RÉSULTAT

Mort le lendemain matin. |

Guérison, récidive 1 an.

Guérisôon. 5 mois après

sans récidive.

Guérison, revu guéri { an après.

Guérison.

Guérison.

Mort au bout de 2 jours x d'accidents pulmonaires.

Mort le 16° jour de péritonit(e.

Guérison, revue 1 après récidive.

an

Morté de péritonite,

Morte du shock.

Morte le 5° jour (anuric)

Guérison, rée idive 5 mois aprè Se

Guérisou.

Guérison. Revue 10 mois après, sans récidive.

Guüérison. Revu 8 mois après, sans récidive.

Guérison, récidive 2 mois après.

Güérison.

Guérison, Morté 4 mois | après, cachexie.

Guérison. Revu guéri

5 mois après.

Le 6 | térale. d À |

$ 3. — Observations personnelles.

Ogs. I (personnelle), Service de M. le professeur Terrier. — Eug.S..

âgée de 17 ans, éouturière, entre le 31 mai 1903 à l'hôpital de la Pitié! dans le service du pfofesseur Terrier, salle Lisfranc, lit n° 8; parce HER elle souffre du ventre depuis 4 mois et 8 jours.

. Les premières douleurs abdominales sônt survenues à l'occasion d'un ‘toucher vaginal, que lui fit son médecin le 24 avril 1903 ; elle avait à ce . moment des règles très abondantes, et c'est pour chercher la cause de ces | ménorrhagiés que lé médecin lui fit un toucher. Quelques jours après cet examen, la malade fut’ surprise de voir que brusquement son ventre augmentait beaucoup de volume ; en quelques jours, l'abdomen aurait atteint les dimensions considérables qu'il présente actuellement (1% juin 4903). Au même moment, la malade aurait eu de la fièvre et un manque absolu d'appétit. Il n'existait alors ni constipation, ni diarrhée ; les selles au nombre de deux par jour, étaient absolument normales.

Vers le milieu de mai, c'est à-dire environ 3 semaines après les premiers accidents, apparurent des vomissements bilieux, survenant brus-

à quement êt plusieurs fois par jour ; depuis lors, ces vomissements presque quotidiens ont persisté; l’état général s Les ‘sans cesse aggravé depuis le début de la maladie.

Etat actuel (4° juin 1903). — La malade est très amaigrie ; elle ne s’est pas pesée avant sa maladie, mais elle a très bien rares qu'elle avait beaucoup perdu de son poids depuis 6 semaines. Il n'y a pas de fièvre actuellement ; les vomissements ont cessé depuis 2 jours, et il semble que l'appétit revienne ün peu. Le ventre est extrêmement développé ; du pubis à la base de l’appendice xyphoïde, il mesure 40 cent; de l’ombilic à l'épine iliaque antéro-supérieure il y a 24 cent. ; la circonférence du tronc à la base du thorax est de 84 cent. La partie moyenne de l'abdomen surtout est proéminenté ; les flancs sont un peu élargis, la cicatrice ombilicale est déplisséé ; ilexisté sur la paroi abdominale, des deux côtés, une abondante circulation veincuse collatérale, qui se continue vers la région lombaire où l’on constate un peu d'œdème. Il y a aussi de l’œdème de la paroi abdominale, surtout au dessus du pubis ; il y a également de l'œdème des grandes lévrèes et des mémbres inférieurs, au pourtour des malléoles.

La palpation du ventre ne réveille aucune douleur; elle permet de

constater avec la plus grande netteté la sensation de flot. Mais, par suite de la tension extrême des parois de l'abdomen, on d'rsite pas à sentir les organés'sous-jacents.*

À la’percussion, on constate de la sonorité M RIQR Rte une région très éte ndue, compretiant la région épigastrique et les deux hypochondres ; au contraire, l'hÿpogastre ét'les flanès Sont absolument:mats. Quand-on fait coucher là maladé’sur le oùté, ‘on PAU FRRENE le AÉRREraUt simultané de‘la/matité! "271%, FL RATÉ ind acte

ue 149 —

- Le toucher vaginal permet de reconnaitre un petit col conique de nullipare, auquel le doigt imprime des mouvements: très aisément, dans tous les sens et sans réveiller de douleur. Ne

Le toucher. rectal ne montre absolument rien d’ anormal. Actuellement Ja malade va, tous les jours, deux fois à la selle, sans diarrhée et rend beaucoup de gaz. Il n'y a pas de vomissement. Pas de fièvre.

L'examen du cœur ne révèle aucune lésion, il

Les deux poumons, soigneusement auscultés et pereutés, ne révélent absolument rien d'anormal. D'ailleurs, la malade n'a jamais loussé.

La quantité des urines est de 800 grammes par jour ; elles ne contiennent ni sucre, ni albumine ; la quantité d'urée. est de 22 gr. par litre.

. Antécédents héréditaires. — Père et mère jeunes encore et très bien . portants. Deux frères bien portants.

Anlécédents personnels. — Fièvre typhoïde à 14 z ans, dont elle est parfaitement guérie. Réglée à 14 ans et demi ; règles abondantes et toujours douloureuses durant parfois 7 jours. |

En présence de cet ensemble de symptômes et de cette histoire clinique, le P' Terrier porta le diagnostic fort vraisemblable de tuberculose péritonéale à forme ascitique et à point de départ vraisemblablement 4 génital.

OPÉRATION. — Le 9 juin 1903, M. le professeur Terrier pratique, sous l’anesthésie générale par le chloroforme, une laparotomie médiane sousombilicale. Il s'écoule, une fois le périioine incisé, environ 6 litres de liquide ascitique citrin ; onvoit alors qu'à 20 centimètres environ de la terminaison de l'iléon, l'intestin grêle est le siège d’une tumeur bosselée, de couleur noirâtre, formée de deux masses principales : l'une de la grosseur d’une orange, l'autre d'une mandarine; les masses semblent développées dans la paroi intestinale, qui est dure.et cartonnée sur une certaine étendue en deçà et au delà ; dans le.mésenfère correspondant à l’anse grêle malade, on trouve une masse du volume d’une noix; à une certaine distance au-dessus de cette première tumeur intestinale, on trouve que l'intestin grêle est cartonné et légèrement hosselé, mais sans former une tumeur comparable à la première. Nulle part sur le péritoine pariétal ou viscéral, on ne trouve de tubercules miliaires.

En présencé de ces lésions, on pense à faire une.entéro-anastomose ; mais la malade ne semble pas en état de supporter une,opération un peu longue ; aussi on se contente de refermer le ventre par une suture à trois plans.

Les suites opératoires furent des plus de ne n’y eut pas trace de fièvre; les fils furent enlevés au 9° jour. Réunion per primam.

«Le liquide ne se reproduisit pas tout d’abord et la malade sembla améliorée pendant 15 jours; mais vers le 25 juin, alors que la plaie abdominale était complètement cicatrisée, le ventre recommença d'augmenter de volume: de plus, des coliques très douloureuses suryinrent à chaque instant, accompagnées d'une diarrhée persistante: L'anorexie redevint

complète; l'œdème des jambes ne fit qu'augmenter, et la malade, de jour en jour plus cachectique, torturée par des crises de coliques très douloureuses, calmées seulement par la morphine, s'éteignit le 12 juillet 1903.

Aulopsie. — À l'autopsie, le ventre est très distendu ; les anses grêles sont remplies de gaz et de matières liquides. Nulle part il n'y a de sté:nose intestinale. On enlève l'intestin grêle en masse. Le gros intestin est normal ainsi que l'estomac et le duodénum. Le foie, les reins, le cœur et les poumons ne présentent pas de lésions apparentes et en parti culier pas traces de métastases néoplasiques.

Il n'y a nulle part des glanglions hypertrophiés.

Examen de la pièce. — La pièce se compose d'une anse d’intestin grêle appartenant à la terminaison de l'iléon et du mésentère correspondant; à 20 centimètres de la valvule iléo-cæcale, on trouve une tumeur bosselée de couleur rouge-noirâtre formée de deux masses principales, l’une grosse comme une orange, l'autre comme une mandarine ; en deçà et au delà de ces tumeurs, sur une étendue de plusieurs centimètres, l'in - testin grêle est dur, épaissi, sa paroi est semi-rigide, comme cartonnée; à 20 centimètres au-dessus de la première tumeur, l'iléon est épaissi et sa paroi infiltrée sur une étendue de 5 à 6 centimètres ; mais il n'y a pas là de tumeur véritable. Dans le mésentère, en un point correspondant à la première tumeur, on trouve un noyau dur, gros comme une noix et qui semble un ganglion dégénéré. Le reste de l'intestin grêle est d'aspect normal. À la coupe on voit que les tumeurs ne rétrécissent pas l'intestin; au contraire, au niveau de la plus grosse tumeur, sa lumière est dilatée; la muqueuse est détruite à ce niveau ; le fond de l’uleération ainsi formée est recouvert d'une sanie très fétide; sur la coupe la tumeur qui infiltre toute la paroi mesure environ 2 cent. d'épaisseur ; elle est de couleur jaunâtre, parsemée de foyers de nécrose et d'hémorragies insterstitielles ; en raclant la surface de section, on obtient un suc laiteux abondant.

Examen histologique. — L'examen histologique a porté sur différents fragments pris au niveau de la tumeur principale, de la seconde tumeur et du noyau métastatique mésentérique,

Sur une coupe comprenant toute l'épaisseur de la paroi de l'intestin malade, on voit à un faible grossissement (7 fois) (tig. 4, pl. ID que la muqueuse est encore reconnaissable à ses villosités ; au-dessous d'elle la mus: cularis mucosæ est également intacte ; le néoplasme au contraire infiltre d'une façon diffuse toute l'épaisseur de la couche musculaire, dont les faisceaux sont dissociés par des trainées de cellules néoplasiques ; enfin, au niveau de la couche sous-séreuse, on trouve un nouvel épaississement très marqué formé par l'infiltration néoplasique, L'ensemble de la coupe mesure { cm. 5 : soit environ trois fois l'épaisseur de l'intestin normal.

À un plus fort grossissement (250 fois) (fig. 2, pl. IH), on voit que le néoplasme est constitué par des cellules arrondies, à noyau volumineux, à protoplasma peu abondant; ces cellules sont disséminées çà et là sans aucun