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Paviot et Gerest (1896) subdiv:sent les tumeurs d’origine épithéliale, et proposent une classification des tumeurs thymiques en : 1) tumeurs sarcomateuses ; 2) tumeurs à cellules de type malpighien avec globes cornés ; et 3) tumeurs à corps concentriques.

Oppenheim (1899), rapportant le premier cas de tumeur thymique associée à la myasthénie, fait le diagnostic de lymphosarcome thymique.

L'année suivante, Grandhomme (1900) propose le terme «thymome » pour idésigner toutes les tumeurs malignes du thymus, terme adopté par Simmonds (1906) qui le réserve, cependant, pour les tumeurs d'aspect lymphosarcomateux nées aux dépens des petites cellules de la substance corticale. Simmonds classait les tumeurs thymiques en : 1) sarcomes, nés aux dépens de la trame conjonctive interlobulaire ; 2) thymomes ; 3) carcinomes, nés aux dépens de la substance médullaire.

Thiroloix et Debré (1907) donnent une nouvelle signification au terme «thymome», l’adoptant pour signifier des tumeurs spécifiques du thymus, consistant en une prolifération mixte de tous les éléments cellulaires de l’organe, y compris les corpuscules de Hassal. Leur classification se résume en : 1) tumeurs mixtes. ou thymomes ; et 2) épithélioma pavimenteux typiaue, lobulé, composé de cellules épithélioïdes de la couche de Malpighi.

Deux contributions importantes, à l'étude des tumeurs épithéliales associées à la myasthénie sont rapportées par Mandlebaum et Celler (1908) et par Claude, Géry et Porak (1914). Les premiers de ces auteurs, décrivant une tumeur semblant issue d’une couche palissadique de cellules entourant des espaces lymphatiaues, la désignent comme un angioendothéliome périlymphatiqaue. Claude, Géry et Porak décrivent un épithélioma primitif typique du thymus, né de Ja trame épithéliale : ils le différencient des épithéliomas atypiques jusqu'alors décrits : épithélioma pavimenteux ou épithélioma à lobule inversé, consistant en cellules de type malpighien et en un grand nombre de globes épidermiques.

Hart (1915), rapportant un cas de tumeur thymique, associée à la myasthénie, considère les tumeurs thymiques, de la myasthénie comme des hyperplasies plutôt que comme des néoplasies véritables.

Ewing (1916) insiste sur le rôle des cellules réticulaires dans l’origine des tumeurs thymiques, et garde le terme « thymome » pour désigner les lymphosarcomes thymiques, nés du réticulum.

La même année, Jones et Bell font remarquer que toutes les tumeurs thymiques jusqu'alors rapportées dans la myasthénie sauf une (Meggendorfer), sont des tumeurs anatomiquement bénignes ; ces tumeurs, auxquelles ces auteurs réservent le nom de « thymomes bénins », forment un groupe distinct et doivent être considérées comme des formes spéciales d’hyperplasie ou comme des adénomes plutôt que comme des néoplasies vraies.

Bell (1917), se basant sur son étude antérieure du développement du thymus (1906), insiste sur les ressemblances histologiques frappantes entre le tissu tumoral du cas de Jones et Bell, et le tissu thymique fœtal avant la formation des corouscules de Hassal. Cette tumeur sans lobulation, sans différenciation en zones corticale et médullaire, et sans corruscules de Hassal, serait, donc, composée de tissu thymique de type fœtal.

La classification de Kayser (1927) n’est qu’une modification de celle, classique, de Simmonds.

Matres et Priesel (1928), adontant le terme lympha-énithélial, proposé par Regaud (1921) et Schmincke (1921). divisent les néoplasies thymiques en : 1) tumeurs lympho-épithéliales, composées d’un tissu épithélial compact et de quelaues cellules lymphocytaires disséminées. Babes préfère le terme « lymphoïdo-épithélial » ; 2) tumeurs lymphoréticnrlares, mixtes également, avec une prédominance des cellules lymphoïdes ; et 3) tumeurs épithéliales pures. Nyka divise ces dernières en : a) formes massives : b) formes réticulaires ; et c) formes microkystiques.

Symmers (1932) revient à la classification de Simmonds. Il rejette le terme « thymome », qui n’évoque aueune image

Percy

morphologique bien définie.

Worms et Klotz, dans leur excellente monographie (1936), critiquent ces diverses classifications qui « reposent toutes sur une hypothèse, concernant la nature exacte du thymocyte ». Ils établissent une classification plus morphologique en : tumeurs typiques du thymus, caractérisées par une prolifération à peu près égale des cellules épithélialss et des thymocytes auxquelles ils réservent le terme « thymome » : et tumeurs typiques, dans lesquelles l’un de ces deux types cellulaires prédomine nettement sur l’autre. Chacune de ces variétés se divise en tumeur bénigne let tumeur maligne, selon la présence ou non de métastases, de monstruosités nucléaires, et d’altération de l’état général, ce qui donne 1) thymomes, bénins et malins ; 2) thymocytomes, avec prédominance des petites cellules rondes et foncées ; 3) et épithéliomes, avec prédominance des cellules volumineuses et claires. À ces variétés, on peut ajouter des tumeurs plus rares, nées aux dépens de la capsule (sarcomes), aux dépens des cloisons interlobulaires (fibromes), ou des gaines périvasculaires (périthéliomes).

Wu (1935), critiquant le terme « thymome » comme étant trop imprécis et impropre, classe la plupart des tumeurs thymiques associées à la myasthénie, y compris les « thymomes bénins » de Bell, dans la catégorie ides lympho-épithéliomes, dont il précise les caractères.

Enfin, Brem et Wechsler (1934), et Norris (1936) insistent sur la difficulté de distinguer l’hyperplasie thymique du thymome bénin. Norris, considérant le thymome bénin de la myasthénie comme une hypernlasie très marquée. trace les stades de transition entre hyperplasie simple et tumeur bénisgne. Il v aurait d’abord. en cas d'hyperplasie modérée. une perte de la différenciation en zones corticale et médullaire, avec diminution I{u nombre des corpuscules de Hassal : ensuite, une disparition de la lobulation et une absence des corpuscules. Donc, le thymome bénin de la myasthénie grave devrait plutôt être considéré comme un adénome du thymus.

La fréauence des diverses variétés de tumeurs thymiques est difficile à établir avec précision à cause de la termino-

logie extrêmement variée et parfois confuse des divers auteurs. L'étude des diverses statistiques montre, cependant, que la plupart des auteurs sont d’accord pour reconnaître la prédominance des tumeurs avec prolifération des thymocytes sur les néoplasies dérivant des autres éléments cellulaires du thymus. Rubaschow (1911), relevant 69 cas de tumeurs thymiques dans la littérature, et rapportant un cas personnel de carcinome, trouve :

lymphosarcome - 23 cas ; lymphome - 3 cas ; sarcome - 9 cas ; sarcome hémorragique globocellulaire - 1 ; fibro-sarcome - 2 cas ; Sarcomes sarcome caverneux - 1 cas ; (52) sarcome globocellulaire - 3 cas ; sarcome fusocellulaire - 1 cas ; sarcome globo- et fusocellulaire - 1 cas ; sarcome macrocellulaire - 1 cas ; lymphadénome - 2 cas ; divers - 5 cas ;:

Carcinomes (13), dont 5 décrits comme cancers médullaires : Divers - 5 cas.

Bell (1917), étudiant 73 tumeurs non en rapport avec la myasthénie, note :

lymphosarcome - 27 cas : sarcome à cellules rondes - 3 cas :

fibro sarcome - 2 cas :

sarcomes divers - 19 cas ; carcinome - 10 cas ; thymome - 6 cas ; fibrome - 1 cas :

divers - 5 cas.

Crosby (1932) ajoute 114 cas nouveaux au tableau de Rubaschow et Wu (1925) encore 63 cas, ce qui fait un total de 247 cas. Parmi ces cas, Wu reconnaît 17 cas de lymphoépithéliome bénin et 3 cas de lympho-épithéliome malin.

Cepenidant, la prépondérance relative des tumeurs à thymocytes est mise en doute par Shuster, qui croit à la fréquence plus grande de l’épithéliome, et par Bosanquet et

Lir fi =

Lloyd (1931). Ces derniers auteurs, étudiant les tumeurs thymiques rapportées de 1919 à 1930, relèvent 43 cas ainsi divisés :

lympho-épithéliome - 12 cas :

Carcinomes (29) carcinome - 13 cas :

épithélioma - 4 cas.

Sarcomes (14), dont 10 lymphosarcomes.

Quant aux tumeurs conjonctives telles que des lipomes, ou des myxomes, etc. elles sont d’une grande rareté. Il en est de même des kystes, qui peuvent avoir diverses origines.

De tout ce qui précàde, il s'ensuit que la classification des tumeurs thymiques est une chose malaisée. Une grande confusion résulte de l'interprétation arbitraire des petites cellules thymiques comme étant des lymphocytes, ce qui, dans l’état actuel de nos connaissances, est encore très discutable. Par conséquent, nous croyons qu’il y a tout avantage a substituer chaque fois le terme « thymo » au terme « Ilympho ». Pourtant, le terme « thymome » qui, comme le remarquent Symmers, et Wu, n’a plus aucune signification précise, ayant été employé pour désigner successivement : toutes les tumeurs malignes du thymus (Grandhomme) ; tumeurs d'aspect lymphosarcomateux (Simmonds, Ewing) tumeurs mixtes du thymus (Thiroloix et Debré, Worms et Klotz) : tumeurs dérivées de l’épithélium thymique (BelD ; carcinome primitif (Brown) ; néoplasies et D bernlaie d’origine thymique (Margolis) ; lympho-épithéliome (Bosanouet et Lloyd), devrait être abandonné.

En ce qui concerne la classification des tumeurs thymiques dans Ja myasthénie, nous voyons qu’un certain nombre d'auteurs (Hart, Brem et Wechsler, Norris) doutent de leur nature véritablement néoplasiaue, et les considèrent plutôt comme des formes extrêmes d’hyperplasie. Bell. b'en qu’il admette les réserves de Hart, ne trouve pas d’objection à classer ces tumeurs encapsulées et bien limitées comme de vraies néoplasies. Ces tumeurs bénignes, dérivées de l’épithélium thymique, pourraient, pour lui. être mieux désignées comme des thymomes, terme déjà employé par de nombreux

auteurs. Wu, rejetant le terme thymome comme étant trop imprécis, considère les thymomes de Bell comme des lympho-épithéliomes. Nous avons déjà fait la critique du terme « lympho » en ce qui concerne les tumeurs du thymus. En somme, la nature véritablement néoplasique d’un certain nombre de tumeurs thymiques rapportées dans la myasthénie reste encore actuellement à préciser. Nous croyons, cependant, qu'il serait difficile d’adm:ettre qu’une hyperplasie simple, ou même en partie dégénérative, pourrait aboutir à une perte quasi-totale de la lobulation normale du thymus. Enfin, en ce qui concerne le terme lymphosarcome employé par les premiers observateurs (Oppenheim, Weigert, Goldflam, Hun), la grande majorité des auteurs modernes est d'avis qu’il doit être rejeté de la nosologie.

Une classification rationnelle des néoplasies thymiques rencontrées dans la myasthénie doit actuellement être basée, à notre avis, sur leur mode d'évolution et sur leurs aspects histologiques. Au point de vue évolutif, les tumeurs thymiques primitives se divisent en deux groupes : tumeurs bénignes, et tumeurs malignes, suivant leurs tendances envahissantes ou non, la présence ou non de métastases, les signes de compression, l’altération de l’état général. Au point de vue histologique, nous avons vu que les tumeurs associées à la myasthénie se caractérisent, d’une part, par la prédominance plus ou moins marquée d’une lignée cellulaire sur l’autre, ou, au contraire, par l’entremêlement des deux éléments cellulaires principaux avec prédominance variable suivant les champs et les lobules ; et, d'autre part, par la conservation ou non de l'aspect lobulé primitif de la glande.

Nous allons, pas conséquent, diviser les tumeurs thymiques associée à la myasthénie en trois groupes : 1) tumeurs à prédominance thymocytaire, auxquelles nous réservons le nom thymocytomes, d$jà employé par Worms et Klotz : 2) tumeurs à prédominance épithéliale. que nous désignons, d’après notre maître, le Prof. agrégé Alajouanine, par le nom thymo-épithéliomes ; et, enfin, 3) tumeurs mixtes, ou à prédominance variable suivant les régions examinées. Cette classification est, donc, identique à celle de Worms et Klotz pour les tumeurs thymiques en général, Nous subdi-

Rite

visons chacun de ces groupes se'on la présence ou non d’une lobulation nette, ce qui donne

1) thymocytome : a) lobulé ; b) non-lobulé ; 2) thymo-épithéliome : a) lobulé ; b) non-lobulé ; 3) tumeurs mixte : a) lobulée ; b) nor-lobulée.

Nous devons remarquer dans cette classification uniquement morphologique, que ces tumeurs ainsi sub-divisées paraissent former une série de transitions, dont on peut considérer les deux extrêmes comme étant le thymocytome nonlobulé et le thymo-épithéliome lobulé. Le thymocytome non lobulé est caractérisé, en général, par l’absence de corpuscules de Hassal, tandis que l’on rencontre le plus souvent ces corpuscules dans les tumsurs lobulées. Le diagnostic diftérentiel pourra se poser entre une tumeur lobulée ayant gardé une certaine différenciation en deux zones distinctes, e. g. la tumeur mixte lobulée, et une hyperplasie simple. Le diagnostic, souvent ardu, se fera par la considération de zones de nécrose et de dégénérescence, de la présence ou non de mons‘ruosités nucléaires, et de la variabilité plus ou moins grande des aspects histologiques dans divers champs microscopiques. La classification de Mott et Barrada des hyperplasies rencontrées dans la myasthénie en : 1) hyperplasies simples et 2) hyperplasies avec changements dégénératifs et prolifératifs, montre bien la difficulté parfois considérable de ce diagnostic.