CHAPITRE VIII TRAITEMENT

Lors([u'il se produit des phénomènes infectieux, l'indication de l'incision n'est pas douteuse; il faut ouvrir la poche périnéphrétique qui existe habituellement; mais il est nécessaire de ne pas s'en tenir là ; il faut ouvrir aussi les kystes suppurés et les drainer largement. C'est ainsi qu'il fut procédé chez les malades de Morris, Bazy, Lejars, Orrillard. Dans les cas où les deux reins sont malades, on ne saurait agir autrement; s'il était dénionti-é par la séparation de l'urine des deux reins que l'organe opposé fonctionne bien, il y aurait lieu assurément de pratiquer une néphrectomie. Cette opération fut faite par Thiriar et par Kelly (cas de Farr) avec un plein succès.

Mais est-on autorisé en principe à agir contre un rein polykystique? La question ne peut guère se résoudre que par la négative, sauf indication spéciale. Il s"agit en elfet d'un néoplasme qui n'a nullement des allures malignes et dont les métastases ne menacent pas la vie des malades; il atteint le

REIX POIA'KYSTIQUE CHEZ L'ADULTE.

rein sans clou le et trouble profondément sa structure et son fonctionnement; mais ce rein, tout malade qu'il est, concourt encore quelque peu à l'épuration urinaire, et Icut compte fail, mieux vaut à ce point de vue, le laisser que l'enlever. Enfin, et c'est là la principale raison, la maladie est presque toujours bilatérale; rien ne dit que le rein opposé n'est pas au moins aussi atteint que celui que l'on extirpe; on fait donc, dans presque tous les cas, une opération incomplète qui joint aux inconvénients liahituels de ces sortes d'opérations les dangers résultant de la suppression d'une partie de l'organe rénal. Les néphrectomies partielles mêmes, ne sauraient être de mise ici, puisque le rein tout entier est atteint; elles ne peuvent guère se comprendre que lorsque, après avoir ouvert l'abdomen par erreur de diagnostic, on se trouve en face d'un rein relativement peu atteint et présentant une dégénérescence localisée, fait des plus rares.

Lejars, dans sa tbèse, ne pouvait mentionner qu'une seule observation de néphrectomie avec mort opératoire. Nous avons pu en rassembler 45 cas. Souvent l'opération résultait d'une erreur de diagnostic ; cependant dans quelques observations, elle fut faite de propos délibéré. La malade de Carrez fut opérée (incision exploratrice) à cause de l'intensité de ses douleurs; mais celles-ci, après une courte amélioration, reparurent bientôt et s'accompagnèrent d'une aggravation de l'état général. Sur les i5 opérés de néphrectomie, nous relevons 50 guérisons, 10 morts opératoires, 5 résultats ijiconnus. Si nous comparons les cas opérés avant 1890 à ceux qui ont été opérés après, nous voyons que le pronostic opératoire s'est très amélioré. Avant 1 ,S!)0, nous ne trouvons que M néphrectomies avec 5 guérisons, :> morts et 1 résultat inconnu; après l<S90, nous trouvons 54 opérations avec 25 guérisons, 5 morts et 4 résultats inconnus.

11 serait bien plus intéressant de connaître les résultais définitifs; ils manquent malheureusement dans la plupart des observations. Cependant, nous voyons que les "2 malades de Vitrac ont été revues guéries, l'une 5 ans, l'autre 2 ans 1/2 après l'opération; la malade de Segond était en parfaite santé 20 mois après l'opération, mais le rein qui restait était trop g-ros, ce qui fait craindre une récidive; celle de Monod était

TRAITEMENT

encore guérie au bout de 6 ans, celle de Iloline au boni de plusieurs mois, celle de Farr au bout de 11 mois. Celle de Landau (Lindegger) vivait encore en bonne santé au bout de ô ans, mais avec un rein droit volumineux et bosselé, et de l'albumine dans les urines; celle de Riegner était encore guérie 5 ans après la néplirectomie et celle de Pozzi 7 ans après; celle de Procbownick demeura guérie 2 ans, au bout desquels le rein droit commença à augmenter de volume. Deux malades d Moj-ris étaient guéris, l'un 5 ans, l'autre 7 ans après l'opéi-ation; mais un autre malade du même auteur succomba quelques semaines après par urémie; l'opérée d'Obalinsky était encore guérie 5 mois après, celle de Depage, 1 an après. Au total, sur là malades revus après l'opération :

2 survies de 7 ans.

» j> ") » dont une récidive probable.

- » » 2 » dont une récidive probable.

1 » y •■20 mois avec récidive probable,

•i » » un an et au-dessous.

I mort quelques semaines après.

Les résultats de la néphrectomie dans le rein polykystique sont peu encourageants : en ne comptant que les malades opérés depuis 1890, la mortalité opératoire est de 16 pour iOO. Sur 9 malades ayant survécu de 2 à 7 ans, il y a deux récidives. 11 nous paraît donc que le chirurgien ne sera autorisé à pratiquer la néphrectomie que lorsqu'un des reins fonctionne encore d'une manière satisfaisante et uniquement dans les cas ou un des symptômes prendra une prépondérance inquiétante ; tel était le cas de la malade de Vitrac qui ressentait de vives douleurs; celles d'Obalinski, de Depage, de Carrez, étaient dans le même cas; le malade de Dandois avait des hématuries continuelles; celle de Nauwerk et llufschmid souffrait de compressions intestinales. Dans ces conditions, l'indication de la néphrectomie peut se poser. Le point capital est de connaître le fonctionnement de l'autre rein. On fera donc la séparation de l'urine des deux reins; si l'urine, du côté de l'organe supposé sain est normale comme quantité et comme qualité, il nous paraît très rationnel de pratiquer une néplirectomie. Mais cette exploration, nécessaire avant toute néphrectomie, nous paraît plus indispensable encore en cas de rein polykystique.

ÏL'JIKUIIS nu l'.CIN.

Si Ton dôcide de faire la néplireclomie, il faudra toujours opérer par la voie transprrilonéale , afin de faire l'exploration de l'autre rein et de pouvoir s'arrêter au besoin.

Faut-il a jouter qu'il est possible parfois de songer à des opérations palliatives? Dans l'observation de iNauwerk et liufschmid, on fut conduit à faire la gastro-entérostomie pour lever la compression de l'intestin; dans celle de Newmann, une néphrotomie produisit une amélioration considérable. Dans le cas de Billings on pratiqua une népbrorra])l]ie.

En somme, abstention dans la forme brigb tique, intervention dans la forme rénale lorsqu'on a des raisons de supposer que le rein opposé n'est pas trop atteint et (jue la maladie occasionne des troubles sérieux, telle nous paraît être la formule du traitement du rein polykystique.

CINQUIÈME l>AiniE

TUMEURS PARANÉPHRÉTIQUES

Lorsque le chirurgien intervient pour des tumeurs de la région rénale, il arrive qu'il s'aperçoit, au cours de l'opération, ou seulement lorsqu'elle est complètement terminée, que le rein est intact, an peu comprimé seulement par la tumeur et que celle-ci, qui a acquis parfois des dimensions énormes, s'est développée seulement à côté de lui, le refoulant ou l'cnglobant. C'est à ce genre de tumeurs que l'on a donné le nom de tumeurs paranéphrétiques. A vrai dire, elles ne constituent et ne sauraient constituer un groupe bien homogène. Au point de vue anatomique, en effet, elles appartiennent généralement à la catégorie des dérivés du tissu conjonctif et cependant, on y trouve des tumeurs mixtes analogues à celles que l'on rencontre dans le rein. Leur point de départ même et leur localisation ne sauraient être exactement déterminés. On dit bien, en effet qu'elles prennent leur origine dans la capsule fibreuse ou la capsule adipeuse ; mais cette origine est souvent bien difficile à affirmer, et d'autre part, on sait qu'il existe en d'autres régions sous-péritonéales des lunu3urs du môme genre. Terrier et Guillemain ont publié, en 1802, dans la Revue de chirurgie sous le nom de lipomes rétro-péritonéaux des observation.s mtéressantes à ce point de vue et qui ne sont pas du reste demeurées uniques. Ces lipomes, qui arrivent par leur dévelop pement progressif à dédoubler les feuillets du mésenlère res semblent absolument à certaines tumeurs dites paranéphréti ques. Par contre, il est d'autres espèces, telles que les fibromes les tumeurs mixtes, etc., qui paraissent spéciales à la région

580 TUMEURS PARANÉPHRÉTIQUES.

rénale. Il apparaît donc linalemenl que le groupe des Uuneurs paranépliréli(iues n'est pas homogène; il comprend bien des tumeurs dérivées du rein ou de ses annexes directes : capsule fibreuse, capsule propre, germes embryonnaires en relation immédiate avec lui; mais il renferme aussi des tumeurs qui peuvent se développer, scmble-t-il, en tous les points où le péritoine repose sur un tissu conjonctivo-graisseux abondant ou même dans les régions à ganglions lymphatiques, et qui cependant, malgré cette origine banale, présentent, comme nous le dirons plus loin, quelques particularités symptomatiques bien marquées.

11 y aurait donc lieu de décrire séparément ces deux classes de tumeurs : la première seule répondant vraiment au nom de tumeurs paranéphrétiques. Nous ne le ferons pas cependant : c'est qu'en effet, d'une part, il est souvent difficile à la lecture des observations de se faire une idée nette du néoplasme en cause, d'autant plus que l'examen histologique est souvent absent ou très incomplet, et d'autre part, il faut convenir que si la distinction histologique est difficile, les caractères séméiologiques sont souvent très analogues. Ces réserves faites, nous décrirons donc les tumeurs paranéphrétiques comme on le fait d'habitude, en y comprenant les néoplasmes développés dans la région rénale et ne se rattachant cependant pas à l'un des Organes voisins. Nous laissons notamment de coté tout ce qui regarde les néoplasmes des capsules surrénales.

HISTORIQUE

Ces tumeurs paranéphrétiques ont rarement été l'objet d'études d'ensemble. Nous ne trouvons guère à signaler à ce point de vue qu'un mémoire de Wollstein, la thèse de Galimir, le mémoire récent de Cestan et le travail de Bork. D'autres travaux ont été publiés mais ils concernent surtout des cas isolés. Nous mentionnerons d'abord le travail de Terrier et Guillemin, la thèse de Mankiewicz, toujours citée, mais qui

KTIOLOGIE.

n'osL pas à propremenl parler consacrée à ceLLe qiieslion, le travail de Heyderqiii étudie les tumeurs paranéplirétiques dans un chapitre spécial. Nous citerons encore parmi les observa tions les plus intéressantes; celles de Thiriar, de Reverdin, de Brock, de d'Antona, de Fowler, de Scliwartz, de Hartmann et Le ('ène, etc.

Il serait nécessaire du reste d'avoir des ol)servations munies d'un examen liistologique très détaillé. 11 est bien certain en eiïel, comme le l'ait remarquer Cestan, que bien souvent on a confondu les néoplasmes rénaux et pararénaux. Il est probable aussi qu'une même tumeur issue de la capsule fdjreuse par exemple sous forme de libromc ou de sarcome, peut se développer soit dans la substance rénale, soit dans le tissu périrénal, et prendre ainsi suivant les cas les apparences -d'une tumeur népliréti([ue ou paranéphrétique.