CAUSES

) De 5 à 4 —

Nombre des cas. . .

1" Fréquence de la récidive. — L'étude de ces tableaux nous enseigne la très grande l'réqurnce de morts par récidive de la tumeur. Sur 184 malades suivis après Topération, il en est 85 chez qui la récidive est expressément notée; 9 autres malades

TRAITEMENT. 393

sont morts do 1 à 4 ans après Topéralion d'affeclions différentes, sans ([u'on puisse suspecter le retour de la néoplasie. Nous verrons, en étudiant de plus près la mortalité postopératoire, que les deux tiers des opérés qui ne succombent pas à ropération meurent de récidive.

'2" Époque de la récidive. — 11 est intéressant de savoir combien de temps après l'opération survient la récidive. Dans la grande majorité des cas, la mort a lieu dans la première année qui suit l'opération; c'est ainsi que Oi malades sur 85 sont morts dans les 12 premiers mois. Ces chiffres nous indiquent que 76 pour 100 des récidives surviennent dans le cours de la première année.

14 autres malades ont succombé de 1 à 2 ans après l'opération ; 7 parmi eux ont vécu jusqu'à 2 ans, ce sont les malades de :

Lollieiss:Mi . myxoadénosarcomo . . 4- 2 ans ai)i'ès de cachcxio.

Hci'c/.ol . . . sarcome + — récidive.

Israrl .... hypcrnéphrome . . . . + — ?

Grolir. . . . hypernéphrome . . . . + — récidive.

Villeneuve. . épilhéliome + — récidive.

de Rouville . épilhéliome + — récidive.

Ricard.. . . épilhéliome -f — récidive.

Plusieurs malades sont morts plus de 2 ans après l'opération ; voici ces cas :

Czerny angiosarcome. . + 2 ans après de récidive.

Israël hypernéphrome .+ 2 l/'i' — récidive.

Grohé hypernéphrome .+ 2 1/2 — récidive.

Griffon et Darligiies. épilhéliome. . . 5 — récidive.

Alharran épilhéliome. . . + 5 1/2 — ?

Rowsing sarcome -j- 4 — récidive.

Gullernuuin hypernéphrome . -p 4 — récidive.

Parmi ces 7 malades qui ont succombé malgré une longue survie, il en est un, celui d'Albarran, mort de cause inconnue 5 ans et 0 mois après l'opération, peut-être de tuberculose, car dans le rein de ce malade on trouvait à la fois de la tubei-culose caverneuse et un cancer. Six autres malades soiil nioiis de récidive dans lin délai variant de 2 ans 1/2 à \ ans ap)'és l'opération^

1. Il faut ajouter à ces 7 cas une observation dlTelfcrich rapportée par Wagner: la récidive survint trois ans et demi après roi)éralion. En outre, un malade de Rowsing, qui opéré pour un sarcome, lui amputé du bras trois ans après pour une tumeur métastatique : ce dernier cas ligure dans notre statistique de récidives.

On peut conclure de cette rlude que la récidive survient le })lus souvent dans la ])rcmière année après l'opération; qu'elle est encore assez fréquente de 1 à '2 ans après et qu'on peut môme l'observer tardivement, de ô à 4 ans après l'ablation de la lumeui'.

5" La récidive suivant la variété de la tumeur. — Si nous considérons la fréquence des récidives suivant la variété liislologique de la tumeur, nous ne trouvons guère de différences. Voici les résultats de notre statistique, en ne comprenant que les malades dont on a eu des nouvelles après l'opération.

Sur (i adcnom(>s 2 récidives = 3ô poui- 100

— Il rpillirliomcs . . . o7 --- =50 —

— 7)1 Iiypcrnéphromes .17 - = —

— ôi sarcomes 17 — =50 —

En réalité, ces cliilTres no peuvent permettre aucune appréciation sur la fréquence des récidives d'après la variété de tumeur maligne. Notons seulement que les adénomes i)euvent se com- ])orler comme des tumeurs malignes, récidiver sur place et se généraliser. Je remarquei'ai aussi ([uo les récidives qui surviennent plus de '2 ans el demi après l'opération peuvent s'observer dans les épithéliomas (2 cas) ou les h ypernéphromes [7) cas) aussi bien que dans les sarcomes ('2 cas).

4 ' La récidive dans les cas de tumeurs adhérentes et de propagation ganglionnaire. — 11 y aurait le i)lus grand intérêt à connaître les résultats éloignés de l'intervenlion dans les cas de tumeurs adhérentes et de propagation ganglionnaire. Malheureusement, les documents font défaut et tout ce qu'il est permis de dire, c'est que dans de très rares cas où des ganglions néoplasiques ont été enlevés, on a vu une assez lonsrue survie.

C'est ainsi que, parmi les opérés d'Albarran, il en est un qui, aujourd'hui encore, 2 ans et demi après l'opération, est en bonne santé malgré l'extirpation de deux ganglions pédiculaires au moment de la néphrectomie : il s'agissait dans ce cas d'un épithéligma, De même parmi les tumeurs avec

TRAITEMENT. 395

adhérencos dangereuses, nous citerons l'observation 10 de Grolié; il s'agissait d'une tumeur maligne avec développement considérable des veines de la capsule j-énale et grande dilatation de l'artère rénale qui avait acquis un volume trois fois supérieur à son volume normal : malgré une sérieuse hémorragie opératoire, le malade vivait en bonne santé 5 ans après l'opération.

5" Les récidives suivant la voie opératoire. — Seul Kiistcr envisage la question des récidives suivant la voie opératoire, mais sa statistique C()nq)rend l'ensemble des cas chez l'enfant et chez l'adulte.

D'après cet auteur, la voie abdominale donne 44 pour 100 de récidives, et la voie lombaire 59 pour 100; il explique la plus grande fréquence des récidives dans les opérations transpéritonéales, parce que ces opérations sont réservées aux cas les plus difficiles et parce qu'elles comprennent en plus grand nombre les observations des premiers malades opérés.

\ oici les résultats de notre statistique comprenant les malades adultes opérés depuis 1890.

Parmi ces malades, on en trouve 157, dont on a des nouvelles ultérieures à l'opération et chez qui la voie opératoire est indiquée.

Voie abdominale ( 55 = 55poiu- 100

(^12 j Guérisons 29 = -il —

( Guérisons dépassant 2 ans. Il- Ki —

Voie lombaire (Récidives o9=:.41pourl00

95 (,gg Guérisons 5b = 58

( Guérisons dépassant 2 ans. '25 = 20 —

D'après ces chiffres, la récidive est plus fréquente dans les opérations par la voie transpéritonéale (55 pour 100) que dans celles pratiquées par la voie lombaire (41 pour 100). De même la guérison persiste au delà de '2 ans dans >(') pour 100 des opérations extrapéritonéales et seulement dans 16 pour 100 des transpéritonéales.

Ces résultats, qui étonnent à première vue, s'expliquent facilement si on tieut compte de ce fait important, que les

opérations transpéi-ilonéales ont été appliquées jusqu'à ce jour presque ext-lusivcnient aux plus mauvais cas.

Survie après la néphrectomie pour tumeurs du rein. Guérison radicale. — iloresco avait déjà réuni O'i adultes opérés sur lesquels il avait pu avoir des renseig'nements ultérieurs; TA) de ces malades avaient été j-evus bien portants, parmi lesquels il y en avait t>i dont la guérison persistait depuis plus d'un an et ['2 qui étaient guéris depuis i2 à 7 ans.

Parmi les 7>2i adultes opérés depuis J<S!)0 dont nous avons réuni les observations, t255 ont survécu à l'opération. Nous avons des renseignements ultérieurs sur 184 de ces opérés, parmi lesquels 00 ont été revus bien portants un temps variable après l'opération. Le tableau donné page 51)2 résume ces 90 observations.

Nous voyons d'après ce tableau que 57 malades ont été revus bien portants moins de deux ans après l'opération et que le nombre de ceux qui ont été revus bien portants plus de 2 ans après l'opération est encore de 55.

Est-il possible, d'après les observations, d'espérer la guérison radicale des tumeurs malignes du rein chez l'adulte? Dans quelle proportion cette guéi-ison radicale a-t-elle été obtenue? Pour essayer de résoudre ces importantes questions, il nous Tant analyser avec quelques détails les chiffres de notre statistique.

Nous avons vu, en étudiant les récidives, que le retour de la tumeur ou sa généralisation peut s'observer jusqu'à 4 ans après l'opération; on ne peut donc compter comme très probablement guéris que les malades survivant plus de i ans à l'opération'. Nous connaissons '20 observations de malades revus bien portants après ce délai :

4 ans MacWeeney. . . stmme.

/(, Forguc carcinome.

A — ô mois. . . . Albarraii éi)ilh(''lioma.

4 5 — .... Bellali épithélioma.

4 G — .... Briluningcr. . . . hypernéphrome.

\. Pai'mi ]ps 7 malades ayant vécu quatre ans et au-dessus, donnés par Heresco, il en est un que je ne comi)te pas ici, celui de Giordano, qui était un épithélioma du bassinet.

TRAITEMENT

5 ans

Lennander . .

. . épithélioma.

hypernéphrome.

. Mouche t. . .

. . épithélioma.

. . Perthcs . . .

. . carcinome.

. . Albarraii. . .

Israël

. hypernéphrome.

Braun ....

Vci'hooffen . .

. . carcinome.

'2 mois. . .

. Ulrich ....

hypernéphrome.

5 mois . .

. . Rowsiiîi;'. . .

. . sarcome.

9 mois. .

Israël ....

. . (•arcinomc.

. . Krôlcin . . .

. adénocarcinome

Les "2^! malades dont il vient d'être queslion figurent tous dans notre statistique : quoique l'un de ceux d'Israël et celui de Kronlein aient été opérés avant 1890, nous les avons inclus en raison de leur importance excepLionnelle '. Nous connaissons en outre deux autres cas de guérison durable: un malade dont Clémenti donna l'observation en 18cS9 survivait 5 ans après l'extirpation d'un volumineux sarcome du rein ; la même année Scliede parle d'une femme de 50 ans, opérée d'un sarcome du rein, qui restait guérie au delà de la -i" année. Si nous voulions comprendre dans les cas de longue survie les observations de tumeurs du bassinet, nous pourrions ajouter à cette liste les observations d'Israël, de Giordano et d'Albarran, qui seront données plus loin, et dans lesquelles la survie dépasse 4 ans, le malade restant en bon état. Gela fait un total de '20 néoplasmes malins du rein ou du bassinet, dont la survie post-opératoire dépasse i ans.

A ne considérer que les malades compris dans notre statis-

1 . Nous ne croyons pas pouvoir considérer comme probablement pi'uéri» deux autres malades de notre statistique survivant 4 ans après la néphrectomie. Un de ces malades, celui de Tuffier, n" 80 his, opéré pour un épithélioma, est revu 4 ans après avec une récidive dans la cicatrice considérée comme une g'reiïe opératoire. Le second de ces malades, celui de Rowsing, n" 557, opéré pour un sarcome en 1898, subit, en août 1901, l'amputation du bras pour un osléosarcome métnstatique : en septembre 190"2, il n'avait i)as de récidive locale de la région rénale.

398 TUxMEURS DU PARENCHYME RÉNAL CHEZ l'ADULTE.

tique de tumeurs du parcncliyine rénal il nous faut penser que, à coté des '24 malades dont les nouvelles suffisamment éloignées, permettent d'espérer la guérison définitive, il en est certainement un grand nombre d'autres qui ont échappé à la récidive, mais qui n'ont pas été revus assez longtemps après l'opération. Nous pouvons essayer d'en détei'mincr approximativement le nombre.

Si nous faisons le total des malades qui ont été revus jusqu'à un an après l'opération, en comptant d'un côté ceux qui étaient bien portants et d'un autre côté ceux qui présentaient des signes de récidive, nous trouvons:

Malades revus dans la 1'° année 99

— bien portants 55

— avec l'écidive Gi

Ce qui donne une proportion de (54 pour 100 de récidives. Comme nous savons que les récidives deviennent de moins en moins fréquentes à mesure qu'on s'éloigne de l'opération, nous pouvons penser que, sur les 55 malades revus bien portants, il y aura tout au plus 04 pour 100 de récidives: c'est dire que sur ces 55 malades 22 récidiveront probablement et 15 auront de grandes probabilités de guérison définitive.

Si nous faisons le même raisonnement pour les malades revus de 1 à 4 ans après l'opération, nous trouvons :

Malades revus do 1 à 4 ans UT)

— bien portants o'i

— avec récidive 21 = 40 pour 100

Sur ces 52 malades revus en bonne santé, les 40 pour 100, c'est-à-dire 15, auront probablement une récidive et 19 resteront guéris. Nous arrivons ainsi à considérer comme guérisons durables :

22 malades revus bien portants plus de 4 ans après l'opéralion'. r. — parmi ceux revus en bon état la l'" année. t9 — — — de 1 à 4 ans.

Total 5Ï

Sur les 184 malades qui ont pu être suivis après l'opération,

1. Nous ne comprenons pas dans ce chiffre les malades de Kronlein, d'Israël, de Schede et de Clementi, opérés avant 1890.

TRAITEMENT

nous avons ainsi 54 guérisons probables, soit le 2(S pour 100 de ces malades. Ces chiffres n'ont qu'une valeur relative parce qu'un grand nombre d'insuccès ne sont pas publiés. Ils permettent pourtant de se faire une idée approximative des résultats d'ensemble de la néphrectomie pour néoplasmes. Ces résultats sont beaucoup plus encourageants qu'on ne le dit :

Sur 100 opérés on peut compter de 20 à 50 guérisons définitives probables, 20 morts opératoires et de 50 à 00 récidives.

Nous ne savons que trop les erreurs inhérentes à toute statistique médicale, aussi notre optimisme relatif n'est pas basé que sur elles : nous tenons compte surtout de ce que nous avons vu nous-mêmes, de ce que nous avons observé sur les malades que nous avons opérés et que nous avons pu suivre après leur opération. Xoïci la statistique personnelle d'Albarran :

Opérés 18

Morts 5=1 G pour 100

Récidives 5 = 10 pour 100

Guérisons de 5 à 4 ans et demi o= 10 pour 100

En bon état de 1 an à 20 mois ..... 5

Opérés trop récemment ou sans nouvelles. 0

Nous croyons pouvoir améliorer encore ces résultats non seulement parce que nous pouvons mieux établir aujourd'hui les indications opératoires, mais aussi parce que, nous l'espérons, il nous sera peut-être donné d'opérer plus précocement.

7 " Conditions présentées par les malades à guérison durable.—

11 y aurait le plus grand intérêt à prévoir, d'après les conditions particulières à chaque malade, la possibilité de la guérison définitive. I^ur cette étude, nous ne pouvons nous baser que sur les 26 malades qui ont été revus bien portants plus de 4 ans après l'opération. (Juelquc incomplètes que soient les remarques qui suivent, elles présentent un certain intérêt.

Age des malade.^. — Sur les 20 malades que j'étudie en ce moment, 15 étaient âgés de 45 à 04 ans, les autres de 21, et 50 ans. Cette constatation montre l)ien que l'âge assez avancé des malades ne doit pas faire perdre l'espoir d'une guérison définitive.

Sexe. — Deux fois plus de femmes que d'hommes : 14 femmes, contre 7 hommes '

400 TUMEURS I)U PARENCHYME RÉNAL CHEZ l'aDULTE.

Côti'. — Los gucrisons se voient aussi bien dans les tumeurs du côté gauche (8 cas) que dans celles du côté droit (S cas).

Dalc (lu début de la maladie . — La dale du début est indiquée dans \ \ observations : 8 fois les premiers symptômes remontaient de 7} mois à 1 an; 0 J'ois de il mois à o ans. Dans les cas de Bellali cl de Jordan, la maladie existait depuis 5 ans, et dans la remarquable observation de Brauning-er, depuis 5 ans. Ces faits démontrent qu'il ne faut pas attacher une grande importance à Tépoque où remontent les premiers symptômes : les tumeurs malignes du rein peuvent évoluer pendant des années avant de se généraliser.

Volume (le la tumeur. — 5 fois, il est indiqué par les auteui'S que la tumeur était de ])elit volume, ne dépassant guère les dimensions d'une cerise. Mais il faut bien savoir qu'il n'y a pas que les petites tumeurs qui puissent donner des guérisons durables. C'est ainsi qu'un des malades d'Isracd avait un rein ayant 1() centimètres sur 15; que celui de Bellati avait une tumeur de la grosseur d'une tcte de fœtus; chez les malades de Clemenli, Rowsing, Ouénu et Mouchet, la tumeur avait le volume d'une tète d'adulte; dans le cas de Mac Weeney, le volume était celui d'un melon et dans celui de Perthcs, d'une téte d'enfant.

A(Uiérence>>. — Dans aucun des cas de longue survie il n'est dit que la tumeur fût, cliniquement, adhérente. Huit fois les auteurs remarquent pendant l'opération qu'il n'existe pas d'adhérences ; deux fois seulement il paraît y en avoir eu. Dans l'observation de Grolié, il y eut déchirure de la veine cave, accident qui ne se serait pas produit avec une tumeur mobile. Briiuninger extirpa un hypernéphrome qui siégeait dans l'extrémité inférieure du rein; il abandonna dans la plaie un point suspect vers le hile : il s'agissait là très probablement de ces adhérences inflammatoires sur lesquelles j'ai insisté à propos de Tanatomie pathologique.

(kuKjliom. — Dans aucun des '20 cas il n'est fait mention de ganglions extirpés.

Voie opératoire. — 0 fois nous trouvons la voie lombaire, 8 fois la voie transpéritonéale.

Nature histologique. — Toutes les variétés de tumeurs malignes sont représentées dans les cas de longue guérison :

TRAlTExMENT.

I adénome, 10 épilliôliomes, 7 liypernépliromes, 6 sarcomes. Les épilliéliomes sont pourtant en majorité.

(S ' Opérations itératives. — Nous connaissons 5 observations dans lesquelles la récidive de la tumeur a nécessité une deuxième intervention.

Fertiles rapporte le cas d'un médecin ùgé de 50 ans, dont le néoplasme s'était manifesté un an auparavant pai- des liématu ries : on fit la néplirectomie trans])éritonéale et il arriva que pendant l'opération, la capsule de la tumeur se déchira et que la plaie fut contaminée. Il s'agissait d'un sarcome alvéolaire : 5 mois et demi après, on trouva des nodules dans la cicatrice et il survint une nouvelle hématurie : on extirpa ces nodules, n mois après l'opération, on extirpa une nouvelle récidive dans la cicatrice et le malade mourut 0 mois plus tard.

Rowsing opéra en 1895 par néplirectomie lombaire un malade âgé de 59 ans, chez qui les hématuries dataient déjà de près d'un an : il s'agissait ici encore d'un sarcome ; 5 ans et demi après, il y eut récidive dans la cicatrice. Excision de la cicatrice ; réunion ; pas de récidive dans les ganglions lombaires. Ce malade est encore bien portant 9 ans et 5 mois après la première opération.

Chez un malade d'Israël, âgé de 67 ans, porteur d'un hypernéphrome, la maladie avait débuté un an auparavant par des hématuries : le rein fut extirpé par la voie lombaire en juin 1898. En décembre I8!)9, récidive qui fut extirpée; guérison.

Le malade de Czerny était un homme de 55 ans, atteint d un angiosarcome du rein droit; en 1887, on fit la néphrectomie partielle et la récidive obligea, en 1890, à pratiquer la néplirectomie totale; le malade succomba peu de temps après cette dernière opération.

On voit, par ces quelques exemples, que les opérations itératives n'ont donné jusqu'ici qu'une seule guérison durable constatée.

9" Néphrectomie partielle. — Je ne connais que 8 observations de néplirectomie partielle pour néoplasmes du rein, les kystes exceptés.

, En 1887, Czerny opéra par la voie lombaire un homme de

TUMKUUS DU REl.N. r,„

50 ans qui, depuis un an et demi, préscnlait des hématuries et (les douleurs rénales. Au niveau de l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs du rein, on trouva une tumeur tendue, élastique, de la grosseur d'une mandarine : on incisa la tumeur ([ui contenait une matière grumeleuse bien limilée par une capsule conjonctive, et on la réséqua ensuite en suturant la plaie rénale. 11 s'agissait d'un angiosarcome (i)lutùt, je pense, d'un liypernéphrome). La lumeur récidiva et, deux ans plus tard, on dut extirper le rein : le malade mourut 5 mois après la deuxième opération,

Burckiiardt fit la néphrectomie partielle par la voie lombaire chez un homme de i") ans qui portait un volumineux sarcome du rein droit. La lumeur, qui avait 1() centimètres de long sur 1 1 de large et adhérait au diaphragme, fut enlevée par résection transversale du parenchyme rénal. Récidive rapide. Wagnei' considère le cas de Burckhardt comme une néphrectomie totale.

Nous ne connaissons pas le diagnostic microscopique du malade de Jones : il s'agissait d'un homme de 56 ans dont le néoplasme se manifestait par la triade symplomaticpie : tumeur, douleur, hématurie. La néphrectomie partielle fut pratiquée par la voie lombaire ; peu après les hématuries réapi)arurent.

Bloch enleva la moitié du rein dans un cas d'adénome ou d'adénosarcome : le malade allait bien 9 mois après. Tuflier fit la résection i)artielle pour un fibrome et dans un cas d'adénoépithéliome ; les deux malades guérirent, mais le résultat ultérieur est inconnu.

Chez la femme de ^28 ans dont Reid a donné l'observation, il s'agissait d'un rhabdomyosarcome, cliniquement reconnaissable au développement de la tumeur rénale. J'ignore le résultat de la néphrectomie partielle qui fut praticiuée.

Albarran a fait résection partielle du rein [)Our un cas de sarcome limité (fig. il et n). Il s'agit d'une malade de 7)0 ans ([ui, depuis H mois, présentait comme unique symptôme des hématuries toutes les fois qu'elle faisait une niarcln^ un peu longue; aucun des deux reins ne paraissait augmenté de volume; celui du côté droit était un peu mobile. Ayant déterminé [)ar la cystoscopie que le sang venait du rein droil, l'opération fut pratiquée par la voie lombaire en novembre 180G. Sur le bord convexe du rein, à peu près en son milieu.

TRAITEMENT

so trouvait une petite tumeur arrondie de la grosseur d'une noisette. Incision en long (coupe d'autopsie) pour voir jusqu'où pénètre la tumeur : dans l'intérieur du rein elle est circonscrite mais non encapsulée et s'étend jusqu'à la l)ase des pyramides. Résection cunéiforme du rein pénétrant jusque dans le bassinet. Suture. Cette malade guérit rapidement, mais continua encore, dans les deux premières années qui suivirent l'observation, à avoir assez fréquemment des hématuries tout en jouissant d'une excellente santé. Nous avons eu de ses nouvelles tout dernièrement, cinq ans et demi après l'opération, et j'ai appris que les hématuries ont disparu depuis plus d'un an; la santé générale est toujours très bonne. Pendant longtemps nous avons cru à une récidive, et pourtant, lorsque plus de deux ans après l'opération, nous eûmes l'occasion d'examiner à nouveau ma malade, il nous fut impossible de sentir le rein opéré. Aujourd'hui, nous croyons devoir la considérer comme guérie de son néoplasme. La persistance des hématuries pourrait s'explicpier par des lésions de néphrite coexistantes, comme le ferait penser l'existence de 55 centigrammes d'albumine par litre d'urine constatée par une analyse pratiquée deux ans après l'opération.

Cette observation présente un grand intérêt en ce qu'elle démontre que le retour des hématuries après lopération n'étabht pas d'une manière certaine le diagnostic de récidive. D'autres observations viennent à l'appui de cette manière d(^ voir, l^armi les néphrectomies partielles, nous citerons l'observation de Kiimmel dans hiquelle le retour des hématuries était dù à un néoplasme siégeant dans la vessie. Nous citerons encore un malade de Czerny opéré d'abord d'un polype de la vessie, puis d'un angiosarcome du rein; pendant 2 ans et demi après lopération vésicale, le malade resta en bonne santé- il eut ensude dans l'espace de quelques mois plusieurs hématuriesmais cinq ans et demi après l'opération, la cicatrice était en bon état et le rein, qui était resté en place, paraissait normal. 1 robablementle saignement était dans ce cas d'orig-jne vésicale

Nous considérons comme très douteuse au point de vue de 1 existence d'un néoplasme, l'observation souvent citée de Kummel : c était un malade âgé de 5i ans ; lorsque le rein fut mis a nu par la voie lombaire, on trouva, au niveau de son exiré mite supérieure, une tumeur d'aspect plus pûle que le tis^u

ivnal, bien distincte de l'org-nne et ayant la grosseur d une noix. Excision cunéiforme, suture el tamponnement du rein, ^^lx semaines après, on reconnut 1 existence d une tumeur de la vessie qui l'ut extirpée par la (aille hyi^ogastrique; deux mois et demi après le malade mourut. A l'autopsie, dans le rein adhèrent et atteint de néphrite intersliticlle, on ne pouvait trouver trace de lopération prati(iuée. Pas de diagnostic histologique.

L-(>xpérience cliniques doul nous venons de résumer les élemcnls, ne nous permet pas d(« porter un jugement défimlil sur la néphreclomie partielle dans les néoplasmes .lu rem. bansdoule, lors(p. il est possible de nenlever qu'une i)artie du rem dans un cas de fibrome ou de lipome, il paraît logique de prélérer la néphrectomie partielle à lextirpatiou totale du rem; mais les cas seront exceptionuels où le diagnostic macroscopique pourra être porté avec certitude. En ce qui regarde les adénomes, les oDithéliomes, les hvpernéphromes etles sarcomes, nous pensons qu'il vaut mieux enlever le rein : toutes ces néoplasies doivent èhv r.-ardées comme des tumeurs malignes, et malgré leur limitation apparente, elles peuvent s'accompagner d'envahissement ganglionnaire; or, sauf dans les cas très favorables, on n oxplore,^ en réalité, les ganglions que lorsque le rein es déjà enlevé C'est en opérant de bonne heure et complètement ces tumeurs, encore limitées, qu'on pourra obtenir des guérisons définitives.

Indications opératoires.

Connaissant d'un côté l'évolution spontanée des néoplasmes du rein et d'un autre côté les résultats obtenus par les néphrectomies partielles et totales, nous sommes en mesure d étudier rapidement les indications opératoires. Nous venons de dire (,ue la néphrectomie partielle n'est justifiée que dans les cas très rares où le diagnostic de tumeur bénigne peut être pose avec certitude pendant l'opération; il ne sera question ici que de la néphrectomie totale.

La no-'p^^i-ectomie, en cas de néoplasmes du rein, peut être pratiquée dans un but curatif ou palliatif.

r Opération radicale. - Nous savons l'évolution, nécessai-

TRAITEMENT

romeiil fatale, des sarcomes et des épiLhéliomes du rein; nous avons vu que les liypernéphromes doivent èti'e, dans presque tous les cas, considérés comme des tumeurs malignes; les adénomes et les hypernépliromes bénins peuvent eux-mêmes [prendre, à un moment donné, tous les caractères des néoplasmes malins. Dans tous ces cas, l'opération est indiquée d'une manière générale. Les néoplasmes bénins des reins sont d'une grande rareté, les kystes exceptés, et leur différenciation clinique d'avec les tumeurs malignes encore impossible : il en résulte qu'au point de vue des indications opératoires, ces tumeurs doivent être confondues avec les néoplasies malignes.

La possibilité de la guérison radicale des tumeurs du rein est aujourd'hui indiscutable ; nous avo;is pu réunir jusqu'à '20 observations de malades opérés pour tumeurs malignes depuis 4 à h) ans ([ui n'avaient pas trace de récidive et se trouvaient en excellenle santé au dernier examen. Ces faits justifient définitivement la néphrectomie dans les tumeurs malignes du rein.

En étudiant les observations publiées, nous sommes arrivés à ectle conclusion que, parmi les malades opérés depuis bSOO dont Fobservation a été publiée, 20 pour 100 au moins peuvent être considérés comme ayant de grandes probabilités de guérison définitive. Cette proportion deguérisons est encore faible, mais en somme con.solante, lorsqu'on pense que tous les malades guéris devaient fatalement mourir de leur néoplasme; elle l'est encore, si on la compare aux statistiques opératoires des autres cancers viscéraux.

La chirurgie rénale est arrivée à un point où il nous est possiI)le de prétendre à juieux. Par un choix judicieux des cas que l'on doit opérer, on pourra obtenir un plus grand nombre de guérisons délinitives.

Opérer de hoiine heure, lorsque la tumeui- est encore bien Hmitée, doit êire le but; on ne peut l'alleimb-e qu'en perfectionnant le diagnostic. Il est indispensable de faire connaître aux médecins la grave responsabililé qu'ils peuvent encourir par leur ignorance. Si on ne i)eut exiger que chacun ait une grande habitude de l'exploration rénale, on peut enseigner (pie toute hématurie est suspecte et exige un examen minutieux, et que le danger est plus grand lorsque le saignement ne s'accompagne pas d'autres symptômes. Âlon maître Guyon a longm -

mcnl insislé sur ce point; il l'aut y revenir sans se lasser, bien convaincu (|ue le jour où tous les Iiématuriques seront bien examinés, la chirurgie urinairc aura réalisé un grand progrès. Nous avons étudié avec soin le diagnostic des hématuries, et nous nous bornerons ici à répéter qu'en cas de doute sur le diagnostic, la néphrectomie exploratrice est indiquée: ce serait une grave faute, en présence d'un cas douteux, que de s'en remettre à révolution de la maladie pour éclairer le diagnostic.

Quelque grand que soit notre désir de ne refuser à aucun malade les bénéfices de l'opération, il faut connaître les limites de l'action chirurgicale et tenir compte des contre-indications opératoires : ces contre-indications existent de par l'état général du malade, ou de par les conditions locales de la tumeur.

La (jénémlisalicm de la tunwur est ici, comme dans toute tumeur maligne, une contre-indication absolue à toute intervention : point n'est besoin d'insister sur l'exploration détaillée de tous les organes que le chirurgien doit pratiquer pour reconnaître la formation de noyaux secondaires.

La cachexie cancéreuse est généralement considérée comme une contre-indication formelle de l'opération. Il est nécessaire de bien s'entendre à ce sujet.

Je pense que les phénomènes cachecliques chez les cancéreux, les infections secondaires mises de côté, doivent être regardés comme une toxémie qui prend sa source dans les toxines élaborées par la tumeur, toxines plus ou moins dangereuses suivant la variété histologique de la tumeur; le cancer est une véritable glande à sécrétion interne. Si l'empoisonnement de l'organisme est trop profond, l'opération sera trop grave et inutile : l'examen des différents organes, et notamment du coîur, du foie, de l'autre rein, nous renseignera sur ce point. Dans d'autres cas. l'état général du malade, quoique mauvais, peut permettre encore une intervention opératoire, et il est logique de supprimer le cancer, source (|ui alimente la toxémie cachectisante : chez ces malades, on ne devra intervenir qu'après avoir soigneusement étudié tous les organes et lorsque les conditions locales de la tumeur permettent une opération conq)lète. En fait, j'ai pratiqué plusieurs fois la néphrectomie chez des malades dont l'état général était profondément atteint, et je les ai vus engraisser, devenir plus forts, reprendi-e

TRAITEMENT

leurs occupations habituelles; malheureusement, j'ai vu aussi la récidive survenir plus tard. J'ai pourtant un de mes malades, opéré dans un très mauvais état de profonde cachexie il y a 7) ans, qui est encore exempt de récidive et en excellente santé.

Nous avons dit en étudiant la gravité opératoire, l'importance de Yc(al (Ju cœur dans le pronostic immédiat. Nous insisterons encore sur ce point important parce que la plupart des chirurgiens se bornent à examinei- très légèrement le cœur des malades qui vont être opérés au seul poinl de vue des lésions valvulaires. Ce qui importe surtout, c'est de bien se rendre compte de l'état du muscle cardiaque; l'étude très attentive du pouls et une auscultation minutieuse permettront parfois de reconnaître des lésions de myocardite de la plus grande impoitance, le shock opératoire amenant souvent une issue fatale chez ces malades.

Nous connaissons aussi l'importance des lésions du rein qui doit rester en place. La néphrilc Loxcmiquc des cancéreux varie dans son degré et ne doit pas être considérée d'une manière absolue comme contre-indiquant l'opération : nous avons vu en effet une légère albuminurie avec desquamation épitliéliale, persistant après l'opération, disparaître ensuite. Les néphrites légères peuvent guérir lorsque, le cancer enlevé, il ne s'élimine plus par les reins des produits toxiques. Lorsque les lésions sont plus graves, lorsque la cylindrurie du rein non cancéreux est abondante, lorsque l'urée et les chlorures sont en trop faible proportion, il vaut mieux ne pas opérer.

On pourra encore trouver dans Yctudc du foie des éléments de [)ronostic capables de modifier les indications opératoires. Sans parler des augmentations parfois considérables du volume du foie et des noyaux néoplasiques secondaires qui peuvent, s y développer, il y aurait utilité à étudier le fonctionnement de la glande hépatique. Les modifications que la toxémie cancéreuse détermine dans les fonctions du foie, pourraient donner d inqiortants renseignements; malheureusement nous ne connaissons encore rien sur ce sujet.

Les condition.^ locfdes de la tumeur peuvent être telles que l'opération soit contre-indiquée en dehors de toute considération tenant à l'état général, mais il faudra toujours tenir comi)tc dece dernier: des conditions locales suffisantes pour empêcher

d'opérer tel ou tel malade dont l'état général est médiocre, ne sauraient conlre-indi(|uer Tintervenl ion loi-sque la santé générale est l)()nne. Au point de vue local, il importe surtout de considérer les adhérences, renvabissemeid des i;anglions et des veines.

Nous avons vu la gravité extrême de l'opération elle-même dans les cas de luinnirs ddhcrcnlcpi, et en étudiant les résultats éloign('s de l'opération, nous n'avons guère trouvé que deux cas de tumeurs adhérentes définitivement guéries. Lorsque de volumin(>ux néoplasmes se trouvent fortement fixés, je m'abstiens d'opérer : dans ces cas, il ne faut même pas faire, à mon avis, d'opération exploratrice. Dans c(>s conditions, l'opération exploratrice est grave (voir page 524) et on se trouve souvent conduit à pratiquer à regret une opération incouq»lèle, parce que les manœuvres exi)loratrices ont été poussées li-op loin avant qu'il soit démontré qu'il vaut mieux ne pas opérci-.

Lorsque les tumeurs paraissent jouir d'une mobilité limitée, on peut essayer, avec prudence, la laparotomie exploratrice; encore faut -il savoir que si le néoplasme s'est surtout développé au-dessous des côtes, l'opération ne donnera guère de résultat : lorsque, au contraire, la tumeur est située presque tout entière au-dessous des côtes, on a des chances de trouv(M' des adhénmces moins dangereuses. Il est en etTet probable, lorsque la tumeur reste en grande partie cachée sous les côtes, que des adhérences précoces ont empêché sa descente; il faut craindre aussi, dans ces cas, renvahissement des capsules surrénales.

L'cnvdhixscmcïU (/aïKjlioiuiaircViimic ne peut [)as être considéré comme une conire-indicalion opéj'atoire : nous savons en effet que r(q)ération a été bien sup[)Oi"tée dans plusieurs de ces cas. Nous ne possédons pas de documents nous permettant de dire l'avenir éloigné de ces malades; ce n'est que dans qucdques années qu'on pourra être fixé sur ce point.

Les Ihroniboses simples ou cancéreuses encore limitées à la veine rénale peuvent permettre la guérison immédiate; de même nous avons vu que des portions de la veine cave ellemême ont pu être extirpées avec succès, mais nous connaissons la gravité effroyable de ces interventions et nous pouvons penser que les malades qui échap[)ent à ro[)ération mourront presque

TRAITEMENT

cei'lainenienl de rrciclive. Ces opérations hardies no pcuvoni (Hre justiliées que lorsque, au cours do l'opéi-aLion, on se Irouve en présence de difficultés qu'il faut vaincre coûte que coûte, mais loi'S(pio l'exploration de la tumeur au dél)ut de ro[)éralion fait craindre qu'on soit obligé d'en vonir à réséquer une partie de la veine cave, il vaut mieux s'abstonij- et reJ'ormer le ventre.

Choix de la voie opératoire. — 11 est admis aujourd'hui par presque lous les cliirurgions que la voie oxlrapéritonéale, élant beaucoup moins grave, doit être employée de préférence dans la presque totalité des néphrectomies pour néoplasmes du rein et que les o[)érations transpéritonéales doivent être réservées aux. néoplasmes très volumineux. Nous avons même partagé cette opinion et opéré la plupart de nos malades par néphreclomie lombaire. Nos idées ont changé sur ce point.

Il est incontestable que la voie lombaire, en ajoutant au besoin à l'incision ordinaire une incision transversale, et en pratiquant, s'il est nécessaire, une résection costale, suflil pour opérer des tumeurs même très volumineuses. Mais quiconque a opéré plusieurs malades à travers le péritoine et par voie lombaire doit reconnaître que le champ opératoire est plus vaste dans le premier cas; on voit surtout mieux ce que l'on fait du coté du pédicule et on est à même de mieux extirper les ganglions et d'agir avec la prudence nécessaire sur les veines. Ces avantages existent dans tous les cas et sont surtout appréciables dans les cas difficiles de tumeurs adhérentes où il peut être parfois avantageux de commencer par lier le pédicule avant de décortiquer la tumeur.

Si la voie lombaire est si employée, c'est qu'on la croit moins meurtrière sur la foi des statistiques et que, toute question d'infection (qu'on doit éviter) étant mise à part, l'opération transpéritonéale paraît devoir donner lieu à un shock plus considérable. En étudiant les o[)érations pratiquées dans ces dernières années, nous avons vu (page 581) que sur l'I'l opérés par la voie transpéritonéale, il y a eu 26 morts, soit une proportion de 21,30 pour 100 et que 174 opérations exlra[)éritonéales donnent 40 morts, soit presque la même proportion : 25 pour 100. Nous sommes loin des statistiques anciennes sur lesquelles a été basée l'opinion des chirurgiens, celle de

(^liovalierj)ar exemple, accuse une mortalité de 21 pour 100 pour la voie lombaire et de 51) pour 100 pour la voie transpéritonéale. Si uiême on tient compte de ce fait que jusqu'à ce jour les opérations transpéritonéales ne sont ij^uère exécutées ([ue dans les plus mauvais cas, nous pouvons dire que leur i>ravité est en réalité moindre (jue celle des o[)érations pratiquées par la voie londjaire.

Le grand argument de la gravilé opératoire n'existant plus et la voie li'anspéritonéale permettant d'opérer plus largement, c'est aux opérations à travers le })éritoine <|ue nous donnons la })rérérence d'une manière générale. Nous croyons en eiïet qu'il faut surtout se préoccuper de ne pas laisseï' des parties suspectes au niveau du pédicule et d'explorer soigneusement les ganglions; c'est en opérant plus complètement (|u'on ne l'a généralement fait qu'on peut espérer un plus grand nombre de guérisons définitives.

Nous préférerons la voie lombaire lorsque, la tumeur étant de petites dimensions et le diagnostic hésitant, ro})ération commence par être une exploration simple du rein; dans ces cas, la voie extrapéritonéale permet d'opérer à l'aise et elle a l'avantage de mieux s'adapter aux besoins des différentes maladies qu'on peut trouver aux lieu et place du néoplasme soupçonné : calcul, tuberculose, simple néphrite, etc.

'2" La néphrectomie comme traitement palliatif. - Il est certain qu'un grand nombre des malades morts de récidive après l'opération ont bénélicié d'un état de santé meilleur pendant un temps variant de quelques mois à plusieurs années. Nous avons déjà insisté sur l'amélioration de l'état cachectique lorsque la tumeur est enlevée; dans d'autres cas des douleurs violentes disparaissent, parfois encore une hémorragie dangereuse est arrêtée. Dans certains cas on pourra se décider à opérer alors même qu'on ne peut espérer une guérison radicale. Ces opérations palliatives ne devront être exécutées (|ue lorsqu'une indication pressante les impose, telles que des douleurs intolérables ou une hématurie abondante et prolongée qui met en danger les jours du malade.