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quence de zones hémorragiques au sein du tissu tumoral.
Troisièmement, il y a à noter la grande fréquence de petites cellulaires thymiques rondes, ou thymocytes, disséminés ou disposés en foyers dans la capsule thymique.
Enfin, un fait d'observation, dont la signification est très discutée, a été l’objet de nombreuses descriptions détaillées. C’est la présence d'espaces ou lacunes, centrés par un vaisseau sanguin qui ne remplit pas tout l’espace, et bordés par une couche de cellules cylindriques ou cubiques courtes, disposées en palissade perpendiculairement à la lacune. Rapportée pour la première fois par Mandlebaum et Celler, qui ont interprété ces lacunes comme des espaces lymphauques, cette disposition a été retrouvée par Jones et Bell, par Mott et Barrada, Gold, Wu, et autres, mais leur première interprétation a été contestée. Bell, suivant ces cavités par des sections en série, les a vu dériver des gros septa interlobulaires ; elles ne seraient, donc, pas de vaisseaux lymphatiques.
Nous ferons l’étude d'ensemble de l’histologie des néoplasies associées à la myasthénie en considérant d’abord les divers éléments constitutifs du thymus dans ces tumeurs thymocytes, réticulum, cellules épithélioïdes et cellules lymphoïdes, corpuscules de Hassal, capsule et septa, vaisseaux, enfin cellules géantes et formations spéciales ; ensuite, nous étudierons les aspects microscopiques généraux dle ces tumeurs thymiques.
a) Thymocytes - Nous avons déjà remarqué leur situation fréquente autour des vaisseaux sanguins, surtout autour des capillaires. Parfois très abondants, constituant la majeure partie cellulaire de la néoplasie, les thymocytes sont d’autres fois assez rares, mais ne manquent jamais dans les tumeurs thymiques. Parfois disséminés de façon diffuse, ils se trouvent ailleurs groupés en petits foyers. Leurs noyaux présentent souvent des altérations ou des fragmentations.
b) Réticulum. - Normalement délicat, riche en fibrilles, le réticulum syncytial arrive parfois à constituer l'élément cellulaire prédominant de la néoplasie thymique. Le plus souvent disposées en rubans ou en cordons désordonnés à
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limites cellulaires incistinctes, Îles celiuies réticulaires se rouvent pariois etroitement tassees les unes contre ies autres, en rorme de nappe.
c) Celtutes Macrophagiques et Cellules Lymphoides. - Les cellules macrophagiques, décrites partois sous le nom de celluies épithélioides, et les éléments thymocytaires voiumineux, ou cellules iymphoides, ne présenrent généralement rien de particulier dans les tumeurs thymiques.
d) Corpuscutes de Hassal. - Nous avons déjà remarqué l'avsence tréquente des corpuscuies de Hassal dans les tumeurs sans lobulation avec prédominance nettement thymocytaire. Loin d'etre un argument contre la nature thymique d'une tumeur médiastinaie, l’absence de corpuscules de Hassal constatée sur une coupe de néoplasie médiastinale montrant des éléments cellulaires, tels que ceux qui se trouvent dans Île ‘thymus, pourrait être un argument en faveur &@e cette origine. Dans la majorité des tumeurs thymiques, cependant, où l’aspect est proche de celui du thymus adulte, on rencontre des corpuscules. Ceux-ci présentent une diversité de formes et de dimensions, correspondant à tous les stades de développement de ces éléments. Les uns sont petits, concentriques, ressemblant typiquement à un bulbe d’oignon ; d’autres sont assez gros, vacuolaires. Quelques corpuscules montrent une dégénérescence calcaire ou hyaline ; d’autres sont kystiques et donnent l'impression de former par leur confluence les gros kystes souvent rencontrés dans le thymus pathologique.
e) Capsule et Cloisons Conjonctives. - La capsule thymique se montre le plus souvent formée d’un tissu fibreux dense et épais, parfois mêlé de fibres élastiques ; quelquefois, elle présente un aspect hyalin. Dans le stroma de fibres collagènes, l'examen permet parfois de distinguer deux zones : une zone périphérique, formée de fibres épaisses, riches en vaisseaux à paroi musculeuse ; et une zone centrale, à fibres grêles, espacées, contenant surtout des capillaires ; de cette zone partent les septa conjonctifs qui cloisonnent la glande. Nous avons déjà noté la présence d’infiltrations thymocytaires dans la capsule ; ces infiltrations auxquelles s'ajoutent parfois des globules rouges, se trouvent en
petits amas dans la zone interne, groupés autour des capillaires. Les cloisons conjonctives, épaisses et fibreuses, souvent irrégulières, riches en vaisseaux, montrent parfois des zones de nécrose, et des amas de thymocytes et de pigment sanguin.
f) Vaisseaux. — L'examen montre, généralement, une prolifération marquée des néo-capillaires, distendus par des globules rouges ; les autres vaisseaux, à parois minces, montrent une prolifération moins intense. Par endroits, on peut remarquer, dans certaines tumeurs, un espace périvasculaire séparant en quelque sorte le vaisseau du tissu tumoral environnant. Les cellules tumorales au contact immédiat de cet espace montrent, alors, une disposition particulière ; elles se trouvent rangées en palissade, perpendiculaires à cet espace. La signification de cette disposition particulière, qui s observe aussi au niveau des septa, reste encore à déterminer. La paroi vasculaire présente parfois un dédoublement, d’où résulte un ‘espace intra-pariétal. Ces espaces, aussi bien intra- que extra-pariétaux, sont souvent le siège d’une infiltration de petites cellules thymiques rondes.
g) Cellules Géantes. — Leur présence est très inconstante. Ces cellules se rencontrent normalement dans la substance médullaïire. On a décrit ceux variétés principales : des cellules réticulaires, peu colorables, à limites peu distinctes, distendues par des vacuoles et par des débris de globules rouges ; et des cellules à cytoplasme acidophile avec plusieurs noyaux vésiculaires. Ces cellules géantes sont plus volumineuses que oel*es rencontrées dans la maladie de Hodgkin (Ewing).
h) Mitoses. — C’est un fait curieux que des mitoses n’ont été qu’assez rarement constatés dans les néoplasies du thymus.
i) Formations Spéciales. — Enfin, on a décrit des formations rares: des cellules en aiguillon (<«prickle-cells ») (Wu). Des cellules éosinophikes n’ont été que rarement observées dans les néoplasies thymiques.
Aspects Histologiques Généraux des Tumeurs Thymiques dans la Myasthénie
Ce qui frappe au premier abord, à l'examen à un faible
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grossissement, c’est la division ou non de l'organe en lobules par des cloisons de tissu conjonctif, et la différenciation ou non du parenchyme en zones distinctes, corticale et mérullaire. Ces deux phénomènes de lobulation et de différenciation sont tout à fait distincts, et dans leur üisparition, il semble bien, si l’on peut en juger par les cas où la lobulation persiste bien qu’il n'existe pas de différenciation en deux zones distinctes, que c’est la perce ce la différenciation qui précède la perte de la iobulation. En effet, tandis que des tumeurs thymiques sans lobulation se rencontrent assez souvent dans la myasthénie, il est tout à fait exceptionnel de retrouver ja ditrérenciation ordonnée äu thymus normal.
Cette ordonnation de la glande normale peut être troublée ae 3 façons dittérentes : 1) par une prohférat.on marquée des petits éléments ronds du thymus ou thymocytes, aonnant à l'organe un aspect uniforme dans les divers lobules et champs microscopiques ; en comparaison, les éléments du réiculum paraissent, alors, insignifiants ; 2) par une prolifération des éléments réticulares, donnant, également, une image uniforme ; entre les mailles du réseau, on rencontre seulement quelques thymocytes ici ou là ; enfin, 3) par un entremêlement des 2 éléments cellulaires principaux, thymocytes et cellules réticulaires ; l’aspect est, alors, essentiellement variable suivant les champs et les lobules. Dans les endroits où les petites cellules rondes prédominent, on a l'impression d’un tissu cortical, tandis que dans les régions où les cellules
sont moins densement tassées, l’aspect rappelle celui de la substance médullaire.
On peut, donc, au point de vue histologique, distinguer deux aspects principaux des néoplasies thymiques associées à la myasthénie : des néoplusies lobulées, et des néoplasies sans lobulation, à prédominance tantôt thymocytaire, tantôt épithéliale, tantôt mixte. Il y a lieu de remarquer, cependant, que la lobulation diffère notablement de celle de la glande normale : c’est une lobulation souvent très irrégulière, formée par de larges septa bizarrement disposés. Ces septa se ramifient, parfois, «'un trone principal, comme les branches d’un arbre ; ailleurs ils s’écartent pour entourer des îlots de tissu adipeux ; ils subissent souvent une transformation
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hyaline ; enfin, on y rencontre assez communément des zones de nécrose, d’hémorragie, de calcification, et des amas disséminés de petites cellules rondes.
Le tissu tumoral des néoplasies lobulées se présente sous forme d’îlots ou de cordons irréguliers entourés ou parsemés de nombreuses fissures ou lacunes contenant, parfois, des masses de sang libre. L'examen à un faible grossissement, permet déjà de reconnaître diverses espèces cellulaires. diont les plus importantes sont les thymocytes et le réseau syncytial de cellules réticulaires. Suivant ou non la prédominance d’une de ces espèces, on distingue : (des néoplasies à prédominance thymocytaire, à prédominance épithéliale, ou à prédominance mixte. On remarque, le plus souvent, des corpuscules de Hassal. Enfin, on observe assez souvent des espaces périvasculaires, limités par une couche palissadique de cellules cubiques ou cylindriques courtes, disposées perpendiculairement à l’espace ; la signification die ces espaces, souvent infiltrés de thymocytes, reste obscure. Parfois, on note des espaces semblables dans la paroi même des vaisseaux.
Les néoplasies thymiques non lobulées se distinguent, également, en 3 groupes, suivant la rrédominance ou non des éléments thymocytaires ou réticulaires : tumeurs à thymocytes, tumeurs d’aspect épithélial, et tumeurs mixtes. Fait remarquable, les tumeurs sans lobulation ne montrent pas, le plus souvent. des corpuscules de Hussal. L'aspect de ces tumeurs sans différenciation en zones corticale et médullaire. sans lobulation, et sans corpuscules de Hassal, a été rapproché par Bell et par Norris de celui du thymus embrvonnaire. Nous devons remarquer. cependant, au’entre toutes les tumeurs thymiques que nous venons de décrire il existe des formes de transition.
B. HYPERPLASIES THYMIQUES. — Les aspects histologiques des hyperplasies thvmiaues ne diffèrent aue peu de ceux du thymus normal. La lobultion normale de la elande n’est pour ainsi dire jamais modifiée : de même, la différenciation en zones corticale et médullaire de la glande normale reste sénéralement reconnaissable. Ce qui paraît caractériser l’hyperplasie thymique, c’est la vascula-
risation assez intense du tissu glandulaire. Suivant la prédominance relative de la substance corticale ou de la médullaire, on distingue des hyperplasies corticales ou médullaires. Chez l'adulte, l’hyperplasie paraît prédominer au niveau de la zone médullaire, la corticale étant réduite à une couche mince. Cette dernière zone présente une augmentation du nombre et du volume des follicules corticaux, que limitent les cloisons incomplètes intralobulaires.
C. « PERSISTANCES » THYMIQUES. — Ce groupe hétérogène doit être démembré en ses constituants : néoplasies, hyperplasies, inflammations thymiques, ou enfin, thymus normalement involués. Il est à remarquer que l’involution normale de la glande thymique s'accompagne d’une augmentation du nombre des corpuscules de Hassal. Par conséquent, leur absence est indicratice d’un processus pathologique. Enfin, la vascularisation est beaucoup moins marquée que dans les hyperplasies.
CLASSIFICATION DES TUMEURS THYMIQUES ASSOCZEES A LA MYASTHENIE
Les tumeurs thymiques rencontrées dans la myasthénie ont été désignées par une terminologie des plus variées : lymphosarcome, angio-endothéliome périlymphatique, épithelioma typique, thymome bénin, lympho-épithéliome, thymocytome, adénome. Leur classification rationnelle est rendue ardue par les deux écueils sur lesquels nous avons déjà insisté : d’une part, le désaccord sur la signification des divers éléments cellulaires du thymus : d'autre part, la difficulté 4e déterminer où se termine l’hyrerplasie et où commence Ja néoplasie de la glande. Nous allons suivre assez succinctement les étapes dans l’histoire de la classification des tumeurs thymiques en général; puis, nous examinerons les bases d'une classification rationnelle des néoplasies thymiques associées à la myasthénie ; enfin, nous essayerons de tirer des déductions pratiques de cette étude.
Les anciens auteurs ne décrivaient que deux formes principales de tumeurs thymiques : des sareomes, d’origine conjonctive, et des épithéliomes ou carcinomes épithéliaux.
