CHAPITRE VII

DIAGNOSTIC

Le rein poiykystique de l'adulte est assurément une des maladies les plus difficiles à reconnaître. Longtemps, le diagnostic est demeuré uniquement une découverte d'autopsie. Le premier cas dans lequel la tumeur ait été reconnue pendant la vie, appartient à Duguct. Depuis, ce diagnostic a pu être posé dans un certain nombre de cas : Wohlgemuth, en 1899, connaissait neuf cas diagnostiqués pendant la vie, ceux de Duguet, Verneuil, Stiller, Lauenstein, Hollander, 2 de Steiner et t> d'Israël. Il faudrait y joindre ceux d'Ewald, Nauwerk et Il ufschmid, Carrez, Jacob et Davidson, Landau, Ilobne, Perron (in th. Lindegger), Newmann, Drummond, Kering, Kennedy, Gullingwortli, Jowers, Maske, Roswell Park, Schmidt, Duplay et trois cas qui nous sont personnels. Il y a donc lieu de faire intervenir en ligne de compte la i)ossibilité du diagnostic, et l'on ne peut plus dire comme Laveran, qu'il y aurait témérité à le tenter. Nous devons donc en exposer les bases.

No us ne reviendrons pas sur les caractères généraux des tumeurs du rein, sur leur palpation, leur percussion, etc. Tout cela a été dit : le rein poiykystique est un néoplasme qui demande les mêmes procédés d'exploration que les autres tumeurs.

Le point capital du diagnostic est la bildicralilé : lorsqu'on aura constaté l'existence d'une augmentation de volume de

DIAGNOSTIC

chaque rein, on sera bien près d'avoir reconnu le rein pol y kystique. C'est donc surtout aux procédés d'exploration physique et plus particulièrement à hi palpation que l'on devra avoir recours. Sans doute, il peut exister des lésions rénales doubles, des hydronéphroses, surtout des pyonéphroses, et même des tumeurs. Mais en somme, il s'agit d'affections rares, sauf en ce qui concerne les pyonéphroses dont le diagnostic se fera d'ailleurs par la suppuration des urines. liappelons cependant qu'un rein polykystique peut suppurer et prendre par conséquent les apparences d'une pyonéphrose J'ermée.

En dehors de la bilatéralité nettement constatée et qu demeure un signe essentiel, il est trois signes, sur lesquels on devra se baser pour établir le diagnostic, dit Lejars : hmicur rénale, hcnialuric, douleur lombaire. Nous en ajouterions volontiers un quatrième tiré de Vanalij.se des urines et de la constatation des petits signes du hri(/htisnie. L'existence de ces quatre espèces de symptômes peut suffire à poser un diagnostic probalde; il ne pourra y avoir quelque certitude que si on constate en même temps la bilatéralité de la tumeur, exception faite des cas dans lesquels on peut percevoir les kystes i)ar le palper. Nous insistons en effet sur la grande valeur diagnostique de la constatation à la surface des reins de bosselures ii-régulières ; lorsque le rein polykystique acquiert un certain volume il est souvent situé assez bas pour qu'on puisse facilement l'explorer et reconnaître ces irrégularités.

Nous n'établirons pas ici le diagnostic différentiel du rein polykystique avec les tumeurs des autres organes abdominaux : cette étude a été faite longuement pour les néoplasmes en général; il nous paraît inutile d'y revenir. Nous nous bornerons donc au diagnostic différentiel avec les diverses lésions du rein.

Le rein polykystique ne pouvant être discuté que s'il existe une augmentation de volume notable de l'un des deux reins au moins, ne saurait être confondu avec une simple néphrite interstitielle. Les erreurs ne pourraient être commises ([u'avec des affections qui s'accompagnent de tuméfaction rénale.

A ce point de vue, les apparences cliniques peuvent être variables. Tantôt nous aurons affaire à des kystes suppurés, cas assez rare, mais très important pour nous, parce qu'il pose

^'^'^ RKIN POLYKYSTIQUE CHEZ L'aDULTE.

la qucslioii (le rinlerveiilion ; lanloL el le plus oï diiiaireiiieiit, il s'agira d'un rein polykystique simple. Dans le premier cas' ralTeclion pourra ôtre confondue avec les lésions inllammatoires du rein, dans le deuxième cas, avec les lésions néo])lasiqucs.

La pi/rloïK'pIti-ilc et la pyoïicp/irose s'accompagnent souvent, mais non loujours, d'allérations des voies urinaires inférieures et de j)urulence des uiiiK's; elles })résentent des modifications notables dans leur volume : mais il n'en est pas ainsi de toutes les pyonépliroses, et de |)lus, on peut les observer à un moment où précisément ces moditications ne se produisent pas. Ouoiqu'il en soit, la non infection des urines est un signe des plus importants en faveur du rein i)olykystique : la recberche des bacilles dans les urines, les antécédents calculeux du malade auront aussi une réelle importance. Enfin, en cas de doute prolongé, la séparation des urines des deux reins viendrait lever les doutes en montrant soit l'absence de sécrétion d'un côté, soit une sécrétion trouble en cas de pyonépbrose.

Les abcès perinéphrclique.s seront ordiiiairemeni impossibles à distinguer, puisqu'ils peuvent survenir à titre de complications (1(^ la dégénérescence kystique. Le problème revient donc à se demander quel est le point de départ du phlegmon périrénal : question qui demeurera assurément insoluble, si l'on n'a, auparavant, posé le diagnostic; les antécédents seuls pourraient le faire soupçonner au cas contraire.

Les hniieiirs .wïifJcs du rein sont ordinairement aisées à reconnaître : elles sont résistantes, fixes, et les hématuries qu'elles provoquent sont plus abondantes; leur durée, bien que pouvant être assez prolongée, est moins longue que celle de la maladie kystique. Cependant, il faut remarquer que, comme le premier symptôme, qui est souvent riiématurie, est quehjuefois perçu au début des tumeurs malignes, tandis que le rein polykystique passe fréquemment inaperçu, il en résulte que l'évolution du cancer du rein peut ôtre en apparence plus Ionique.

Wliydronc'phrosc sera d'ordinaire facilement reconnue : ses intermittences, lorsqu'elles existent, sont caractéristiques ; la tumeur est arrondie, lisse, quelquefois nettement fluctuante et nullement bosselée comme le rein polykystique; il existe quel-

TRAITEMENT

quolbis (les antccédeiiLs de coli([ues néphrétiques et autres; on peut enfin préciser le diagnostic par le eatliétérisme urétéral comme nous Tavons déjà dit.

Les auli'cs kijsle.s du rein sont plus difficiles à distinguer. Ils se caractérisent par la présence d'une seule grande poche, et, à ce titre, ils se rapprocheront davantage de l'hydronéphrose : leur surface est donc plus régulière. Mais on sait que l'une des hosselures du rein polykystique ])eut prendre un développement considérable et masquer les autres : il sera bien diflicile, dans ce cas, de ne pas penser à un grand kvste séreux ou à un kyste hydatique. Ce dernier pourra se reconnaître à la coexistence fréquente dans le foie, de cavités kystiques plus volumineuses que celles qui accompagnent le rein ])olykystique.