Observation d'Hcresco

NÉOPLASMES ÉPITHÉLIAUX. ^87

pas cl autres tumeurs plus haut placées et pour contrôler qu'il n'existe pas de rétention rénale.

Si on ne pouvait attirer suffisamment le point d'implantation (le la tumeur, on agirait comme dans le cas suivant :

b) Le néoplasme de la parlie inférieure de Vuretére détermine l'induration du conduit qui conserve sa forme arrondie. — Nous pensons que, dans ces conditions, on pourrait commencer par la taille hypogastrique et, circonscrivant par une incision elliptique l'orifice urétéral, réséquer à travers la vessie toute la portion malade de l'uretère : comme dans le cas précédent on explorerait alors la portion restante de l'uretère et, si elle est saine, on fixerait la section urétérale à la partie la plus haute de la plaie vésicale. C'est l'opération que l'un de nous a conseillée en 180'2 pour les tumeurs vésicales siégeant à l'embouchure de l'uretère et qui, depuis, a été pratiquée avec succès par Vincini, Kïister, Amour et par nous-même. Le malade opéré par Albarran était atteint d'un épithélioma de l'embouchure urétérale ayant déterminé de l'hydronéphrose : l'opération eut lieu en mars 189(); en janvier 1900 nous avons revu ce malade, et l'examen cystoscopique nous a démontré qu'il n'existait pas trace de récidive. Au mois de juin 1902, plus de 6 ans après l'opération, ce malade s'est suicidé et nous avons su que, jusqu'à la fin, il n'y avait pas eu de symptômes de récidive.

c) Le néoplasme s accompagne d'induration périurétérale. — On doit craindre alors que la voie intravésicale soit insuffisante et mieux vaut aborder franchement l'uretère en dehors de la vessie. Chez l'homme on peut, à la rigueur, opérer par la voie sous-péritonéale ou par la voie sacrée, mais on serait certainement gêné pour enlever, comme on doit le faire, l'uretère avec son insertion vésicale ; on peut même être obligé d'extirper une partie de la vessie. On travaillera mieux par la voie transpéritonéale. Dans notre observation nous avions préféré la voie transpéritonéale en position de Trendelenburg. Ouellc que soit la voie d'accès qu'on ait choisie, on enlèvera complètement la tumeur et, après avoir exploré le bout supérieur de l'uretèro, on pratiquera comme dans le cas précédent, si cela estpossible, l'urétérocystonéostomie, au besoin, même, la grefTe de l'uretère dans l'intestin.

Dans les trois circonstances que nous venons d'envisager,

NÉOPLASMES DU BASSINET ET DE l/URETÈRE.

nous avons supposé que l'exploration révèle l'intégrité du rein et de la portion restante de l'uretère et nous avons conseillé, après l'extirpatiou du néoplasme, de pratiquer l'urétérocystostomie. Mais lorsque la portion enlevée de l'uretère est trop étendue, ou lorsque l'exploration révèle des lésions de siège élevé, il sera indispensable de pratiquer la néphrectomie.

La néphrectomie, dans ces cas, pourra être pratiquée immédiatement ou dans une séance ultérieure, lorsque l'état du malade ne permettra jjas de continuer l'opération. En cas de néphrectomie immédiate, on {)Ourrait lier le bout supérieur de l'uretère, suturer la vessie et la paroi abdominale, pour finir par l'extirpation du rein par la voie lombaire. En cas de néphrectomie ditrérée, on peut, dans les cas aseptiques, se contenter de lier solidement le bout central de l'uretère en attendant la seconde opération : dans le cas de lésions rénales infectées, on fixerait le bout supérieui- de l'uretère à la peau, en créant ainsi une fistule temporaire. Dans une séance ultérieure en enlèverait le rein et ce qui reste de l'uretère.

NÉOPLASMES MÉSODERMIQUES

Les néoplasmes mésodermiques du bassinet et de l'uretère sont beaucoup plus rares que les tumeurs épithéliales. Nous n'avons pu en réunir que 11 observations, dont deux, celles de Brauninger et de Graham ne sont pas absolument démonstratives : il pourrait s'agir dans ces deux cas de l'envahissement secondaire du bassinet par une néoplasie primitivement rénale. Le Dentu et d'autres auteurs signalent rol)servation 1 de Catani comme un myxosarcome de l'uretère; en réalité il s'agit d'un cancer médullaire du rein.

OBSERVATIONS DE NÉOPLASMES MÉSODERMiaUES DU BASSINET ET DE L URETERE

Obs. LIV. Ribbe BT, m Wilzcl, IJeilr. z. Chii'uvfj. dey BuucJtovQCine . Deuli<rhc Zcilsrhri/Ï fur Cliinor/ir, vol. XXIV, 1880, p. 557, 5' cas. — Petite 1111e de i ans, entrée à la clinique le '25 août 1885. Jusqu'à il y a

NÉOPLASMES MÉSODERMIQUES.

six semaines toujours bien portante. A cette époque le ventre a pris un développement considérable et la mère crut remarquer que le gonflement était plus marqué à droite.

Enfant alfaiblie, répondant difficilement. Ventre tendu, réseau de veines bleuâtres dilatées. A droite on sent une tumeur arrivant jusqu'à la ligne médiane; en haut sa matité se continue avec celle du foie; en bas la tumeur touche à la symphyse. Urines normales.

Diagnostic : tumeur du rein droit ou du foie. '29 août, laparotomie latérale. On trouva une tumeur sphérique, adhérente de toutes parts et qui ne put être qu'incomplètement enlevée. L'enfant resta affaiblie les jours suivants et mourut de collapsus le sixième jour.

La tumeur représentait dans son enseml)le un énorme kyste rempli de masses cancéreuses. La surface était formée par un tissu conjonctif lâche servant de capsule. Au-dessous, la surface du rein, parfaitement lisse, se continuait par en bas avec l'urètre.

Le kyste n'est autre chose que le bassinet très dilaté : il est rempli de tumeurs qui toutes, naissent de sa paroi et sont recouvertes par le tissu rénal. Ce sont des tumeurs |iédiculées de dimensions variables. L'examen hfistologique, pratiqué par Ribbcrt, montra qu'il s'agissait d'un myosarcornc à cellules striées.

Obs. L\. Lange, Ncir Ynrk Monalschrift, 1891, p. 400. — Il s'agit d'un malade vu avec Cehligel pour lequel, en raison des hématuries, de la pyurie et des douleurs rénales, nous fîmes le diagnostic de calcul du rein droit avec augmentation de volume de ce rein. Le malade refusa l'opération, puis se décida lorsqu'apparurent des phénomènes d'occlusion urétérale avec fièvre.

Incision lombaire; suppuration du rein. En ouvrant le bassinet il survient une violente hémorragie et le doigt touche une masse polypeuse. Tamponnement.

Quelque temps après, intervention radicale, résection de la 12° côte et néphrectomie.

La tumeur, très volumineuse, envoyait un prolongement en haut, du côté de la colonne vertébrale. Des prolongements polypiformes s'étaient développés dans le bassinet et étaient vraisemblablement cause des phénomènes d'occlusion observés. L'uretère fut enlevé sur une longueur de 5 centimètres. Les polypes du bassinet avaient la structure des polypes du nez : il s'agissait d'un tnyxome dégénéré.

Obs. LVl. Fuiscu, Collège Médical de Vienne, 7 mars 1892. — Seniaiue médicale, 1892, [). 108. — M. Frisch a présenté un homme qui, à son entrée à l'hôpital, était atteint d'hématurie et d'une tumeur fluctuante située au-dessous du rebord costal gauche; cette tumeur suivait les mouvements respiratoires. Dans le sédiment urinaire on ne trouva pas autre chose que des globules rouges. M. Friscli mit à nu la tumeur par une incision lombaire et en évacua par la ponction 5 litres d'un liquide hémorragique: les bassinets étaient énormément dilatés. Extirpation du rein; guérison en trois semaines. A l'examen microscopique, on i-econnut qu'il s'agissait d'un angiosarcome primitif du l)assinet et d'une hydronéphrose consécutive à une insertion anormale de l'uretère.

NÉOPLASMES DU BASSINET ET DE L'URETÈRE.

OBS.Lyn.PEnriiKs, DexascheZeitschriflfiirChirio'gie,im,p — Enfant de '2 ans et demi chez qui, depuis six mois, on notait le dévelop pemeiit exagéré du ventre; jamais il n'avait eu d'hématurie.

\2 jaiU('l^\HS\). — Néphrectomie transpéritonéale : mort de récidive trois mois après. La tumeur était située dans le l)assinct. Elle était si)hérique, nodulée, mesurant 15 centimètres de longueur sur 9 de largeur et 8 d'épaisseur. Partant du hassinet, la tumeur envoyait des prolongements qui, on partie, restaient lihres dans le hassinet et en partie envahissaient les caUces. Ee rein, complètement atrophié, entourait la tumeur comme une capsule.

L'examen microscopique démontra qu'il s'agissait d'un myosarcome striocellulaire.

Obs. LVIII. Pertues, 2" cas. Loc. cit. — Enfant de 5 ans, souffrant du ventre depuis longtemps; quinze jours avant son entrée à l'hôpital, on constate une tumeur al)dominale ; depuis, à deux reprises, le malade eut des hématuries. Lexploration du ventre conduit au diagnostic : tumeur du rein gauche présentant le volume d'une tête d'enfant.

Néphrectomie transpéritonéale le 27 septembre 1890. Mort le 14 avril 1891, de récidive, avec généralisation à la paroi thoracique latérale.

La tumeur de forme ovalaire, était bien séparée du rein; elle avait son point de départ dans la paroi du bassinet où elle s'implantait par un pédicule de 3 centimètres de longueur et large de 5 centimètres. La tumeur remplissait presque complètement le bassinet. La substance rénale forme comme une capsule autour du Jjassinet. Thrombus de la veine rénale.

L'examen histoloQique démontra un sarcome avec des fibres musculaires lisses et striées.

Obs. LIX. Freund, in Mariasse, Virchow's Arch., vol. CXLIII, 189fi, p. 507, cas 18 de ce travail. — B..., Mario, 55 ans. Depuis deux ans, douleurs dans le bas-ventre. Depuis cinq mois, le ventre a grossi et peu à peu on constate le développement progressif d'une tumeur.

Laparotomie par Freund, qui constate une tumeur du rein gauche et pratique la néphrectomie. Mort neuf jours après l'opérai ion.

La tumeur provenait du sinus rénal, c'est-à-dire du tissu conjonctif du bassinet. De là elle s'était étendue latéralement. Elle avait gagné le bord convexe du rein, si bien que les deux pôles du rein, supérieur et inférieur, étaient superposés à la tumeur. La tumeur tout entière représentait un kyste volumineux séparé nettement du tissu rénal et dont la paroi était plus ou moins épaisse. Le point le plus épais se trouvait au niveau de son origine, c'est-à-diro du bassinet : on voyait là un noyau épais, blanc comme do la neige, gros comme un œuf, qui représentait visiblement l'origine de la tumeur.

L'examen histologique de la tumeur démontra un endothéliomc lymphatique.

Obs. LX. Martin, Socictc des sciences médicales de Lyun, mai 1890. — Annales (jénito-vrinaires, 1897, p. 42. — Le 11 mai dernier, un enfant de 5 mois entrait à la crèche de la Charité, service de M. le D^ Colrat,pour une aff(>ction abdominale indéterminée.

Son père et sa mère sont en bonne santé. 11 est venu à terme. L'ac-

NÉOPLASMES MKSODERMIQUES.

couchomont a été normal. Au moment de sa naissance, il était gros et bien portant. Sa mère le nourrissait au sein.

A partir du deuxièuie mois, la mère s'aperçut que le v(Mitre de son entant i»rossissait. Une hernie ombilicale s(> déclara, pour laquelle on appliqua un bandage au diachylon.

La luméfaction al)dominale persista, surtout prononcée dans la fosse iliaque droite. L'enfant était considéré comme ayant le carreau. Aucune modification de l'urine ou des selles ne fut notée. Pas d'hématurie.

11 entra à cette époque dans le service de M. Pollosson à la Charilé, où il ne séjourna que (juelques jours.

Petit à petit, ral)domen augmenta de volume. L'enfant perdit ses forces; l'amaigrissement lit de grands progrès. La mère, sur ces entrefaites, prit la jaunisse et, ne pouvant plus nourrir son enfant, le mit à la crèche.

Voici l'état dans lequel il se trouvait lorsqu'il fut soumis à l'examen de M. Colrat : la maladie remontait à trois mois. L'état général est des plus inquiétants, le visage est ridé, la peau présente une coloration jaunâtre, caractéristique, d'une cachexie avancée.

L'abdomen est énormément distendu, la peau est luisante, sillonnée par de grosses veines bleuâtres.

La percussion permet de reconnaître une zone de matité franche, occupant tout l'hypocondre droit ei la fosse iliaque droite et se continuant sans interruption avec la matité hépatique. L'hypocondre gauche, au contraire, est le siège d'une sonorité gazeuse.

Les selles sont normales. L'enfant mouille bien ses langes. L'urine est de coloration normale. Rien aux poumons, rien au cœur. 11 est à noter que nous sommes en présence d'un hypospade : le méat urinaire est situé à la base de la verge; les testicules sont dans les anneaux. A première vue, on croirait à un cas d'Iiermaphrodisme.

Le toucher rectal est pratiqué; le doigt est arrêté par une masse dure environ à 2 centimètres de l'anus. Une sonde en gomme ne peut franchir cet obstacle.

Lu présence de ces symptômes, on conclut à une tumeur du rein droit. Au bout de quelques jours, la mort ne tarde pas à survenir.

Autopsie. — Une énorme tumeur adhérente à la paroi abdominale en avant, au foie à la partie supérieure, au mésentère et au côlon, occupe toute la région rénale droite et envahit la fosse illiaque du même côté. L'intestin est refoulé du côté gauche, donnant lieu à la zone de sonorité dont nous avons parlé.

L'uretère gauche a été comprimé par la tumeur au niveau de son passage au détroit supérieur. La ])artie comprise entre le rein et la portion comprimée est dilatée et remplie d'urine limpide. Le bassinet est distendu. Le rein est volumineux, adhérent à la tumeur par la capsule surrénale qui seml)le èti'e envahie par le néoplasme.

A l'ouverture on constate la distension des calices par l'urine. La substance rénale est amoindrie et coitfe, pour ainsi dire, l'hydronéphrose que nous venons de décrire. La partie inférieure de l'uretère est de calibre normal, perméable, et il y a de l'urine dans la vessie.

La tumeur est énucléée facilement Les adhérences à la paroi musculaire postérieure sont friables. Son poids est de 2*200 grammes. Elle est entourée d'une coque blanchâtre, très dure et très éi)aisse. Une section

NÉOPLASxMES UQ BASSINET ET DE L'URETÈRE.

laite perpendiculairement au grand axo montre le tissu rénal non altéré, enfermé dans la coque et comme étalé à la partie supérieure de la tumeur. Le tissu néoformé semble s'être développé au niveau du bile (lu i'(Mii. L'urefère longe la partie supérieure de la tumeur et n'est pas oblitéré, le rein devait continu(n' ses l'onclions. L'aspect macroscopi([ue (hi lissu constituant la tumeur i-apjxdle celui du myomc. Il est dur, j'ésistant à la coupe, et, seulement en certains points, mou et comme nuctuanl .

Aucun noyau de généralisation soit dans les poumons, soit dans le foie. La rate est petite.

Examen liistologviue. — M. le professeur Bar a eu l'obligeance d'examiner les préparations bistologiques que nous avons faites, et voici son o[)inion au sujet de la constitution interne de cette tumeur. La coque est composée de tissu conjonctif dense dans lequel sont emprisonnées quelques fibres musculaires lisses. Ce tissu conjonctif serait d'origine inllammatoire et développé secondairement. Dans les i)arties centrales, l'asjject est tout autre. On trouve dans toutes les coupes des libres musculaires en grande abondance, étalées en coupes transversalement comprises dans un réseau conjonctif très peu développé. A un fort grossissement, ou aperçoit nettement la striation transversale dans de nomijreuses fibrilles et des points de prolifération des libres musculaires. Nous sommes donc en présence du type musculaire développé probablement aux dépens des fdjres musculaires du bassinet et de l'uretère. Xous devons noter ici l'indépendance absolue de la tumeur avec les muscles striés de la paroi postérieure (psoas iliaque). Cette tumeur est l'elativement bénigne, à développement plutôt lent, et ne présente aucune tendance à la généralisation.

Obs. LXl. Brâuninger, Beilr. z. klin. Chir., 1897, vol. 1, p. -490. 2' observation de ce travail. — Enfant de 2 ans et 9 mois, soigné depuis trois semaines pour des vomissements et des douleurs dans la région lombaire. On constate une tumeur grosse comme un œuf qui augmente rapidement de volume. Entré à la clinique du professeur Socin le 25 janvier 1889; le 27, néplireclomie lombaire.

Poids de la tumeur : 500 grammes. A la partie supérieure du rein le tissu rénal paraît bien conservé; la tumeur est molle et semble provenir de la partie inférieure tiu bassinet ; il existait deux gros noyaux néoplasiques au niveau de l'oritice urétéral.

Histologiquement, il s'agit d'un sarcome médullaire à cellules fusilormes.

^lort six heures après l'opération.

Obs. LXIL Graham, Jour. Amer. Med. ylssoc. Chicago, 1895, t. XXIV, p. 558. — Enfant de 18 mois. Environ six mois avant l'opération on découvrit dans le côté droit de l'abdomen une tumeur qui augmenta graduellement de volume.

M. Graham vit le malade dans la dernière semaine de septembre 1894. La tumeur occupait tout le côté droit de l'abdomen s'étendant v.n bas jusque dans le petit bassin. Incision de Langenbeck : le côlon est ])oussé vers la ligne médiane : le péritoine recouvrant la tumeur est sectionné et séparé avec les doigts : énucléation de la tumeur et ligature du pédicule. Mort de son opération quatre heures après.

NÉOPLASMES MÉSODERMIQUES.

La substance rénale se trouve à la partie supérieure de la tumeui- ; la capsule semble avoir été décliirée.

Le néoplasme semble sT-tre développé comme un Ibngus dans le I)assinet, s'étendant vers la ligne médiane du corps et même entoui'ant la veine cave.

Examen microscopique : sarcome à cellules rondes.

Ohs. LXIII. PowEL WniTE, Tmn^. of thc Pat/iological Societij Lorulon, 181)8, p. 178. — Enlant de G ans, soigné dans rhôi)ital de Birmingham par le D' Saundbry. Depuis six mois l'enfant souffrait d'ascite; il ne présentait aucun symptôme pouvant faire penser à une affection du rein.

On voit dans le rein, située entre la membrane nmqueuse du bassinet et les pyramides, une masse néoplasique rouge qui n'envahit pas le parenchyme rénal. Le rein lui-même n'est pas augmenté de volume et ne présente pas de trace de néoplasie lorsqu'on examine sa surface extérieure. La muqueuse du bassinet est souple. La tumeur sort au niveau du hile et s'étend le long de l'uretère. Elle passe aussi audessous de la capsule surrénale et, traversant la ligne médiane, elle arrive jusqu'à l'autre rein. Les tissus périrénaux sont très épaissis i^ar l'inilammalion chronique.

On trouve des noyaux secondaires dans les couclies submuqueuses et subséreuses de l'intestin; on les voit surtout dans le côlou transverse qui est très épaissi et hypertrophié. On voit encore des métastases dans le mésentère et dans le pancréas.

Au microscope la tumeur paraît formée par des cellules rondes à gros noyau contenues dans un tissu réticulé, très délicat. La tumeur ne pénètre pas dans la substance rénale. Il s'agissait d'un lymphosarcome.

Obs. LXIV. Willutzki, théine de Kônir/sberg, 1891. — Homme de 25 ans, admis le 28 juillet à la Clinique médicale. Depuis 4 mois le malade souffre de céphalée, gastralgies, douleurs dans le ventre, constipation. 11 y a un mois un médecin constata sous les côtes, à gauche, une tumeur, arrivant jusqu'à la ligne médiane, douloureuse à la palpation et aussi spontanément. Dans le cours de ce dernier mois la tumeur n'a pas augmenté, mais elle est devenue plus douloureuse. Le malade mourut brusquement sans avoir été opéré.

Autopsie. — L'uretère gauche ne peut d'abord être trouvé ; il était entouré par une tumeur très volumineuse, née dans ses parois et obstruant presque complètement sa lumière. La muqueuse urétrale a disparu. Le rein est situé au-dessus de la tumeur qui se prolonge jusqu'au bassinet; il présente des lésions d'hydronéphrose avancée.

Examen microscopique. — Dans le suc extrait par pression de la tumeur, nombreuses cellules rondes avec noyaux vésiculaires et de nombi-eux noyaux, libres, ronds. Une grande partie de la tumeur est alvéolaire : la capsule conjonctive est formée de travées plus au moins larges, très vasculaires. La séparation entre le stroma et la subslance même de la tumeur est tranchée et rappelle le carcinome; en d'autres points la disposition de la tumeur fait davantage penser au sarcome.

Diagnostic. — Sarcome globo-cellulaire alvéolaire développé dans l'uretère.

NÉOPLASMES DU BASSINET ET DE L'URETÈRE.

(-IlAPITlîK PREMIER ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Nous avons vu que les tumeurs cpithéliales du l)assincl et l'uretère présentent toutes ce caractère commun : elle nais sent au niveau de la muqueuse et se développent dans Tintérieur de la cavité du bassinet, des calices ou de Turetère, avec ou sans pénétration profonde dans les autres tuniques de ces conduits. Dans les tumeurs mésodermiques il nous faut distinguer deux groupes de cas : dans Tun la tumeur est cavitaire et grandit dans l'intérieur de la lumière des conduits de l'urine; dans l'autre la tumeur prend un développement excentrique, sans pénétrer dans l'intérieur du bassinet ou de l'uretère.

Lorsque la tumeur est cavitaire^ elle peut revêtir la forme d'une masse largement implantée, ou prendre l'aspect de polypes plus ou moins pédiculés : dans ces cas, le néoplasme ressemble plus ou moins à une tumeur épithéliale. Dans ces variétés, les rétentions rénales dans leurs différentes modalités sont communes. C'est ainsi que nous voyons l'uronéplirose dans le cas de Ribbert, la pyonéplirose dans celui de Lange et l'iiématonéphrose dans l'observation de Frisch.

Lorsque la tumeur, née dans les parois du bassinet, présente un développement excentrique ^ nous voyons, comme dans les observations de Martin et de Manasse, une tumeur de volume variable se développant en dehors des cavités. Si, comme dans le cas de Martin, on peut voir l'iiydronéphrose, celle-ci se développe par la compression qu'exerce, de dehors en dedans, la masse de la lumeur sur l'uretère. On peut se demander si en réalité il s'agit dans ces cas de tumeurs nées dans les parois du bassinet ; on pourrait à juste titre comprendre ces néoplasmes dans le groupe des tumeurs paranéphrétiques'.

Au point de vue de la struclure, les 11 tumeurs d'origine mésodermique que nous connaissons se répartissent ainsi : 4 rliabdomyosarcomes, dont J contenant, en outre des fibres