CHAPITRE II ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Nous laissons de côté bien entendu les tumeurs métastatiques, qui, secondairement à un cancer de l'utérus, par exemple, peuvent se développer dans la région rénale. Il s'agit là d'un accident qui n'a rien à voir avec ce qui nous occupe.

Nous ferons remarquer encore une fois, avant de commencer cette étude anatomo-pathologique, qu'il n'est pas toujours facile de classer une tumeur au nombre des néoplasmes paranépbrétiques. Il s'agit d'une question de voisinage qui peut être tranchée de façon différente par un observateur ou par l'autre. En somme, nous admettrons qu'une tumeur rentre dans cette catégorie, lorsque cliniquement et anatomiquement elle occupe la région rénale. On a quelque tendance en effet, à ne considérer comme paranépbrétiques que les tumeurs dont l'extirpation n'a pu être menée à bien que par l'ablation simultanée du rein. Il nous semble que l'on ne saurait envisager la chose ainsi, car tel néoplasme développé dans le mésentère peut avoir contracté avec le rein des adhérences qui obligent à la néphrectomie au moins partielle, tandis que tel autre, vraiment développé autour du rein, peut cependant être séparé de ce dernier organe et extirpé isolement. C'est pour cela que nous admettons dans notre statistique les cas d'Alsberg, Madelung, Ilomans, Trendelenburg et Waldeyer, que Bork élimine de la sienne.

A. — Etude macroscopique.

A un point de vue très général, on peut dire que les tumeurs paranépbrétiques proviennent soit de la capsule fibreuse, soit de la capsule graisseuse du rein. Il en résulte qu'elles évoluent en principe suivant deux types essentiels, les premières dans le sens du fibrome, les secondes dans le sens du lipome. Mais il faut reconnaître, d'une part, que le mélange des deux tissus, fibreux et lipomateux, n'est pas rare, et, d'autre part, qu'il est

TUMEURS PARANKPHRÉTIQUES.

des tissus d'autre espèce qui viennent parfois se surajouter à ces tissus fondamentaux pour les modifier profondément; c'est amsi que prennent naissance les tumeurs mixtes dont nous aurons à nous occuper plus longuement.

^ Le volume de ces tumeurs est souvent considérable ; cela peut s'explupier par ce fait qu'un grand nombre d'entre elles ne sont pas de nature maligne, qu'elles ne mettent obstacle, au début tout ail moins, au fonctionnement d'aucun organe et qu'ainsi les malades peuvent les porter pendant longtemps sans en être autrement incommodés. Parmi les plus volumineuses, nous citerons seulement celle qui fut opérée par Reverdin et qui pesait 48 livres, celle de Homans (57 livres), celle de Salzer (o8 livres) et enfin celle de ^^'aldeyer, la plus volumineuse, qui ne pesait pas moins de 65 livres et avait envoyé des métastases dans le foie et le poumon. Chez les enfants, il faut citer une observation rapportée par Ilueter et relative à un enfant de 4 ans dont la tumeur pesait 2 kg. 200 et surtout le cas de Brock dont le petit malade, âgé de 5 ans et demi, était porteur d'une tumeur de 12 livres : le poids de l'enfant, dit l'observation, augmentait de 100 grammes par jour.

La tumeur peut être encapsulée ou diffuse. Les rapports avec le rein sont toujours intimes, mais les adhérences sont variables. Pour les tumeurs développées aux dépens de la capsule graisseuse, il est habituel que l'on puisse séparer complètement le rein et le néoplasme qui sont simplement en contact; mais cependant, môme dans ce cas, le rein peut être si bien enveloppé que, pratiquement, la dissection en est fort difficile et que le chirurgien est obligé de faire la néphrectomie en même temps que l'extirpation de la tumeur. Les adhérences sont, par contre, plus prononcées, cela se conçoit, pour les productions émanées de la capsule fibreuse; tantôt, cependant, elles se limitent à un point de la surface du rein, tantôt elles sont étendues à tout l'organe; la conclusion pratique est que. si quelquefois la tumeur peut être extirpée à l'aide d'une néphrectomie partielle, habituellement, il faut pratiquer simultanément l'ablation totale du rein.

Les rapports de la tumeur avec l'intestin présentent un réel intérêt. Au début, le néoplasme est profondément caché sous les anses intestinales, surtout s'il s'est développé en dedans. 11

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

présente les caractères d'une tumeur rétropéritonéale, c est-àdire qu'il est sonore à la percussion. A mesure qu'il se développe ses caractères se modilient pour se rapprocher de ceux des tumeurs du rein; il refoule les anses intestinales en dedans et se place derrière le côlon; comme son volume est déjà assez considérable, il entre en contact avec la paroi abdominale en dedans et en dehors du côlon et présente, par conséquent, une large zone de matité traversée par une bande sonore. Enfin, plus tard encore, la tumeur refoule d'ordinaire l'anse du gros intestin comme elle l'avait fait pour l'intestin grêle : elle devient entièrement mate et se trouve alors ressembler beaucoup à une tumeur de l'appareil génital féminin, surtout de l'ovaire. Si l'on rapproche ce fait de la fréquence beaucoup plus grande des tumeurs pararénales chez la femme que chez l'homme, on comprend que la majeure partie des erreurs cliniques, et elles sont fréquentes, se traduise par le diagnostic de tumeur de l'ovaire.

Quelques mots maintenant sur les adhérences possibles de ces tumeurs avec les organes voisins, sauf le rein ; on peut dire qu'elles sont rares; les tumeurs pararénales, en effet, ont peu de tendance à envahir, elles se bornent généralement à refouler. Cependant, nous ferons remarquer que, parmi nos observations, il en est une dans laquelle on mentionne pendant l'opération une rupture intestinale et dans une autre une rupture de la rate; dans le cas de Thiersch, l'opérateur dut s'en tenir à une simple laparotomie exploratrice en raison des adhérences étendues que présentait la tumeur : dans d'autres faits, le chirurgien a dû se borner à une extirpation incomplète. Gliavannaz ne put extirper que d'une façon incomplète un lipome qui pénétrait dans la cavité tlioracique par un prolongement du volume du poing. D'autres fois les opérateurs ont été obligés de pratiquer des résections intestinales plus ou moins étendues.

B. — Étude microscopique. — Classification.

Il est assez difficile d'établir une bonne classification des diverses variétés ; dans la plupart des observations on trouve des combinaisons de tissus différents. Nous ])ensons cependant que l'on peut distinguer quatre variétés principales de

586 TUMEURS FARANÉPIIRÉTIQUES.

tumeurs solides : les trois premières dérivées du tissu conjonctif, la quatrième se rapprochant du groupe de tumeurs que nous avons déjà décrites dans le rein sous le nom de tumeurs mixtes; enfin, il faudrait faire une place aux kystes dont nous avons relevé quelques observations. Nous sommes donc conduits à admettre cinq espèces de tumeurs parancphrétiques.

1" type : lii)ome et ses dérivés : myxolipome, etc. ty[)e : fibrome et ses dérivés : fibromyxome, etc.

5'' type : sarcome et ses dérivés : librosarcomes, etc.

4" type : tumeurs mixtes : fibromyoostéosarcomes, etc.

5" type : kystes paranéphrétiques.

Nous ferons remarquer, du reste, qu'ici, comme pour toutes les tumeurs du même genre, la combinaison des tissus fibreux, graisseux et sarcomateux n'est pas rare'.

1' Lipomes ou fibrolipomes. — Le type pui- du lipome ou librolipome est assez l'réquent puisque nous en relevons 12 cas dans notre statistique : c'est donc la variété de tumeur la plus fréquente : si on tient compte des tumeurs dérivées il faut ajouter alors 6 lipomyxomes, 5 libromyxolipomes, 1 myxome, au total 22 tumeurs appartenant à cette catégorie, soit près de la moitié du chiffre total des tumeurs solides. Les tumeurs de ce type sont assurément bénignes. Cependant l'existence du tissu myxomateux dans certaines d'entre elles doit rendre le pronostic éloigné quelque peu réservé. Et, de fait, l'un des rares cas de tumeurs paranéphrétiques dans lesquels est notée la récidive, est précisément un fibromyxolipome qui avait laissé le rein intact; c'est une observation de Tillmann relative à une femme de 2(S ans qui récidiva un an après l'opération bien que l'on eût fait la néphrectomie en même temps que l'extirpation de la tumeur.

Il est curieux de voir que ces tumeurs bénignes sont précisément celles qui peuvent acquérir le développement le plus considérable, ce qui tient assurément à ce que, pendant de lon-

I. 11 est superllu de faire remarquer que celte classification se base sur les indications données par les auteurs. Mais, ainsi que nous l'avons fait remarquer pour les tumeurs de Tenfant, il est probable que nombre de ces indications sont erronées ; nous sommes convaincu en particulier, que des examens histologiques attentifs démontreront une fréquence beaucoup plus grande des tumeurs mixtes.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. '

o-Lies années, elles n'altèrent guère 1 état général,: la tumeur de ilomans (57 livres) était un myxolipofibrome et celle de Billrotli (20 kgs) un myxolipome. Enlin, rappelons que le seul cas de tumeur bilatérale était un lipome double observé par Spencer Wells.

La prépondérance du sexe féminin se retrouve ici comme dans la statistique générale : il y a 15 lemmes contre G bommes. En ce qui concerne l'âge nous n'avons rien trouvé qui mérite d'être signalé. Rappelons que le tissu myxomateux peut être tellement ramolli que la tumeur présente quelquefois tout à fait l'aspect d'un kyste.

'1" Fibromes ou fibromyomes. — Ils sont plus rares. Nous en avons trouvé seulement 9 cas, tous cbcz des femmes. Ils prennent probablement leur origine dans la capsule libreusedu rein qui renferme normalement des fibres musculaires lisses. Ils comptent aussi au nombre des tumeurs très volumineuses puisque le fibrome enlevé par Reverdin pesait 48 livres. Ces tumeurs se développent oxcentriquement mais n'ont guère de tendance à cnvabir les organes voisins; elles ont l'aspect, la consistance, la coupe des fibromyomes de l'utérus dont elles peuvent présenter les cavités kystiques. Elles sont, en général, faciles à énucléer cliirurgicalement, et si elles obligent à la néphrectomie c'est moins par leurs adbérences avec le rein que par l'enveloppement complet de Forgane qu'il est alors impossible de ménager.

')" Sarcomes. — Ils présentent aussi beaucoup de dérivés et nous décrirons avec eux les angiosarcomes, les fibrocystosarcomes, les librosarcomes, les lipomyxosarcomes. Nous avons relevé 12 cas qualifiés sarcomes, 1 fibrosarcome, 1 angiosarcome, 1 fibrocystosarcome, 2 lipomyxosarcomes, au total 17 cas.

Ces tumeurs naissent de la capsule fibreuse, le plus souvent; mais il est probable que, ici comme ailleurs, elles peuvent prendre leur origine dans le tissu conjonctif environnant, dans les ganglions lympbatiques, etc; leur volume paraît en général un peu inférieur à celui des tumeurs de la classe précédente : cependant, la plus grosse tumeur que nous ayons relevée, celle de Waldeyer, était un myxoliposarcome, du poids de livres.

TUMEURS PARANÉPHRÉTIQUES.

Au point de vue du sexe, la prédominance du sexe féminin esl encore très marquée puisque nous trouvons IJ femmes contre 4 iiommes. Enlin, nous trouvons dans cette variété les observations de 5 enfants atteints de tumeurs paranéplu'é tiques.

Ces tumeurs sont beaucoup plus susceptibles que les précédentes de contracter des adhérences avec les organes voisins et surtout avec le rein; c'est dire que, dans presque tous les cas, il sera nécessaire de pratiquer la néphroctomie et que, ciiez d'autres malades, on uc pourra arriver à faire l'extirpation complète. Tliiersch dut se contenter, chez son malade, de faire une simple laparotomie explorati-ice ; le malade de Huoter mourut d'hémorragie au cours de l'opération; chez le malade d Elliot, la tumeur avait produit une érosion des vertèbres.

4" Tumeurs mixtes. — Leur nombre est encore très restreint. Et! dehors, en etfet, du cas de Wollstein que nous n'avons pu retrouver, nous ne pouvons faire entrer dans cette catégorie que l'observation de Ilildebrandt (iibromyoostéosarcome), celle de Doderlein et Birch-Hirschfeld (adénomyxosarcome), celles de Brock et de Busse (rhabdomyome), celle de Hartmann et Le Cène, celle de Helbing (adénocarcinome papillaire kysti(|ue). Assurément ce nombre est encore insuffisant pour se faire une bonne idée de ce genre de tumeurs. Elle sont évidemment à rapprocher des tumeurs mixtes du rein; et cependant, il est à remarquer que, contrairement à ces dernières, elles se rencontrent en général chez des adultes; les seuls cas que nous ayons trouvé chez l'enfant sont celui de Brock (5 ans et demi) et celui de Doderlein et Birch-Hirschfeld (7 ans). La plus intéressante de ces observations est celle qui a été rapportée par Hartmann et Le Cène; on y trouva au microscope des iuhes épithéliaux analogues à ceux du corps de Wolff.

En somme, on peut rencontrer dans ces néoplasmes tous les tissus que l'on trouve dans les tumeurs mixtes du rein : sarcomateux, musculaire, osseux et surtout éléments épithéliaux qui les rapprochent des adénosarcomes sur lesquels nous avons longuement insisté plus haut'.

1. Nous noierons ici l observalion unique de Lotheissen qui serait une strume.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. -

5" Kystes. — Les observations de kystes paranéphrétiqiies que nous avons pu trouver appartiennent à Pawlick, Przewoski, Obalinski, Baldwin, Lockwood, Morris, llawkins, Adlcr, Newmann, Périer : au total, 17 observations; nous laissons de côté celle de Routier qui se rapporte à un kyste de la capsule surrénale.

Nous sommes encore moins fixés sur ce genre de néoplasmes que sur les tumeurs mixtes. Ils sont évidemment à rapprocher, ainsi que le fait remarquer Pawlick de ce que Kœberlé a décrit, en 1875, à la Société de médecine de Strasbourg, sous le nom de kystes séreux rétropéritonéaux. Ce sont des kystes quelquefois très volumineux, uniloculaires ; ils sont situés soit en avant, soit en arrière du rein; le contenu est très liquide, souvent incolore, quelquefois jaunâtre. Le poids de la Uimeur atteignait 4400 grammes dans le cas de Pawlick, 8750 dans celui de Przewoski. La tumeur ne contracte aucune espèce d'adhérences et on peut extirper la poche en totalité. Le liquide renferme de l'albumine et, dans le cas de Pawlick, on y trouva de l'urée et de l'acide urique. On ne saurait songer à un kyste hydatique, ni à une hydronéphrose, puisqu'on retrouve le rein en bon état; il faut remarquer cependant que dans le cas d'Obalinski il ne fut possible de voir ni le rein, ni les vaisseaux rénaux, ni l'uretère. Enfin, l'examen histologique de ces kystes est peu intéressant et ne saurait fournir d'indications sur leur nature : il s'agit d'une paroi conjonctive revêtue d'un épithélium bas, aune seule couche ordinairement.

Faut-il voir, dans ces curieuses tumeurs, comme le veut Przewoski, une évolution spéciale des restes du corps de Wolff, c'est possible, mais il s'agit là d'une simple hypothèse.

Mentionnons, pour terminer, l'existence des kystes hydaliques paranéphrétiques. Des observations en ont été rapportées par Gardner, Witcombe, Albarran, etc.