CHAPITRE VIII

TRAITEMENT

Le traitement des tumeurs paranéphrétiques ne se comprend que par leur extirpation, sauf, toutefois, en ce qui concerne les kystes. D'après ce que nous avons dit, au cours de cette étude, on peut juger que l'opération présentera plusieurs espèces de difficultés. D'abord le volume même delà tumeur, souvent considérable, constitue un premier obstacle: le champ opératoire est encombré par une énorme masse, et l'on se reconnaît parfois difficilement. La situation profonde de la tumeur au-dessous du feuillet péritonéal postérieur est encore une autre source de difficultés. Par contre, l'absence habituelle d'adhérences permet de comprendre que l'on a pu extirper avec succès des tumeurs très développées.

Quelle voie opératoire choisir? On voit, par la lecture des observations, que c'est presque toujours la voie abdominale transpéritonéale qui a été suivie. Nous ne verrions cependant pas d'inconvénient à intervenir par la voie lombaire contre une tumeur peu développée. Mais, dès que le néoplasme dépasse le volume du poing, il nous paraît plus sage de s'adresser immédiatement à la laparotomie. S'il reste, en effet, quelques chances de ménager les organes du hile rénal, et, par conséquent, de laisser le rein en place, ces chances seront bien mieux sauvegardées par l'ouverture large de l'abdomen. A plus forte

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raison, lorsque la tumeur est très grosse, n'aura-t-on aucune tendance à agir par la voie sous-péritonéale ou même parapéritonéale. Ajoutons que, par la laparotomie, il est possible de se rendre compte, dans une certaine mesure, de l'état de l'autre rein; cette considération a bien son importance, puisque l'on sait que les tumeurs pararénales peuvent être bilatérales.

Ce que nous venons de dire s'applique aux tumeurs solides. Pour les kystes, notre avis est qu'il est préférable de les attaquer par la région où ils pointent davantage. En cas d'bésitation, il faudra aussi choisir la voie abdominale; cette dernière est sans doute moins commode pour le drainage, mais il faut se rappeler que ces kystes sont ordinairement dépourvus d'adhérences et peuvent être extirpés en totalité.

L'abdomen ouvert, il faut rechercher le gros intestin; nous avons dit que, lorsque la tumeur est grosse, il est ordinairement repoussé en dedans; pas de difficulté dans ce cas; mais, même lorsque l'intestin se trouve accolé à la face antérieure de la tumeur, il faut le réduire en dedans et inciser le péritoine postérieur à son côté externe. En effet, ainsi que nous l'avons fait remarquer, si l'on sectionnait en dedans, on s'exposerait à couper les vaisseaux coliques et à provoquer, au bout de quelques jours, une perforation du gros intestin par sphacèle. Le péritoine postérieur incisé, on le décolle sur la tumeur de façon à libérer celle-ci. Cette besogne est ordinairement facile : nous savons, en effet, que théoriquement, il n'y a pas de pédicule à proprement parler; il suffit donc de sectionner et lier les tractus fibreux et les vaisseaux à mesure qu'ils se présentent (nous envisagerons tout à l'heure la conduite à tenir lorsqu'on arrive sur le rein). Le décollement s'opère donc sur toute la périphérie de la tumeur, et l'on peut, de la sorte, l'extirper complètement en un seul bloc. Lorsqu'elle est trop grosse et difficile à manœuvrer, il peut être préférable de procéder par morcellement progressif du centre à la périphérie.

Les choses ne se passent pas toujours aussi simplement, et les adhérences viennent compliquer parfois la besogne du chirurgien; elles se font avec les vaisseaux mésentériques qu'il faut lier en ayant soin de ménager les anastomoses nécessaires à la vitalité des parois intestinales, avec la paroi abdominale

TUMEUKS PARANKPIlRÉTlnUES.

antérieure, avec l'intestin que l'on se voit obligé de réséquer, avec les organes du petit bassin, et surtout les annexes et la vessie.

Au cours de toutes ces manœuvres, la perle de sang peut être considérable : chez le malade de Ilueler, il se fit une déchirure vasculaire imporlanio, peut-être une lésion de la veine cave inférieure; le malade, en peu d'instants, perdit une quantité de sang si considérable que, bien que l'on pùt parvenir à arrêter l'hémorragie, il ne tarda pas à succomber sur la table d'opération. Les malades de I^osmanit et de Billrolh ne succombèrent pas au cours de l'opération; mais ils moururent peu de temps après, et l'hémorragie opératoire fut considérée comme une des causes de la mort. La perte do sang constitue donc, dans ces interventions, un incontestable facteur de gravité; il faut ajouter, en elTel, à l'hémorragie propement dite, la spoliation sanguine qui résulLc de l'ablation d'une tumeur souvent énorme. Aussi, Reverdin eut-il recours à une sorte d'auto-lransfusion en faisant faire un pansement comprcssif sur les jambes œdématiées de sa malade.

Chez l'opéré de Brunczel, il se produisit une fistule intestinale qui fut du reste de courte durée, mais qui montra que l'intestin avait été atteint dans sa vitalité ou dans sa résistance. Dans le cas de Kilmmel, il se produisit au cours de ro[)ération une rupture de la rate, et le malade succomba probablement à cette lésion.

Enfin, quel([uefois, le chirurgien a pu être assez heureux pour éviter des lésions viscérales, mais il a dù alors se contenter d'une extirpation incomplète, comme dans les cas de Spencer Wells, de Kundrat, de Hosmanit, d'Alsberg, de Ghavannaz, etc.

Ouelle conduite doit-on tenir vis-ù-vis du rein? Le mieux est assurément de le conserver, ne serait-ce qu'au cas d'une altération plus ou moins profonde du rein opposé. Cependant, bien souvent, on est amené à le sacritier : tantôt la tumeur est maligne et présente des rapports trop intimes avec le i-ein ])our qu'il soit prudent de laisser ce dernier en place; tantôt, bien qu'il s'agisse d'une tumeur bénigne, les adhérences obligent à sculpter le rein dans la tumeur et par conséquent presque toujoui-s à le déchirer; dans ce cas, il est vrai, on pourra se con-

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tenter dîme néplircctomie partielle ou bien de suturer la déchirure faite à l'organe. D'autres fois, la tumeur est si largement développée que le chirurgien ne s'aperçoit qu il vient de faire une néphrectomie que lorsque l'extirpation est complète.

Eniin, a est des cas dans lesquels les organes du hilc sont dissociés par la tumeur; le bistouri ne peut faire autrement que de les sectionner. En somme, conserver le plus possible de rein : telle doit être la règle opératoire, la néphrectomie aggravant notablement l'opération, et le rein enlevé étant toujours sain.

Les statistiques comparées de mortalité ne donnent guère de renseignements, car ce n'est pas toujours dans les cas les plus compliqués que l'on a dû faire la néphrectomie. Bork, sur 15 extirpations accompagnées de néphrectomie, trouve 5 morts; Hartmann et Le Gène comptent, sur 17 extirpations, 10 néphrectomies totales et 1 néphrectomie partielle; mais ils ajoutent que, dans 0 observations, 5 fois l'extirpation avait été incomplète. Notre statistique personnelle nous donne les résultats suivants : 45 opérations. '11 guérisons, 1*2 morts, 5 résultats inconnus, non compris les kystes.

De toutes les interventions, les extirpations incomplètes paraissent comme toujours être les plus meurtrières : 2 opérés avec néphrectomie, 2 morts; sur 4 extirpations incomplètes sans néphrectomie, ô morts. Pour les extirpations complètes, les résultats sont ])ien meilleurs : sur 1) malades opérés sans néphrectomie, (S guérisons et 1 mort; sur 50 o[)érés avec néphrectomie, 20 guérisons, 6 morts et 4 résultats inconnus; dans 1 cas d'extii-pation partielle, le malade guérit. 11 résulte donc de ces chilTres que la néphrectomie apporte un réel élément de gravité. Il nous paraît donc bien préférable de laisser le rein en place, lorsque c'est possible; mais il faudra surtout se garder des extirpations incomplètes et savoir délibérément sacrifier le i-eiii au besoin.

Les résultats immédiats sont, on le voit, assez satisfaisants. Bork donne 75 pour 100 de guérisons et 21 pour 100 de morts. Si nous réunissons tous nos cas, y compris ceux dans lesquels la voie opératoire n'est pas mentionnée, nous arrivons aux résultats suivanls :

TUMEURS PARANKPJIRÉTIOUES.

Liponios 17 oxlirpalions avec !) guérisons et 8 morls. ;

ribronies •) — s — i

Sarcomes ....<) 7

Tumeurs iiii\l(>s. i -, j" ~

'•'"litl. . . . 7)9 — — ?r — —

Soit 50 i)our JOO de iiiorLalilc environ.

Mais les résultais sont bien dilïerents si on les envisao-e avant et après 1<S()(). ^

Lipomes avant iNiMl : pi ,,,tiip, irn.'Hs., 7 morls. Mortalité : 70 p 100

— après ISiio : 7 — c, 1 ,/ .-w,' Fibromes avant lSi>0 4 — .1 | / loo'

- après 1800: -:>„ 'o p." lOo! barcomes avant 1800 5 — r, — 9 4,, '

après 1800 : A i 0 - - 0 p.' lOo!

Le pronostic opératoire s'est donc très fortement amélioré.

On remarquera la proportion très forte des décès, un quart, dans la première catégorie; mais, si l'on analyse les causes de mort on constate qu'elles sont généralement en rapport avec le volume de la tumeur, ses adhérences, et, par suite, son extirpation incomplète : dans 4 cas mortels, la tumeur pesait respectivement r)t> livres, 55 livres, 57 livres, 5(S livres. Il est donc bien certain que l'extirpation de ces tumeurs demeure pleine de dangers, malgré les progrès de la technique moderne.

Il est encore difficile, à l'heure actuelle, d'apprécier les résultats définitifs. Pour les lipomes, nous avons trouvé un malade encore guéri au bout de I an 1/2 et un autre en récidive I an après ro])ération. Pour les sarcomes, nous trouvons des malades encore guéris i mois, (i mois, plusieurs mois, I an ij^ après l'opération; d'autres qui sont morts 5 mois, quelques mois après; celui de Lotheissen (strunie) était encore guéri 2 ans 1/2 après l'opération. Parmi les tumeurs mixtes nous trouvons le cas de Birch-IIirschfeld, encore guéri 5 ans après lopération. Ces chiffres montrent bien que les tumeurs paranépliréti(|ues peuvent parfaitement récidiver, même lorsqu'elles appartiennent h la catégorie des tumeurs dites bénignes.

Enfin, en ce qui concerne les kystes, nous avons relevé 2 incisions suivies de drainage avec 2 guérisons et 4 extirpations avec 4 guérisons. Les interventions paraissent donc beaucoup moins dangereuses en ce cas.