la mort. Avant l'opération, le malade vivait dans un état d'équilibre instable et le rein non cancéreux suffisait à sa fonction, aidé plus ou moins par les parties encore sécrétantes du rein néoplasique : après l'opération il y a suppression de la fonction du rein malade, et le rein qui reste en place doit, seul, assurer la vie, alors que le choc opératoire, l'anesthésie toujours prolongée, l'action souvent défaillante du cœur, le placent dans des conditions de remarquable infériorité fonctionnelle. Si ce rein est lu i-méme malade, il fonctionnera encore plus mal, son rôle d'élimination se trouvera supprimé, ou diminué, et la résistance du malade se trouvera amoindrie. L'absence de phénomènes urémiques consécutifs à la diminution ou à la suppression de la fonction rénale après la néphrectomie lorsque le rein qui reste en place est atteint de néphi-ite, ne doit [)as plus nous surprendre que l'absence de ces phénomènes après l'extirpation expériuientale des deux reins. Chez riiomme, dans les cas où Ion a exlir[)é un rein unique, on voit une survie de 8 à 11 jours et les malades conservent intacte leur intelligence jusque près de la mort. Les phénomènes urémiques ont été observés plusieurs fois après l'extirpation du rein cancéreux. Nous citerons l'opéré d'Albarran, qui mourut dix jours après l'opération, et celui de Grohé, qui avait une néphi-ite parenchymateuse.

388 TUMEURS DU PARENCHYME RÉNAL CHEZ l'aDULTE.

L'un de nous a insisté sur ce fait que les malades porteurs d'un cancer du rein sont intoxiqués par leur néoplasme, que cette toxémie dissémine ses efl'ets sur les différents organes, en particulier sur le rein et sur le cœur, peut-être aussi le foie, et que c'est à Tenscmble des lésions qu'elle détermine qu'il faut attribuer la mort des malades. Les lésions rénales déterminées par l'élimination des poisons ont une importance considérable au point de vue du pronostic opératoire. Le chirurgien doit explorer par tous les moyens l'état du rein du côté opposé au néoplasme et savoir que la gravité opératoire augmente proportionnellement au degré de néphrite de ce rein.

9° Gravité de l'opération suivant l'état du cœur. — Sébileau a étudié d'une manière générale les lésions du cœur dans les grosses tumeurs abdominales et bien montré les dangers qu'elles font courir aux opérés. Israël attribue à la paralysie cardiaque :> des 8 morts qu'il a eues chez ses opérés de tumeurs du rein. Dans 4 cas, l'autopsie révéla des altérations organiques graves du cœur et une fois de l'atrophie brune avec fragmentation des fibres cardiaques. Dans un autre cas, l'atrophie brune existait en même temps qu'un fort amincissement des parois ventriculaires; chez un autre malade, les artères coronaires étaient fortement sclérosées et le quatrième avait une dégénérescence étendue du myocarde. Dans le o'' cas, il n'y eut pas d'autopsie, mais le genre de mort fut identique et caractéristique. Chez tous ces malades, le pouls, après l'opération, monta à 112 ou 152 pulsations avec forte diminution de la tension, parfois arythmie, abaissement de la température, refroidissement des extrémités et, dans les derniers moments, des sueurs froides, agitation, angoisse, dyspnée; les malades ont la sensation d'une mort imminente. Chez un malade atteint de sarcome que Rowsing perdit à la suite de l'opération, je trouve noté à l'autopsie : cœur gras.

L'un de nous a observé, chez trois malades atteints de cancer du rein, des phénomènes cardiaques graves. Le premier avait une tumeur assez volumineuse, qu'on pouvait pourtant extirper, mais le pouls était si dépressible, l'actioii du cœ-ur si irrégulière, que je m'abstins de toute intervention. Chez un autre malade, nous avons pratiqué une incision exploratrice et refermé la

TRAITEMENT. 389

plaie après avoir reconnu l'impossibilité d'opérer .-pendant plus d'un mois ce malade présenta des accidents cardiaques graves que M. Dieulafoy attribua à une myocardite. et il finit par mourir de syncope. Le troisième malade subit lui aussi une laparotomie exploratrice qui montra l'envahissement néoplasique du foie et du péritoine : lorsque, son incision déjà guérie, le malade commençait à se lever, il l'ut pris d'accidents de dyspnée avec arythmie, pouls rapide et dépressible. Dupré dut le soigner pendant quelques semaines pour de la myocardite. Ce malade mourut subitement quelque temps après.

Depuis longtemps les médecins ont signalé le cœur rénal dans le cancer du rein (Potain, Debove, etc.). Nous avons vu nousmêmes, avec Dupré, un malade porteur d'un volumineux néoplasme du rein droit présenter une hypertrophie manifeste du cœur gauche avec bruit de galop : ce malade mourut d'urémie.

B. — Causes de la mort après la néphrectomie.

Les éléments dont nous disposons sont insuffisants pour préciser les différentes causes qui ont déterminé la mort des malades qui ont succombé à la suite de l'opération; nous croyons pourtant utile de passer rapidement en revue les causes de la mort post-opératoire. On jugera mieux ainsi combien de morts pourraient être évitées, si on établissait avec plus de soin les indications.

Les causes de la mort après la néphrectomie pour néoplasmes, dépendent de l'état général du sujet ou des conditions locales de l'opération.

1° Causes de mort dépendant de l'état général. — La plupart des morts consécutives à la néphrectomie sont dues au sliock opératoire; or, le shock dépend beaucoup moins de l'opération elle-même que du sujet qui la subit. Si on étudie un peu le cas de ces malades qui meurent dans les deux ou trois premiers jours qui suivent l'opération, et ce sont les plus nombreux, on trouve chez les uns des métastases de la tumeur, étendues aux différents organes, chez d'autres des lésions cardiaques, ailleurs encore des altérations du rein du côté opposé. On comprend bien le peu de résistance que des malades sem-

blabics pcuvciil ollVir à une lungue intervention avec anestliésie générale. Nous répétons encore que les malades porteurs d'un cancer du rein avancé dans son évolution, sont en état de toxéniie, et (ju il imporle de juger sainement du degré de l'inloxicatioii et de la force de résistance du malade avant de procéder à une intervention, suj-tout lorsque l'opération paraît devoir être longue et difficile. Il faut notamment étutlier la sécrétion comparée des deux reins, inlerroger avec soin Faction du muscle cardiaque, examiner les fonctions du foie ; au clinicien de dire si les conditions du malade permettent d'enlever la tumeur, source de la toxémie.

'2' Causes de mort dépendant des conditions locales. — Nous n'insistons pas sur les accidents infectieux, qui peuvent être presque sûrement évités, ni sur les hémorragies pédiculaires qui ne sont guère à craindre lorsqu'on opère en voyant ce que l'on fait. Nous passons aussi sur le volume de la tumeur dont nous avons étudié plus haut l'influence sur la mortalité opératoire.

Nous insistons ici sur le rôle capital que jouent les adhérences de la tumeur elle-même et des ganglions, dans la mortalité opératoire. Nous avons vu en détail comment la gravité auermente avec les adhérences, et combien redoutables sont ces laborieuses opérations où l'on doit pincer ou suturer la veine cave, réséquer des parties de l'intestin, etc.

Presque tous les malades opérés pour des tumeurs très adhérentes sont morts rapidement après l'opération; les survivants n'ont guère vécu longtemps. Voici la funèbre statistique de Riedel donnée par Grohé : sui- T) cas de tumeurs non mobilisables, \ morts opératoires; le cinquième mourut trois mois après de généralisation. 11 est des limites à la néphrectomie, mais il est malaisé de les in(li(|uer avec précision : nous y reviendrons à propos des indications opératoires.