B. — CAS OPÉRÉS

1. Os. de Lisman, Mittheil. aus dem Grenzgeb. der Mediz. u Chi. 4901, Bd. VIT, p. 446.— M. G.., 18 ans, Russe, ouvrier en boutons. Entre le 23 janvier 4899. Le malade n’a commencé à souffrir que la veille; il se plaint de douleurs vives dans le bas-ventre, localisées à droite, au-dessus de l'ombilic. Hier il a eu une selle ; il a depuis la nuit de la veille des vomissements Lilieux. Jamais auparavant le malade n'a souflert.

Examen. — Visage abattu ; yeux vibreux, peau sèche. Pouls rapide, petit, à peine perceptible. Respiration superficielle et fréquente. Jambes fléchies. L’abdomen est dur et tendu, partout tympanique. Par le rectum on sent une grosse masse abdominale, de consistance mollasse. T., 39°,7 ; p., 100; resp., 50.

Opération (van Arnsdale). — On fait une injection de 1 litre et demi de sérum physiologique. Incision dans la fosse iliaque droite, il s'écoule une grande quantité de liquide et des matières fécales ; on incise à gauche, et l’on fait un lavage péritonéal. L'appendice qui a été cherché est absolument normal. Le malade se cyanose et meurt très rapidement après l'opération.

Aulopsie (4h. après la mort). — Sur le jéjunum, à 2? centimètres

de l'angle duodéno-jéjunal, on trouve une perforation de T centimètres de long sur 8 centimètres de large; ses bords sont irréguliers: la perforation s’est faite au niveau d'une tumeur qui a infiltré la paroi de l'intestin très dilaté à cet endroit. L'épaisseur de la tumeur infiltrée est de ? centimètres environ ; elle est blanche à la coupe et de consistance molle. La tumeur n'entoure pas complètement l'intestin, qui est normal sur une étendue de 2 à 3 centimètres au niveau de l'insertion mésentérique.

Dans le mésentère correspondant à l'anse grèle malade, deux ganglions Iymphatiques dégénérés. Pas de métastases abdominales.

Examen hislologique. — Lympho-sarèome du jéjunum.

2.085. DE Lisman, ibid.— M. M..., hommede42ans, entréle8 janvier 1900.

Depuis quinze jours le malade se plaint de douleurs irrégulières dans le ventre. Il a depuis la même époque des envies fréquentes d'uriner avec besoin pressant (tous les quarts d'heure). Pas de sang dans l'urine; pas d'écoulement uréthral. Depuis 4 jours, les douleurs abdominales ont beaucoup augmenté d'intensité. Les douleurs, d'abord difluses, sont surtout devenues pelviennes. Ni fièvre, ni vomissements. Jusqu'à hier, constipation opiniâtre. Depuis quelques jours le malade s'est aperçu de l'existence d'une tumeur abdominale qu'il n'avait jamais remarquée et qui a grossi rapidement en devenant douloureuse.

Examen. — Malade amaigri. On trouve dans la région hypogastrique une tumeur irrégulière, qui empiète de chaque côté dans les

fosses iliaques, surtout la droite. La tumeur est douloureuse, de consistance ferme; par le toucher rectal on sent la même tumeur dure et irrégulière. Température, 382,5; l'urine contient de l'albumine, des leucocytes, des cylindres hyalins et purulents.

Opération (8 juillet 1903 par E. Brewer). — A l'ouverture de l’abdomen, on trouve une grosse tumeur d'aspect hémorragique qui siège sur l’iléon et qui adhère à la fosse iliaque, au pelvis, aux gros vaisseaux et à la vessie. Avec de très grandes difficultés on parvient à extirper la tumeur avec une longueur d'environ-10 centimètres d'intestin grêle. Entérorraphie circulaire avec le bouton de Murphy. Le malade meurt 3 jours après de péritonite.

Autopsie. — La tumeur siège sur l’iléon à environ 10 centimètres de la valvule iléo-cæcale. Au niveau de la tumeur, on voit un diverticule intestinal en voie de formation. La tumeur est très irrégulière et composée de deux masses, dont chacune ressemble assez à un rein. La largeur maxima de la tumeur est de 45 centimètres, la longueur 13 centimètres et l'épaisseur 8 centimètres. Une grande partie de la tumeur est hémorragique et kystique; on voit également plusieurs foyers de nécrose. À la coupe, on voit que la tumeur a son point de départ dans la sous-muqueuse et qu'elle a respecté la muqueuse.

A l'examen histologique, il s'agit de sarcome fuso-cellulaire.

L’autopsie a permis de révéler les particularités suivantes : la rate est atrophiée, remplie de vieux infarctus. Les reins sont atteints de néphrite chronique. Vieille endocardite mitrale avec atrophie brune du myocarde. Le foie est fortement pigmenté de jaune brun.

Pas de métastases néoplasiques.

3. OBs. De Han, Berliner klin. Wochenschrift, 1887, n0 ®, p. 446. — Homme de 19 ans; depuis quelques semaines, l'appétit est devenu mauvais ; les selles sont irrégulières et le malade s’est aperçu de l'existence d'une tumeur dans le flanc droit. La constipation est devenue permanente:

La tumeur est mobile, de surface bosselée et a la forme d'un rein de petit volume. On pense qu'il s’agit d’un rein flottant du côté droit.

Opération. — Incision sur le bord externe de la masse sacro-lombaire, commençant en haut à la 412€ côte; on sent que le rein est à sa place; on agrandit l’incision primitive vers la crête iliaque: on voit alors que la tumeur est intra-abdominale et siège sur le cæcum. On incise le péritoine, on sort le cæcum, l’appendice et l’iléon; la tumeur siège sur la fin de l’iléon et vient faire saillie à l'intérieur du cæcum, dont la paroi est souple et mobile sur la tumeur ; l’appendice est sain ; il y a plusieurs gros ganglions dans l'angle iléo-cæcal: on attire ainsi par la plaie lombaire la fin de l'iléon, le cæcum et le début du côlon ascendant; on résèque tout ce ségment iléo-cæcal après avoir placé un tube de caoutchouc sur le mésentère. On accole les deux bouts de l'intestin par quelques

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sutures; puis on le fixe én arrière et dahs la plaié lombaire en mettant un tube de caoutchouc dans le bout de l'iléon sectionné. Guérison.

Il s agissait d’un sarcome globo-veèllulaire de la fin de l'iléon.

Le malade mourut 8 ans après (communication écrite dé Hahn à Rheinwäld {/oco citato]) à là suité d'une tentative de fermeture del'anus contre nature lombaire.

,,. OBs.pe V.ZuraLski, Beitrag zur Casuistik der Dünndarmgeschwälste. Thèse de Konigsberg, 1889. — Homme de 40 ans, greffier ; il a remarqué depuis 14 mois qu'il avait dans le ventre une induration qui ne le génait pas. Il a déjà souflert de constipation, et son état général est iïauvais. En août 1888, l'induration disparut et le malade commença à souftrir. Quelques jours après le ventre se mit à enfler rapidement. Le milieu de l'abdomen est oécupé par une grosse tumeur fluctuante, à parois lisses, assez mobile. La tumeur est mate à la percussion. Par le toucher rectal, on ne sent rien d’anormal.

Laparotomie (professeur Mikuliez) (1). — On voit une tumeur kystique, qui adhère à l'intestin grêle sur une étendue de S centimètres. On réséqua la tumeut avec le segment d'intestin adhérent. Entérorraphie circulaire et fermeture de la paroi. Guérison rapide. Le malade sortit guéri au bout de 45 jours.

L'examen de la pièce montra que la tumeur adhérait au bord mésentérique de l'intestin grèle sur une étendue de 4 à 5 centimètres. Le reste de l'intestin réséqué était normal. La lumière intestinale était légèrement rétrécie au point d'implantation de la tumeur. Le reste de la tumeur était formé par un kyste de la grosseur d'une tête d'adulte, qui contenait environ ÿ litres de liquide hémorragique. La face externe était recouverte du péritoine et soulevée par plusieurs bosselures grosses comme des pois ou des noisettes. La face interne du kyste était granuleuse et par endroits recouverte de dépôts fibrincux. Au niveau de Fadhérence de lä tumeur à lintestin, la paroi du kyste s'épaississait beaucoup sur une étendue large comme la paume de la main. Le contenu du kyste était un liquide hémorragique, avec des flocons fibrineux ressemblant à ceux qui adhéraient à la paroi.

L'examen histologique montra qu'il s'agissait d'un sarcome fuso-cellulatre qui avait débuté dans la muqueuse de l'intestin gréle et de là s'était infiltré dans le mésentère.

5. O8s. pe Kox1iG, Die Operationen am Darm bei Geschwülst. Arch. f. klin. Chirurgie, 1890, Bd XL, p. 905. — Femme de 34 ans: elle a eu six enfants, le dernier il y a trois mois. Depuis cette dernière grossessé, là

(Qi) 1n BRUNS BERGMANN MikuLrez, LITE, p. 455, Mikuliez écritque son malade fut revu sans récidive pendant plusieurs années,

‘ / malade se plaint de douleurs abdominales et d’amaigrissement. Selles normales. Dans le flanc gauche, depuis l’hypochondre jusqu'à la crête iliaque, on sent une tumeur grosse comme une tête d'enfant, d'apparence fluctuante et à surface bosselée ; la tumeur s'enfonce en arrière dans la région lombaire. L'urine est claire, dépourvue d’albumine. Les poumons et le cœur sont normaux.

Opération le 23 août 1890. — Incision longitudinale étendue de la 1° côte à l'épine iliaque antéro-supérieure, passant par le point le plus Saillant de la tumeur. La tumeur adhère à la paroi abdominale, à l’épiploon, à l'intestin grêle. Après une énucléation laborieuse, on attire une anse d'intestin grêle qui est le siège de la tumeur ; celle-ci se rompt. On enlève des ganglions mésentériques gros comme un œuf de pigeon. On peut ensuite arriver à réséquer un gros paquet ganglionnaire avec 60 centimètres d'intestin grêle qui lui adhèrent. Sur ce segment d’intestin grêle on trouve un sarcome de la paroi de l'intestin, largement ulcéré.

On suture avec grand peine le segment supérieur de l'intestin (qui est la fin du duodénum) avec le ségment inférieur.

Mort de péritonite en vingt-quatre heure par insuffisance de la suture.

Examen histologique, Sarcome de l'intestin grêle.

6.-7. Ogs.pe BALTzER, Archiv f. klin. Chirurgie, Bd XIV, 1892, p. 717. — I. Garçon de 14 ans. Entre à la clinique médicale le 25 novembre. Les parents, les frères et sœurs du malade sont bien portants. Le malade a commencé à marcher tard, à la fin de la seconde année. Il n’a jamais eu de maladies d'enfance. L'enfant est malade depuis le mois de juin 1890 ; à ce moment, après avoir mangé des myrtilles dans la forêt, il se sentit malade et vomit; l'embarras gastrique dura environ une semaine. Il se rétablit à peu près dans la suite, mais il continua à ressentir de temps à autre des douleurs abdominales, surtout marquées à droite. Un mois après le début de la maladie, les parents remarquèrent une tumeur dans le ventre de l'enfant, tumeur qui n’a fait qu'augmenter depuis.

On fit le diagnostic de péritonite circonscrile. La périphérie de l’abdomen mesurait à ce moment 59 centimètres et demi à la hauteur de l’ombilic. L'enfant commençait à avoir de l’œdème des membres inférieurs lorsqu'il était resté debout.

Le 13 décembre 1890, passage à la clinique chirurgicale. Enfant assez bien constitué, mais cachectique. Musculature peu développée; amaigrissement notable. Peau très, pâle, non ictérique. OEdème léger des pieds et du serotum. Le thorax, l'abdomen et les cuisses sont recouvertes de taches lenticulaires, rouge vineux. Muqueuses pèles. Pas de ganglions. Augmente de volume. Température, 39,2. Rien d'anormal au cœur et aux poumons. L

L'abdomen est distendu ; il existe une circulation veineuse sous-cuta-

née assez développée. Le périmètre abdominal mesure 64 centimètres. On sent facilement une tumeur qui occupe le côté droit de l'abdomen,

mais dépasse l’ombilic, à gauche, sur une étendue de 1 centimètre. Cette:

tumeur est de consistance élastique ; on sent une crépitation neigeuse à sa surface. La tumeur est assez régulière et ses bords tranchants ; la percussion montre qu'elle est mate : tout autour il existe de la sonorité. Il n’y a pas la moindre sensibilité de la tumeur à la pression; il y a un peu d'ascite. La fièvre continue : 39° le matin, 40°, 39°,5 le soir.

On pensa à de la péritonite tuberculeuse ; cependant on émit aussi l'avis qu’il pourrait s'agir de néoplasme, vu la rapidité d'accroissement de la tumeur.

Le 17 décembre 1890, opération. — Choroforme, incision médiane sousombilicale. L’épiploon se présente rempli de nodules qui rappellent absolument les tubercules miliaires. On excise un de ces nodules pour l'examen histologique. Il s'écoule 20 grammes de sérosité rougeâtre ; fermeture de la paroi.

L'examen histologique du fragment excisé montre qu'il ne s'agit pas de tuberculose.

Le 23 décembre, en faisant le pansement il s'écoule des matières fécales liquides. Le jour suivant, la paroi est en grande partie ouverte et il s'écoule des matières fécales. Le 26 décembre, mort dans le collapsus.

L'’autopsie fut faite le 27 décembre (professeur Thierfelder).

À l'ouverture de l'abdomen on aperçoit une tumeur plus grosse que le poing ; on incise largement la paroi et l’on voit que tout autour de la tumeur il existe des adhérences qui l’unissent aux anses intestinales voisines, avec du pus verdàtre, des dépôts fibrineux et des matières fécales liquides, La tumeur remplit la moitié droite du ventre; elle semble englober le cæcum, l’appendice, le côlon ascendant. En dévidant l’intestin, on s'aperçoit que la tumeur commence à la fin de l'iléon et qu'elle a envahi le cæcum. Le mésentère estinfiltré jusqu'à la colonne vertébrale. La tumeur adhérente à l’épiploon se déchire au cours de l’extirpation etil s'en écoule un liquide fétide. On voit alors que l'appendice iléo-cæcal est englobé par la tumeur, mais sa lumière est perméable et sa muqueuse ne semble pas altérée.

En sectionnant l'intestin, on voit que la tumeur est formée par une paroi de à centimètres d'épaisseur environ, limitant une cavité remplie

de matières fécales liquides ; on voit que la paroi de l'intestin grèle (iléon)

se continué insensiblement avec celle de la tumeur en augmentant progressivemeut d'épaisseur.

Lerevètementséreux de la tumeur est d'apparence normale; au contraire, sa face interneest largement ulcérée, la coexistence de la tumeur est demimolle, sa couleur sur la coupe est gris rosé ; certains points sont sphacélés, de couleur verdàtre. On ne trouve pas de métastases viscérales: sauf dans la substance corticale de chaque rein.