CHAPITRE VI TRAITEWENT

Voici les résultats des interventions opératoires que nous avons pu réunir.

1" Papillonies. — Dans six cas, le rein a été extirpé, et les six malades ont guéri de l'opération. Tliornton enleva avec succès le rein par la voie transpéritonéale ; Kundrat et Ricard, opérant par la voie lombaire, ont obtenu aussi la guérison. Chez ces trois malades, nous ignorons le résultat éloigné de l'opération. Dans un cas de papillome étendu à tout l'uretère, Albarran extirpa avec succès, par la voie londjaire, le i-ein et tout l'uretère ; le malade guérit ra]Mdement et restait guéri, sans trace de récidive, quatorze mois après l'opération. Un autre malade, chez qui Fenwick enleva le rein pai- la voie lombaire, eut une récidive urétérale un an après; on dut alors pratiquer l'urétérectomie : la seconde opération fut heureuse, mais le sort ultérieur du malade est inconnu. Roux fit la néplirectomie lombaire pour un papillome du bassinet : le malade resta guéri pendant 10 ans ; il eutaloi's une l'écidive locale sous forme de cancer médullaire et il mourut de généralisation. Ce fait a une grande im|)ortance parce qu'il démontre la possibilité des récidives à échéance très éloignée.

NÉOPLASMES ÉPITHÉLIAUX.

Chez le malade (rHeresco il s'agissait d'un petit polype de la partie terminale de l'uretère qui faisait saillie dans la vessie; Leonté enleva cette tumeur par la taille liypogastrique, mais des accidents d'infection rénale obligèrent ensuite à pratiquer la néphrectomie : le malade guérit.

L'extirpation de la tumeur par la voie endovésicale a été pratiquée par Albarran dans le cas si particulier dont nous avons parlé plus baut. Cbez cette malade, le polype faisait saillie dans la vessie, et son point d'implantation dans la muqueuse urétérale était si procbe de la vessie, que le pédicule, a pu être sectionné à sa base en attirant la tumeur dans l'intérieur de la vessie ouverte par la taille. Pour bien voir le pédicule il a suffi de couper avec des ciseaux le bord supérieur de l'orifice urétéral. Cette opération ne peut être qu'exceptionnellement conseillée, parce que les tumeurs urétérales sont souvent multiples et qu'on est trop exposé à la récidive : si nous nous sommes décidés à la pratiquer, c'est qu'une erreur partielle du diagnostic nous avait conduits à faire une laparotomie qui permit de faire l'exploration directe de l urelère. Croyant cà un épithélioma englobant toute la partie inférieure de l'uretère, parce qu'on sentait une induration dans le cul-de-sac du vagin, nous pratiquâmes la laparotomie, résolus à enlever complètement tout l'uretère avec le rein correspondant : ayant trouvé une salpingite adhérente qu'il fallut d'abord extirper, et constatant alors que l'uretère était souple et de volume normal, nous décidâmes de pratiquer la taille, pensant avec raison que la tumeur serait accessible par l'intérieur de la vessie. Malgré que nous ayons pu, dans ce cas, palper par le ventre toute la longueur de l'uretère qui paraissait normal et que le catbétérisme de l'uretère n'ait fait constater l'existence d'aucun point rétréci, nous craignons dans l'avenir la récidive et nous pratiquerons à la moindre menace la népbro-urétérectomie totale. Chez cette malade, la tumeur était un adénol)apillome, et la récidive paraît moins à craindre que dans les cas de tumeurs villeuses : dans les trois cas d'adénopapillome connus (Jona, Heresco, Albarran), le néoi)lasme était unique tandis que les tumeurs villeuses sont habituellement multiples'.

2° Épithéliomas papillaires. — Les opérations qui ont été pratiquées dans cette variété de tumeur du bassinet et de l'ure-

TUMEUItS DU REI\.

NÉOPLASMES DU BASSINET ET DE L'URETÈRE.

lèrc sont : 1" le grattage du bassinet; '2° la néplirectomie.

La ncpiiroloniie avec gnitldge du bassinet a été faite trois fois; dans un cas k> malade est mort (Drew), dans les deux autres la tumeur a récidivé el la né])hrectomic a dù être pratiquée quelques mois ai)rès (cas de Battle et de Jones).

La néphreclomie lombaire a été faite chez 6 malades : le malade de Poil est mort; les cinq autres, qui sont ceux de Battle, Albarran (5'' cas), Israël, Reynès et Jones, ont tous guéri de l'opération.

Sur 4 ncplireclornies transpérilonéales, nous comptons 1 mort obs. de Grohé) et 5 guérisons opératoires (cas de Pantaloni, de Grohé et ^ d' Albarran).

Résultais éloignés de V intervention opératoire dans les épitJiéliomas papillaires. — Les observations se résument ainsi : 3 grattages du bassinet, 1 mort, 2 récidives; 10 néphrectomies, '2 morts, 5 récidives, 2 résultats ultérieurs inconnus, 1 malade bien portant depuis 4 ans. Ce seul malade restant guéri assez longtemps après l'opération est celui de la troisième observation d'Albarran chez qui la néphrectomie fut pratiquée en 1898, et qui est actuellement en excellente santé : chez ce malade on enleva, avec le rein, plusieurs centimètres de Turetère qui était sain.

5" Épithéliomas non papillaires. — 7 malades ont été opérés. Deux, ceux de Rundle et de Hartmann, ont subi la néphrotomie et sont morts tous deux. Un autre malade, dont l'observation a été donnée par Wehr, a succombé aux suites de la néphrectomie transpéritoncale. Les 4 autres malades, opérés de néphrectomie par la voie lombaire, ont tous guéri de l'opération. Nous n'avons pas de renseignements ultérieurs sur trois de ces quatre malades (cas de Hildebrandt et 5" obs. personnelle). La femme opérée par Giordano était en bonne santé 6 ans après l'opération. Le malade de Hartmann est mort de récidive (2''obs.).

• 4" Indications opératoires. — Nous pouvons établir les indications opératoires en nous appuyant sur l'expérience déjà acquise et sur ce que nous savons de l'anatomie pathologique et de l'évolution de ces tumeurs.

Il convient tout d'abord de faire remarquer que, même dans

NÉOPLASMES ÉPITHÉLIAUX.

les cas les plus simples de pa})illome du bassinel, il ne faut pas se borner à exlirper ou à gratter la tumeur en laissant le rein en place : cette conduite a été suivie dans ti'ois cas d'épithélioma papillaire ; dans deux la récidive i-apide obligea à la néphrectomie et le troisième malade mourut. A côté de ces résultats malheureux, il faut placer ces uotions anatomo-pathologiques d'importance majeure : souvent Turetère présente des tumeurs que rien ne révèle; souvent encore, môme après examen microscopique, on croit avoir affaire à un papillome, alors que, en réalité, il s agit d'un épithélioma.

Nous croyons que dans tous les cas de tumeur ëpithéliale du bassinet il faut pratiquer la néphrectomie, si toutefois les conditions primordiales de toute extirpation rénale existent chez le malade; c'est-à-dire si le rein opposé est sain, s'il n'existe pas de signes de généralisation et si l'état général du malade permet rintervention.

La néphrolomie simple n'est justifiée que comme pis-aller, pour remédier momentanément à des accidents graves de rétention rénale, en cas de tumeur inopérable : les deux malades ainsi opérés sont morts tous deux.

La néphrectomie a donné des résultats immédiats assez bons dans toutes les variétés de tumeurs puisque nous trouvons :

Papillomes fi opérés : 0 mort

Épittiéliomas papifiaires 10 opérés : t2 morts

Épitliéliomas non papillaires . . 5 opérés : 1 mort

au total sur 21 opérés, 5 morts. Mais les résultats sont tout autres si nous considérons l'avenir éloigné des opérés. Sur les 18 survivants nous avons 6 résultats ultérieurs inconnus, 8 récidives et 4 malades revus bien portants après un délai variable. Il y a le plus grand intérêt à étudier de plus près ces observations de récidives et de malades revus bien portants.

5" Récidives. — Un cas de Fenwick de tumeur villeuse du bassinet, récidive dans l'uretère, moins d'un an après la néphrectomie. Dans les observations de Pantaloni et dans notre quatrième cas, la récidive se fait sur place quelques mois après l'opération, cela malgré l'extirpation des ganglions et de la capsule adipeuse pratiquée chez notre malade. Le

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malade de Grolir mourut de cause inconnue <S mois après l'opération; celui de Hartmann récidiva peu de temps après l'opération. Dans les deux observations d'Israël et de Reynès la récidive eut lieu dans la partie intérieure de l'uretère et dans la vessie. Chez le malade de Roux la récidive ne survint que 10 ans après ro[)éralion.

Nous voyons cpie sui- S n'ridivcs 7) se font dans la portion reslante de r uretère el même dans la partie voisine de la vessie. Ceci vient confirmer ce que nous avons déjà appris sur l'envahissement fréquent de l uretère par continuité et sur l'existence possi])le de greffes néoplasiqucs dans la partie inférieure de l'uretère et dans la vessie, même avec intégrité de la portion intermédiaire du conduit.

L'un de nous disait dans un précédent travail : « On ne se bornera pas à enlever largement toute la partie de l'uretère qui pourra paraître envahie, mais on cathctérisera en outre ce conduit de haut en bas avec grand soin, et si quelque chose fait soupçonner la propagation de la tumeur, on n'hésitera pas à agrandir l'incision et à enlever complètement l'uretère. » Nous pensons aujourd'hui que dans tons les cas de tumeur ëpitliéliale du bassinet, et notamment dans les tumeurs villeuses, il faut pratiquer, d'emblée, la néphro-urétérectomie totale.

Les trois observations de guérison durable après la néphrectomie confirment ce que nous venons de dire. Un malade, celui de Giordano, vit en bon état (> ans après la néphrectomie simple : dans ce cas il s'agit d'un cancer non papillaire. Le deuxième cas de longue survie est celui de la deuxième observation d'Albarran ; il s'agit d'un épithélioma villeux avec intégrité de l'uretère dont une partie a été extirpée avec le rein : 4 ans après l'opération ce malade va bien. Le troisième et dernier cas est celui de la première observation d'Albarran : c'était une tumeur papillaire étendue du collet du bassinet à tout l'uretère ; la néphro-urétérectomie totale fut pratiquée et la dernière fois que nous vîmes le malade, 1 i mois après l'opération, il était en excellente santé et ne présentait pas trace de récidive. Ce malade est le seul chez qui la néphro-urétérectomie totale ait été pratiquée d'emblée.

Dans certains cas, la néphro-urétérectomie totale devra être complétée par la résection partielle de la vessie. Nous savons,

NÉOPLASMES ÉPITIIÉLIAUX.

en effet, que les néoplasmes de l'uretère peuvent s'étendre jusque dans la vessie et que, dans les tumeurs papillaires, la muqueuse vésicale elle-même peut présenter des tumeurs que la cystoscopie permet de reconnaître. Si on constatait 1 existence de néoplasmes dans la muqueuse vésicale au niveau ou au delà de l'embouchure urétérale, il faudrait, dans une seconde opération, aborder ces néoplasmes par la taille et réséquer la portion de la vessie qui serait envahie ainsi que le moignon urétéral qui reste après l'urétérectomie. Nous pensons qu'il vaut mieux, dans ces cas, ouvrir la vessie pour bien voir^ les limites de la tumeur et l'extirper complètement; si on se bornait à une opération extravésicale, on serait très gcné pour opérer et on risquerait une opération incomplète.

Le quatrième cas de survie sans récidive est celui de la deuxième observation d'Albarran — adénome de l'uretère; — la malade est en bon état, sans trace de récidive 8 mois après l'opération.

0' Néoplasmes siégeant dans la partie inférieure de l'uretère.

— Il est difficile de préciser les indications opératoires lorsque la tumeur paraît limitée à la portion juxtavésicale de l'uretère. Lorsque la partie de l'uretère située au-dessus du néoplasme est saine, lorsque, en même temps, le rein est fonctionnellement utile, il paraît logique d'extirper la portion malade de l'uretère et une partie de la vessie elle-même si elle est envahie, en greffant ensuite le bout central de l'uretère dans la plaie vésicale ou dans l'intestin. Mais le diagnostic clinique ne permet souvent pas de dire avec certitude que le rein et l'uretère sont en bon état et il est nécessaire de pratiquer l'opération de manière à déterminer d'abord quel est l'état de la partie supérieure de l'uretère ou du rein et à pouvoir ensuite, suivant les cas, pratiquer l'urétérocystostomie, la greffe de l'uretère dans l'intestin ou la néphro-urétérectomie.

L'un de nous a distingué plusieurs cas dans ces tumeurs siégeant dans la partie inférieure de l'uretère.

1° Dans un premier groupe de faits on aura diagnostiqué l'existence d'une tumeur au niveau de la partie inférieure de l'uretère et on aura constaté en même temps l'existence d'une rétention rénale. Dans ces cas nous pensons que le sacrifice du

NÉOPLASMES DU BASSINET ET DE l/URETÈRE.

rein s'impose. Sans doute la rétention rénale peut être unique ment sous la dépendance de rohlitération plus ou moins com- [)lèL(' de la partie inférieure de l'uretère par le néoplasme, mais l'anatomie patliologique nous enseigne qu'il existe trop fréquemment d'autres tumeurs situées plus haut, pour que nous soyons en droit de risquer une opération incomplète pour conserver un rein déjà altéré. Lorsque le sacrifice du rein est ainsi décidé d'emblée, nous pensons qu'il faut suivre la conduite que nous avons indiquée lorsqu'une tumeur du bassinet s'étend jusqu'à la pai-tie inférieure de l'uretère : pratiquer la néphro-urétérectomie par la voie extrapéritonéale en enlevant, si on le peut, par cette voie, toute la portion malade de l'uretère, comme nous l'avons fait dans notre première observation. Si la section de l'uretère ne peut porter sûrement au delà du néoplasme, si la vessie est envahie, il vaut mieux ne pas s'etTorcer de terminer (|uand même l'opération par la voie choisie. Nous préférerions sectionner l'uretère le plus bas possible et pratiquer de suite dans les cas favorables, ou dans une séance ultérieure dans les autres, la résection transvésicale de la partie inférieure de l'uretère.

•2" Lorsque le néoplasme siège dans la partie inférieure de l'uretère et que le rein paraît sain, l'opération doit commencer par être exploratrice. Trois cas principaux doivent être considérés : suivant que la tumeur fait saillie dans la vessie en forme de polype sans qu'il y ait indui-ation de l'uretère; suivant ([ue le conduit paraît induré ; suivant enfin que la tumeur [)araît déborder l'uretère et qu'il y a de l'induration périurétérale.

a) l'uretère n'est pas induré; la tumeur fait saillie dans la vessie comme un polype. — Dans ce cas on peut, comme Léonté' et Albarran l'ont fait avec succès, ouvrir la vessie, saisir le polype avec une pince et sectionner le pédicule en suturant la plaie déterminée au niveau du point d'implantation. Au besoin, pour mieux voir l'insertion du pédicule, on sectionnera longitudinalement la partie inférieure de l'uretère en introduisant une des lames des ciseaux par l'orifice urétéral. On pratiquera ensuite le cathétérisme de l'uretère pour bien s'assurer qu'il n'existe